Раздел 8. Организация амбулаторной и поликлинической помощи. Врачебно-трудовая экспертиза.

Ответ к задаче № 1/орг

1. б. 2. а.

Ответ к задаче № 2/орг

1. г. 2. а. 3. б. 4. б. 5. а

Ответ к задаче № 3/орг

Правильный ответ: б.

Ответ к задаче № 4/орг

1. в. 2. в. 3. в. 4. а, б.

Ответ к задаче № 5/орг

1. а, в. 2. в. 3. а. 4. в. 5. б

Раздел 9. Прочие

Ответ к задаче № 1/пр

Неадекватное назначение некоторых препаратов больным болезнью Альцгеймера и деменцией альцгеймеровского типа может вызывать утяжеление симптомов деменции, а также проявление спутанности, делирия и др. психотических состояний. Чаще всего такие ситуации возникают при назначении препаратов с антихолинергическим действием (трициклические антидепресанты), нейролептиков, препаратов бензодизепинововго ряда, β-блокаторов. Нейролептики могут быть назначены только при тяжелых психотических расстройствах, причем следует использовать препараты с отсутствием холинергического действия. В случае назначения бензодиазепинов последние применяются в течение короткого срока. Назначение антидепрессантов, относящихся по своему механизму к ингибиторам обратного захвата серотонина (флуксетин и др.), является средством выбора при наличии у больных деменцией тревоги, депрес сии, возбудимости, агрессивности.

Кроме того, имеющие данные об угнетении активности серотонинергических систем при болезни Альцгеймера позволяют рассматривать этот класс препаратов как метод патогенетической терапии заболевания.

Ответ к задаче № 2/пр

Имеющиеся у больного симптоматика свидетельствует о наличии внутричерепной гипертензии (ВЧГ), являющейся наиболее серьезным последствием черепно-мозговой травмы. Основная опасность ВЧГ заключается в уменьшении кровообращения в мозге и его ишемии. Артериальная гипертония при ВЧГ чаще всего носит компенсаторный характер и требует острожного снижения АД лишь при систолическом давлении 200 мм. рт. ст. и выше. Резкое снижение АД опасно из-за усиления мозговой ишемии, т.к. церебральное перфузионное давление определяется разностью между средним АД и внутричерепным давлением. При наличии ВЧГ показано введение маннитола с целью уменьшения объема интерстициальной жидкости в мозговой ткани. Маннитол вводят в дозе 0,5-1,0 г/кг в течение 15 мин. Возможно повторное введение препарата с 4-часовым интервалом в зависимости от динамики клинической картины. Глюкокортикоиды при ВЧГ, связанной с травмой, неэффективны, однако они могут уменьшать отек мозговой ткани при объемных образованиях, инфекциях. Введение бикарбоната натрия при ВЧГ не показано, т.к. может обусловить развитие алкалоза, который увеличивает сопротивление мозговых сосудов и усиливает ишемию мозга.

Ответ к задаче № 3/пр

С учетом выраженного болевого синдрома, нарушающего качество жизни пациентки, оптимальным в данной ситуации следует считать назначение кальцитонина. Особенностью препарата кальцитонина, в отличие от др. антиостеопорических средств является не только уменьшение потери костной ткани (антирезорбтивное действие), но и выраженный анальгетический эффект.

Последний обусловлен, по-видимому, действием препарата на специфические рецепторы в костной ткани и ЦНС. Среди препаратов данной группы наибольшее распространение получили кальцитонин лосося (препарат миакальцик), т.к. для него разработана интраназально вводимая лекарственная форма (в виде спрея) существенно упрощающая длительную терапию. Препарат хорошо переносится, что немаловажно у больных пожилого и старческого возраста. Препараты кальция показаны больным остеопорозом в случаях недостаточного потребления кальция с пищей и невозможности нормализовать его с помощью молочных продуктов, при нарушении всасывания в кишечнике, а также при лечении некоторыми антиостеопоротическими препаратами (бисфосфонаты, фториды) для предупреждения возможного нарушения минерализации костной ткани (остеомаляция). Среди препаратов витамина D наиболее рационально применение внутрь активных метаболитов витамина D (кальцитриол, альфа-кацидол). Фториды обладают способностью усиливать костеобразование, однако при назначении их больным сенильным остеопорозом необходимо учитывать данные о неблагоприятном качестве вновь синтезируемой костной ткани, отсутствии анальгетического эффекта, нарушении всасывания при сниженной кислотности желудочного сока (часто у лиц престарелого возраста), возможности остеомаляции. Эстрогенные препараты показаны главным образом для профилактики постменопаузального остеопороза.

Ответ к задаче № 4/пр

Длительное злоупотребление алкоголем приводит к дефициту тиамина вследствие недостаточного питания и нарушения всасывания витамина В1. Дефицит витамина В1 по-видимому, лежит в основе развития энцефалопатии Вернике. Дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты имеет место при хронической алкогольной интоксикации, однако клинические проявления характеризуются главным образом двигательными и чувствительными расстройствами. Клинически энцефалопатия Вернике характеризуется остро развивающимся делирием, атаксией, глазодвигательными симптомами (нистагм, офтальморлегия). В большинстве случаев (приблизительно у 85% больных) при отсутствии лечения развивается амнестический синдром в отсутствии нарушения сознания (синдром Корсакова). Сочетание указанных расстройств иногда называют синдромом Вернике – Корсакова. В последние годы данный синдром встречается все реже вследствие частого назначение тиамина при проведении дезинтоксикационной терапии.