Клиническая значимость изучаемой темы.

В неотложной брюшной хирургии аппендицит — наиболее частое заболевание. Большое число вариантов клинического течения, тяжесть могущих развиться как до, так и после операции осложнений остающиеся высокими цифры абсолютной летальности, все это обусловливает актуальность проблемы.

2. Содержание занятия

Совместный клинический разбор пациентов.

Куратор докладывает историю заболевания, данные физикальных методов исследования. При этом фиксируем внимание на сроках заболевания, патогномоничных и отвлекающих симптомах. Делается акцент на диагностическую ценность симптома Кохера—Волковича, анамнестические признаки и жалобы, возможные при аппендиците с атипичным расположением отростка (дизурические расстройства, тенезмы, иррадиация болей, их локализация). Подробно анализируются признаки интоксикации: повышение темперы, тахикардия, симптомы Щеткина—Блюмберга, Ровзинга, Ситковского и др. Подчеркивается, что при этом заболевании описано более 500 симптомов, и лишь некоторые из них можно считать диагностическими. Особое внимание преподаватель обращает на дифференциальный диагноз между заболеваниями мочеполовой системы, желчевыводящих путей, желудка и 12-перстной кишки, легких и сердца (абдоминальный синдром). Подчеркивается синдром «токсических ножниц», анализируя клинические и лабораторные данные, который характерен для деструктивных форм заболевания. Один из студентов формулирует диагноз с учетом полученных сведений и лабораторных данных. В неясных случаях разбирается высокая диагностическая ценность дополнительных методов исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, экскреторная урография, лапароскопия. Отдельно обсуждаются трудности диагностики острого аппендицита у больных пожилого и старческого возраста; в этих случаях при сомнительном диагнозе следует чаще прибегать к дополнительным методам исследования (лапароскопия и т. д.). В заключение один из студентов обосновывает показания к операции, выбор метода обезболивания, предоперационную и преднаркозную подготовку (зондирование желудка, опорожнение мочевого пузыря, инфузионная терапия и т. п.), доступ и объем вмешательства в зависимости от клинической картины, показания к дренированию брюшной полости. Преподаватель обращает внимание студентов на необходимость ревизии органов брюшной полости при малоизмененном отростке (меккелев дивертикул, патология придатков матки, холецистит, прободная язва и т. д.).

По окончании разбора преподаватель делает короткое резюме, отмечая наиболее важные моменты изучаемой патологии.

4. Оснащение занятия:

• рентгенограммы, таблицы

• набор хирургических инструментов.

• Наглядные пособия: таблицы с клинической классификацией острого аппендицита, варианты расположения червеобразного отростка, техника аппендэктомии, дренирования брюшной полости, макропрепараты.

5. Перечень практических навыков

1. Ассистировать на типовых операциях вторым ассистентом.

2. Оказывать первую помощь и знать принципы тактики на Выполнять подкожные и внутримышечные инъекции;

3. Выполнять внутривенное переливание кровезаменителей и инфузионных сред;

4. Выполнять определение группы крови и резус-фактора экспресс-методом;

5. Выполнять остановку кровотечения в ране;

6. Выполнять катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером;

7. Выполнять введение зонда в желудок;

8. Оказать экстренную помощь больному на догоспитальном этапе при остром животе.

6. Литература:

   1. Основная

• Гостищев В.К. Общая хирургия. Учебник. – М., 2001 стр.

• Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд. второе. – М., 1985

• Литтман Н.И. Оперативная хирургия. – М., 1986.

• Хирургические болезни. Учебник / Под ред. М.И. Кузина. – Изд. 2-е. – М., 2000.стр.

2. Дополнительная

Вопросы деонтологии

1. Петровский Б.В. Деонтология в медицине в 2 томах. – М., 1988.

Методика исследования хирургических больных

2. Лопухин И.С., Савельев В.С. Хирургия. Руководство для врачей и студентов. – М., 1997.

1. Линденбаум И.С. Методика исследования хирургического больного. – М., 1957.

Заболевания органов пищеварения

2. . Нейрогуморальная регуляция пищеварения / Под ред. В.Х. Василенко, Е.Н. Кочиной. – М., 1973.

3. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. – Л., 1972.

4. Ротков И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. – М., 1980.

5. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельвева. 2-е. изд. – М., 1986.

6. Дробни. Хирургия кишечника. – Будапешт, 1983.

Заболевания брюшной стенки

7. Руководство по хирургии. Т.VII. – М., 1960.

Перитонит

8. Гостищев В.К., Сажин В.П. Перитонит. – М., 1992.

9. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит. – М., 1979.

10. Шалимов А.А. и др. Острый перитонит. – Киев, 1981.

11. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельвева. 2-е изд. – М., 1986.

Эндоскопия

12. Панцирев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. – М., 1984.

13. Эдоскопическая хирургия / Под ред. В.С. Савельева. – М., 1998.

Пред- и послеоперационный периоды

14. Аничкин В.В. и др. Послеоперационный период. Учебное пособие. – Минск, 1987.

15. Макаренко Т.П., Харимонов Л.Г., Богданов А.В. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде. – М., 1989.

16. Михельсон В.А., Маневич А. Основы реаниматологии и анестезиологии. – М., 1992.

17. Хартиг В. Современная инфузионная терапия и парентеральное питание. – М., 1982.

18. Невашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. – М., 1982.

19. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. – М., 1974.

20. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельвева. 2-е изд. – М., 1986.

21. Раны и раневая инфекция / Под ред. М.И. Кузина. – М., 1990.

22. Шанин Ю.Г., Волков Ю.Н. и др. Послеоперационная интенсивная терапия. – Л., 1978.

23. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. – Л., 1956.

1. Материалы для работы на занятии:

2. Информационный материал

Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Чаще болеют люди в возрасте от 20 до40 лет, с одинаковой частотой мужчины и женщины.

Классификация

Острый катаральный (простой, поверхностный) аппендицит

Острый флегмонозный аппендицит (эмпиема червеобразного отростка)

Острый гангренозный аппендицит

Острый перфоративный аппендицит

Осложнения острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный абсцесс

Местный неотграниченный/отграниченный перитонит

Распространенный перитонит

Пилефлебит

Забрюшинная флегмона

Острый аппендицит – одно из распространенных экстренных заболеваний органов брюшной полости. Исход острого аппендицита при прогрессирующем развитии воспалительно-деструктивного процесса имеет прямую зависимость от сроков оперативного вмешательства.

В диагностике острого аппендицита главную трудность представляют атипичные клинические формы, требующие целенаправленной и быстрой дифференциальной диагностики (аппендицит с симптомами почечной колики и с дизурическими расстройствами, аппендицит с симптомами острых заболеваний желчевыводящих путей, аппендицит с диареей или другими признаками острых желудочно-кишечных инфекций, аппендицит с симптомами гинекологических заболеваний, аппендицит с признаками тяжелой гнойной интоксикации).

В лечебной тактике особого подхода требуют осложненные формы острого аппендицита: аппендикулярные инфильтраты, аппендикулярные или межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, местный или разлитой перитонит.