Патология щитовидной железы

Особенностью проявлений патологии щитовидной железы является определяемое визуально увеличение ее размеров с нарушением или без нарушения функции, так называемый "зоб". Зоб – диффузное или фокусное (местное) увеличение железы. В зависимости от причин и механизмов развития различают несколько видов зобов.

1. Физиологический зоб. Это – умеренное диффузное увеличение железы, вызванное ростом потребности в ее гормонах. Такое состояние возникает при беременности, лактации, в период полового созревания, а также при продолжительном действии холода при пребывании в условиях низких температур.

Функциональная лабильность щитовидной железы отражается в транзиторной гиперплазии эпителия. Когда стресс заканчивается, наступает инволюция. Недостаток нормального баланса между гиперплазией и инволюцией может продуцировать большие или меньшие отклонения от обычного гистологического паттерна.

2. Эндемический (простой) зоб. Возникает при дефиците йода в пище в течение длительного времени. Обычно встречается у людей, живущих в горах далеко от моря, когда дождевые осадки вымывают йод из почвы. Вода, а также овощи, выросшие в этой области, будут характеризоваться дефицитом йода. Ситуация является эндемической, поэтому зоб тоже называется эндемическим. Размер может быть очень большим, но без нарушения функции.

Это – проблема общественного здоровья, которая может быть решена путем йодирования столовой соли, растительного масла и др.

3. Наследственный дефект любого из ферментов, связанного с синтезом тиреоидных гормонов. Недостаточность этих ферментов может вести к нарушениям поглощения йода железой, его органификации, соединения тирозина с йодом и дейодирования. В результате сниженное содержание тиреоидных гормонов ведет к повышенной продукции ТТГ, который вызывает гипертрофию и гиперплазию железы. Развивается кретинизм. Патогенез развития зоба при кретинизме представлен на рис. 14.

4. Экзофтальмический зоб (болезнь Грейвса), при которой гипертиреоидизм ассоциируется с диффузным увеличением щитовидной железы и экзофтальмом. Поэтому широко принятое название этого заболевания – диффузный тиреотоксический зоб (ДТЗ).

Типы нарушения функций щитовидной железы

Патология щитовидной железы может проявляться в виде гипертиреоза, гипотиреоза и дистиреоза. Резко выраженная гиперфункция щитовидной железы носит название тиреотоксикоза. Разновидности гипотиреоза: кретинизм, микседема, эндемический зоб.

Гиперфункция щитовидной железы (гипертиреоидизм) как проявление избыточного влияния тиреоидных гормонов может быть железистого и внежелезистого происхождения.

Причины железистых форм гипертиреоза (в том числе вызванных нарушением регуляции).

1. Психическая травма и длительное психическое напряжение может вызвать формирование повышенной активности гипоталамических центров и через них – стойкое повышение функции железы. Предрасполагающими факторами являются повышенная возбудимость гипоталамических структур, в частности, симпатического отдела вегетативной нервной системы, и усиление физиологической активности щитовидной железы (например, в предменструальном и менструальном периоде у женщин). Эти факторы определяют частое возникновение гипертиреоза у женщин. Повышенная возбудимость гипоталамических центров может наблюдаться после черепно-мозговой травмы, при энцефалитах.

ЦНС

соматостатин

ТРГ ↑

аденогипофиз

гипоталамус

дефект

синтеза

гормонов

Т₄, Т₃ ↓

ТТГ ↑

Рис. 14. Схема патогенеза развития зоба при кретинизме.

Толстые линии – усиление секреции и влияний; пунктирные – ослабление секреции и влияний. Остальные обозначения как на рис. 5, 6.

Реализация усиленных гипоталамических влияний на ткань железы осуществляется трансгипофизарно (через увеличение продукции тиреотропин-рилизинг гормона и ТТГ) и парагипофизарно (через симпатическую иннервацию железы и выброс катехоламинов из мозгового слоя надпочечников).

