Патогенез основных нарушений при гипертиреозе

Уменьшение запасов жира: усиление мобилизации жира из депо и его окисления в печени, торможение перехода углеводов в жир.

Усиление углеводного обмена: активация фосфорилазы и гексокиназы печени, усиление пентозного пути обмена углеводов, активация инсулиназы печени.

Механизмы развития гипергликемии при гипертиреозе:

• избыток тироксина → увеличение гликогенолиза → гипергликемия;

• избыток тироксина → повышение активности гексокиназы → усиление всасывания глюкозы в кишечнике гипергликемия;

• избыток тироксина → увеличение активности инсулиназы в печени → разрушение инсулина → гипергликемия;

• избыток тироксина → усиления пентозного пути → повышенное образование НАДФ-Н2 в тканях → увеличенное образование кортикостероидов → гипергликемия.

Нарушения энергетического обмена:

• тиреотоксикоз → разобщение окисления и фосфорилирования митохондриях клеток → энергия окисления НАД-Н2 и НАДФ-Н2 не аккумулируется в АТФ → увеличение концентрации АДФ и неорганического фосфата → усиление окислительных процессов;

• разобщение окисления и фосфорилирования → уменьшение концентрации АДФ и неорганического фосфата → усиление окислительных процессов.

Развитие висцеропатической стадии тиреотоксикоза

Увеличение концентрации тироксина → усиление энергетического обмена → повышение возбудимости нервной системы → развитие стресс-синдрома → стадия истощения → висцеропатическая стадия развития тиреотоксикоза.

Объем плазмы, скорость фильтрации воды в капиллярах и потоотделение увеличены.

При тиреотоксикозе введение малых доз йода способствует переключению синтеза с трийодтиронина на тироксин, что приводит к снижению тиреоидной активности.

Клинические проявления гипертиреоидизма (тиреотоксикоза) и механизмы их развития

При тиреотоксикозе нарушаются все виды обменных процессов и страдает большинство жизненно важных систем организма.

Больные тиреотоксикозом жалуются на раздражительность, мышечную слабость, быструю утомляемость, беспричинное беспокойство, рассеянность, плаксивость, повышенную потливость, плохую переносимость тепла, дрожание конечностей, а иногда и всего тела, сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке и при волнении, нарушение сна с обилием сновидений, субфебрильную температуру, значительное похудание, снижение трудоспособности, неустойчивый стул с наклонностью к поносам, у женщин – нарушение менструального цикла.

Объективно при тиреотоксикозе выделяют несколько групп симптомов.

1. Глазные симптомы наблюдаются у 80% больных. Они выражаются в пучеглазии (экзофтальм), расширении глазной щели, редком и неполном мигании. Механизмами развития экзофтальма являются повышение тонуса мышц, поднимающих веко (вследствие усиления симпатических влияний), и разрастание ретробульбарной клетчатки под влиянием длительно действующего стимулятора щитовидной железы и экзофтальмического фактора, образующегося предположительно в гипофизе.

2. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы объединяют в общий термин "тиреотоксическое сердце". Наиболее частым симптомом является тахикардия, которая сохраняется в покое и во время сна, но увеличивается при волнении и физической нагрузке. Встречаются также синусовая аритмия, редко – экстрасистолия. При тяжелой форме тиреотоксикоза часто возникает мерцательная аритмия. Без предшествующих изменений в сердечной мышце она отмечается у 90% больных, а у больных тиреотоксикозом пожилого возраста на фоне атеросклероза наблюдается у 60%. Стойкость и выраженность мерцательной аритмии зависит от характера и глубины поражения предсердий. При преобладании функциональных нарушений мерцательная аритмия бывает обратимой. Однако, она всегда является грозным сигналом, указывающим на необходимость срочных радикальных мероприятий. Изменения сердечной деятельности связывают с повышенной возбудимостью мышцы предсердий в результате усиления адренергических влияний и неблагоприятным воздействием тиреоидных гормонов на обменные процессы в миокарде.

Достаточно часто при тиреотоксикозе возникают приступы стенокардии напряжения и покоя вследствие того, что сердце неадекватно реагирует на адренергические и холинергические воздействия. Однако инфаркт миокарда бывает редко.

3. Изменения в желудочно-кишечном тракте наблюдаются у 30-60% больных. Аппетит при легких и средних формах повышен, а при тяжелых – снижен. Это связывают с усилением и ослаблением секреции желудочного сока. Во всех случаях наблюдается частый (2-3 раза в день) стул. В легких случаях заболевания он бывает оформленным, затем становится неоформленным, обильным, переходящим в понос, который связывают с ахилией, снижением секреции поджелудочного сока и с усилением перистальтики вследствие нарушения переваривания и усвоения пищи.

4. Печень поражается при тиреотоксикозе очень часто. Избыточная инактивация в печени тиреоидных гормонов приводит к истощению гепатоцитов. Интоксикация тиреоидными гормонами нарушает проницаемость капилляров, вследствие чего возникает серозный гепатит, переходящий в паренхиматозный и заканчивающийся циррозом.

5. Расстройства в нервно-мышечной системе занимают одно из первых мест в проявлениях тиреотоксикоза. Изменения в нервной системе проявляются моторной возбудимостью (торопливостью), частой сменой настроения, бессонницей, постоянном или периодическом ощущении жара, головной болью, ослаблением памяти. В редких случаях бывают тиреотоксические психозы. Это связано с возбуждающим действием аммиака, общим повышением энергетического обмена и нарушением обмена непосредственно в нервных элементах.

Расстройства в нервной системе проявляются в изменении функций сердца, сосудов, желудочно-кишечного тракта и особенно скелетных мышц. Наблюдается мышечная слабость, дрожание, быстрая утомляемость, а позже и атрофия мышц, особенно выраженная в области плечевого пояса. Мышечную слабость и атрофию связывают с поражением двигательных клеток передних рогов спинного мозга и с обеднением мышц креатинином и фосфором. Результатом являются нарушения энергетического обмена, поскольку снижается синтез АТФ и нарушается доставка энергии в миофибриллы.

6. Среди эндокринных нарушений наиболее выражены изменения со стороны половой системы. У женщин нарушается менструальный цикл, снижается либидо. При длительном течении и тяжелых формах заболевания могут возникать дегенеративные и атрофические изменения в яичниках, атрофия матки и молочных желез, выпадение волос на лобке и под мышками. У девочек отмечается задержка менструации и появления вторичных половых признаков. У мужчин при тяжелых формах заболевания снижается либидо и потенция.

Изменения функции коры надпочечников сводятся к некоторому ее усилению при легких формах заболевания и постепенному снижению вплоть до истощения при тяжелых. Эти изменения связывают с ускорением метаболизма кортизола под влиянием тиреоидных гормонов и вследствие этого усилением продукции АКТГ. Усилению секреции АКТГ способствуют повышенная возбудимость нервной системы и развитие длительного стойкого напряжения (эндогенного стресса).

Усиленная продукция АКТГ вначале приводит к стимуляции функции коры надпочечников, а в последующем – к постепенному истощению. Клинически недостаточность функции коры надпочечников проявляется адинамией, меланодермией, снижением артериального давления, лимфоцитозом, эозинофилией, уменьшением выделения с мочой метаболитов андрогенов и глюкокортикоидов (17-ОКС). Отмечается гиперплазия вилочковой железы и всей лимфатической системы (селезенка, лимфатические узлы, сосочки корня языка и др.). У больных также возникает неспособность развивать адаптационные реакции в ответ на напряжение. Иногда может наступить внезапная смерть при операции и при введении наркотиков (пантопон, морфин, промедол).