- •Цель занятия:
- •Методика проведения занятия
- •Клиническая значимость изучаемой темы.
- •Содержание занятия
- •I. Организация лечебно-диагностической помощи на этапе приемного отделения
- •II. Диагностика в хирургическом стационаре
- •III Предоперационная подготовка
- •IV Анестезиологического обеспечения операции
- •V. Особенности хирургической тактики
- •VI. Протоколы антибактериальной терапии
- •VII. Послеоперационное ведение больных при неосложненном течении
- •Цель действия – установление диагноза острый аппендицит.
- •Наркоз, как метод анестезии при аппендэктомии, показан всем, кроме
- •Выберите симптомы, типичные для начала острого аппендицита
- •Тема№2: Острый аппендицит. Лечение осложнений.
- •Цель занятия:
- •3.1 Методика проведения занятия
- •Итоговый контроль проводится с помощью тестов разного уровня усвоения, ситуационных задач. Коррекция результатов усвоения в виде разбора ошибок. Преподаватель отвечает на вопросы студентов.
- •Заключительное слово преподавателя, подведение итогов занятия, задание на следующее занятие. Клиническая значимость изучаемой темы.
- •Содержание занятия
- •Литература:
- •Основная:
- •Дополнительная:
- •Материалы для работы на занятии:
- •I. Организация лечебно-диагностической помощи на этапе приемного отделения
- •II. Диагностика в хирургическом стационаре
- •III Предоперационная подготовка
- •IV Анестезиологического обеспечения операции
- •V. Особенности хирургической тактики
- •VI. Протоколы антибактериальной терапии
- •VII. Послеоперационное ведение больных при неосложненном течении
- •Цель действия – установление диагноза острый аппендицит.
- •Вопросы и тесты для определения итогового уровня знаний.
- •Назовите ранние признаки поддиафрагмального абсцесса
- •Какая форма хронического аппендицита возникает у больного после рассасывания
- •Ответы на тестовые задания:
- •Ситуационные задачи по теме занятия.
V. Особенности хирургической тактики
При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота, или без такового, выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.
Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.
Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z-образным швами.
При простом (катаральном) аппендиците показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки - (до 80 - 100 см) на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.
При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.
При флегмонозном аппендиците с выпотом операция заканчивается установкой микроирригатора через контапертуру для введения антибиотиков.
При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняемся аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.
Обнаружение плотного воспалительного аппендикулярного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка.
Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота.
Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению. Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли.
Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается.
Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат:
неуверенность в полном удалении отростка;
неуверенность в гемостазе после удаления отростка;
периаппендикулярный абсцесс и флегмона купола слепой кишки.
При риске развития несостоятельности швов, возможно выполнение экстраперитонезации купола слепой кищки.
После аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита с наличием выпота с неприятным запахом, правая подвздошная ямка дренируется, дренаж выводится через рану. Рана брюшной стенки зашивается только до дренажа. Швы на подкожную клетчатку и кожу не накладываются. Подкожная клетчатка рыхло тампонируется.
Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
VI. Протоколы антибактериальной терапии
При простом (катаральном) аппендиците профилактическое и лечебное введение антибиотиков не применяется.
При флегмонозно измененном отростке антибактериальная терапия назначается при наличии факторов риска развития нагноения раны (толщина подкожной клетчатки свыше 5 см, возраст больно(й)го свыше 50 лет, продолжительность операции более 1 часа).
При наличии воспалительного (без запаха) выпота в правой подвздошной ямке или в малом тазу, при флегмонозном аппендиците введение антибиотиков в физиологическом растворе продолжается в послеоперационном периоде через микроирригатор.
При гангренозном аппендиците и после вскрытия аппендикулярного абсцесса парентеральная антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде. Наиболее целесообразно использование схемы: цефалоспорины I-II + аминогликозиды III + метронидазол.
При разлитом перитоните аппендикулярного происхождения антибиотикотерапия начинается в процессе предоперационной подготовки (как правило, цефалоспорины I-III), продолжается на операции, если от момента первого введения проходит более 3-х часов, и в послеоперационном периоде.