2. Хронические и острые инфекции: туберкулез, хронический тонзиллит, грипп, ангины. Могут оказывать прямое повреждающее действие на железу, вызывая иммунные сдвиги, нарушение депонирования тиреоглобулина, ускорение поступления гормонов в кровь и усиление их функций даже при нормальном синтезе. Кроме того, могут присоединяться нарушения на уровне гипоталамуса, в частности, снижение чувствительности соответствующих клеток к действию тиреоидных гормонов и растормаживание обратной связи.

3. Воспалительные процессы в ткани железы, ускоряющие обмен йода и тиреоидных гормонов.

4. Опухоли железы.

5. Увеличение содержания йода в продуктах питания после его длительного дефицита в пище и воде.

6. Наследственная предрасположенность, связанная с рецессивным наследованием особого гена. Предрасполагающими факторами при этом могут быть пубертатный период, вегетативная неустойчивость с нейроциркуляторной дистонией. В качестве провоцирующих факторов описаны перегревание, избыточная инсоляция, облучение, беременность; у детей – инфекции, поражающие верхние дыхательные пути.

Причины периферических форм гипертиреоза (внежелезистых).

1. Рыхлая связь тиреоидных гормонов с транспортными белками.

2. Недостаточно быстрая инактивация гормонов в тканях и пролонгированное действие активных метаболитов (в частности, трийодуксусной кислоты).

3. Изменение содержания электролитов в тканях: эффекты гормонов усиливаются при снижении концентрации кальция и повышении концентрации калия.

4. Повышение активности тканевой дейодазы, ускоряющей тканевое действие тиреоидных гормонов.

Гипертиреоидизм

Клинический синдром, возникающий в результате избыточной секреции тиреоидных гормонов. В целом, синдром гипертиреоидизма разделяют на две категории в зависимости от уровня поглощения радиоактивного йода.

I. Гипертиреоидизм с высоким поглощением йода:

1. диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса);

2. токсический полинодулярный (узелковый) зоб (болезнь Пламмера);

3. токсический унинодулярный (моноузелковый) зоб (токсическая аденома);

4. хронический лимфоцитарный (тиреоидит) – хэшитоксикоз;

5. неадекватная секреция ТТГ;

6. трофобластические опухоли;

7. первичная карцинома щитовидной железы.

II. Гипертиреоидизм с низким поглощением йода:

1. подострый тиреоидит;

2. "молчащий" тиреоидит;

3. болезнь Грейвса при избытке йода;

4. гипертиреоидизм, индуцированный приемом йода (Базедова болезнь);

5. тиреотоксикоз, вызванный приемом тиреоидных гормонов.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь)

Как уже указывалось, характеризуется диффузным увеличением железы, выраженной гиперфункцией (вплоть до тиреотоксикоза) и экзофтальмом.

Основным патогенетическим механизмом болезни считается аутоиммунное поражение ткани железы, обусловленное наследственным дефектом лимфоцитов Т-супрессоров, что ведет к активации запрещенных клонов Т-хелперов. Известна локализация дефектных генов: они соответствуют локусу HLA-D 6-й хромосомы.

Дефект Т-супрессоров может быть усилен в состоянии биологического стресса, например, вирусной инфекцией или эмоциональным напряжением. Они играют роль провоцирующих (этиологических) факторов.

Активированные Т-хелперы стимулируют продукцию антител плазматическими клетками. Особенностью аутоиммунного процесса при болезни Грейвса является образование не блокирующих, а стимулирующих антител. В частности, в крови больных определяются антитела к рецепторам ТТГ: они связываются с мембранными рецепторами клеток щитовидной железы и стимулируют секрецию тиреоидных гормонов и рост железы.

Описаны и другие иммуноглобулины, которые могут играть роль в патогенезе заболевания, такие как длительно действующий стимулятор щитовидной железы (LATS) и тиреостимулирующий иммуноглобулин (TSI). Их действие также оценивается как антирецепторное. Однако, как установлено, возможно образование антител и к другим тиреоидным антигенам (в частности, к тиреоглобулину, микросомальной фракции тиреоцитов и к др.). Так, установлено достаточно частое образование антител к микросомальной фракции после получения препаратов йода. Этим объясняют развитие синдрома Йод-Базедов при лечении диффузного токсического и эндемического зоба препаратами йода.