Розходження і розриви зчленування таза

Розриви являють собою рідку та тяжку патологію (у 4 %). Частіше зустрічається розходження лонного зчленування таза. Відомо, що при вагітності під впливом естрогенів, прогестерона та релаксину відбувається розтягнення, розрихлення зв'язкового апарата таза, збільшується рухливість його суглобів, що створює умови для більш легкого просунення плода по родовому каналу.

Для діагностики різних відхилень кісткового тазу під час вагітності та в післяпологовий період користуються класифікацією Л.В.Ваніної, згідно якої розрізняють:

1) розширення лонного симфіза та крижово-клубового з'єднання - фізіологічна зміна, яка протікає без жодних клінічних та рентгенологічних симптомів;

2) симфізіо- та сакроілеопатію, надмірну рухливість та розслаблення з'єднань таза. Клінічні симптоми — біль в області симфіза, крижів, ірадіююча в пахвинні ділянки та зовнішні статеві органи, утруднення при ходьбі (качина хода).Симптоми патології проявляються частіше всього в другій половині вагітності (20-30 тиж.), рідше на її початку (12 тиж.). Рентгенологічні зміни відсутні;

3) розриви з’єднань таза – порушення цілісності суглобів, яке пов'язане частіше всього з пологами;

4) сімфізео- та сакроілеїт – зміни, обумовлені запальними процесами в з'єднаннях таза. Розміри симфіза за величиною розходження лобкових кісток (понад фізіологічних 1,5 мм) поділяються на три ступеня: І ступінь – розходження дорівнює 5-9 мм, II ступінь — 10-20 мм, III ступінь — більш 20 мм. Величина розходження вимірюється на рентгенограмі (на рентгенівських знімках всі розміри збільшені на 1 см).

При травмі лобкового симфіза біль з'являється через 12-48 години після пологів при спробі змінити положення в ліжку або встати на ноги. Дуже рідко виникає різкий біль в другий період пологів або одразу ж після оперативного родорозрішення. При пальпації лонного симфіза ззовні та при піхвовому дослідженні відмічається виражена болючість та, окрім того, визначається розходження кісток. Роділля приймає вимушене положення з розвернутими стегнами та ледве зігнутими колінами (симптом М.П.Волковича).

При ушкодженні крижово-клубових з'єднань біль локалізується в поперековій ділянці, в ділянці крижів, іррадіює в нижні кінцівки, утруднене підняття ніг, заявляється качина хода. Жінка скаржиться на розлади дефекації та сечовипускання.

Симфізіо- та сакроілеїти виникають частіше на 3-5-15 добу після пологів, а іноді й пізніше. Роділля скаржиться на біль в ділянці лонного симфізу, порушується хода. При обстеженні відмічається набряк тканин в ділянці лобка, пальпація безболісна. При піднятті однієї або обох ніг в положенні на спині з'являється поширений біль в попереку, стегнах (симптом Гурвича). Часто піднімається температура тіла, з'являється лейкоцитоз, збільшується ШОЕ.

При симфізіо- та сакроілеопатіях рентгенологічно визначається остеопороз лонних кісток, розмитість кісткових країв, деструкція в кістках.

Сечостатеві та ректо-піхвові нориці

Акушерська травма нерідко приводить до пошкодження сечових шляхів; залежно від того, де саме знаходилась і як довго голівка плода, розрізняють або міхурово-цервікальні нориці (відсутність рубців в піхвової стінці) або міхурово-піхвові нориці (наявність рубцевих змін стінки). Як наслідок неправильно наданої акушерської допомоги може виникнути така важка патологія сечових шляхів, як аннулярний некроз уретри (necrosis annularis urethral).

В більшості випадків сечостатеві нориці виникають у жінок внаслідок патологічних пологів, значно рідше (не більше 5%) після оперативних втручань.

Свідоцтва про лікування хворих з сечостатевими норицями почали з'являтися лише з середини XVIII століття, до того можливість їх лікування викликала у лікарів дуже великі сумніви.

Вперше оперативне лікування було застосовано в 50 роках XIX століття професорами Полем та Паженкопфом. Проф. Н.М.Волкович запропонував метод закриття великих дефектів у стінці сечового міхура за допомогою матки.

Проф. Д.О.Отт використовував вагінальний метод з підковоподібним розрізом при наявності нориць та деструкції уретри.

Д.Н.Атабеков (1952) використовував якірний розріз при локалізації дефекту або нориці, коли задній край пошкодження знаходився поблизу переднього склепіння. Автор відмічав, що коли дефект знаходиться далеко від переднього склепіння, то можливо використовувати хрестоподібний розріз, незважаючи на те, що в основному цю форму застосовують при пошкодженнях в межах сфінктера.

Значна травма міхурово-піхвової перетинки (septum vesico­vaginal) є найбільш важким пошкодженням. В цих випадках пошкоджена ділянка міхура відповідає нижньому відділу трикутника, тобто ділянці, від якої залежить функція сечового міхура. Слід враховувати, що заднє півкільце сфінктера є гладким м'язом (m. urethrotrygonalis), який виходить з трикутника сечового міхура.

В практичній діяльності використовують для відновлення функції сечового міхура (при пошкодженні стінки сфінктера) операцію Д.Н.Атабекова (1927) — транспозицію дна сечового міхура (transpositio fundi resical urinariae). Суть її – переміщення дна сечового міхура на ділянку сфінктера, для посилення, за допомогою його м'язів, дії сфінктеру.

Пошкодження сечоводів також може виникнути під час патологічних пологів, оперативних втручань; вони, як правило, виникають одразу після операції, або на II або III тижні.

Метод лікування – операція уретеродистонеостомія.

Піхвовий метод оперативного втручання при сечоводо-піхвових норицях використовували С.П.Федоров, Н.Н.Феноменов, А.Є.Мандельштам.

Родова травма в окремих випадках може призвести до порушення стінки прямої кішки (з порушенням сфінктеру прямої кішки або самої кишкової трубки). Відомо, що травми сечових органів досить часто поєднуються з травмою прямої кішки, при цьому утворюється як би загальна клоака, розділена невеликим містком.

Деякі автори при локалізації ректальних нориць в ділянках верхнього відділу піхви, біля склепіння, рекомендують використовувати Т-подібний розріз, направлений доверху, а коли у нижньому відділку піхви, то Т-подібний розріз вже буде направлений донизу. Причинами можуть бути патологічні пологи, оперативні втручання. Тому слід, крім закриття дефекту кишечнику, відновити і функцію прямої кишки. Для цього існують багато способів з використанням розрізів, а саме:

а) розріз з дугоподібною випуклістю зовні;

б) розріз прямий, який йде по центру в поперековому напрямку;

в) розріз під кутом, верхівкою до піхви;

г) розріз у дугоподібною випуклістю досередини.

Ці розрізи при пошкодженні ректо-піхвової перетинки дають можливість відновити сфінктер прямої кішки. При розриві III б ступеню спочатку відновлюють кишечник, а потім сфінктер, тобто відновлюється функція, а подальша фаза операції нагадує кольпоперинеопластику.

Профілактика післяпологових фістул зводиться до правильного ведення пологів.

У жінок, які раніше перенесли пластичну операцію після сечостатевих фістул, вагітність може розвиватися нормально, можливе навіть розродження природним шляхом, але, враховуючи рубцеві зміни м'яких пологових шляхів та небезпеку рецидиву фістули, показане розродження за допомогою кесарева розтину.