- •Содержание Часть I Задачи. Стр.
- •Часть II Ответы
- •Часть I. Задачи
- •Раздел 1. Кардиология
- •Ваш диагноз.
- •Оценка состояния.
- •Лечебная тактика.
- •Каков диагноз?
- •Терапия.
- •Сформулируйте предварительный диагноз.
- •Каковы экстренные мероприятия, необходимые для выведения больного из этого состояния?
- •Назовите наиболее вероятный диагноз.
- •Какие экстренные мероприятия необходимо провести больному?
- •Наиболее вероятный диагноз?
- •Какие исследования надо произвести для уточнения диагноза?
- •Каковы причины развития изменений экг?
- •Наиболее вероятный диагноз?
- •Какие исследования надо провести для уточнения диагноза?
- •Каковы причины нарушения сердечного ритма и пульса?
- •Наиболее вероятный диагноз?
- •Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
- •Какова причина развития основного заболевания?
- •Раздел 2. Пульмонология
- •Какова (каковы) возможная причина отсутствия улучшения состояния больного?
- •Какие методы повышают активность терапии?
- •Вероятный диагноз?
- •Назначение какого (каких) препарата может привести к усилению его (их) токсичности?
- •Раздел 3. Ревматология
- •Раздел 4. Гастроэнтерология
- •Наиболее вероятный диагноз?
- •Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
- •Каковы причины развития изменений экг?
- •О каких заболеваниях следует думать?
- •Какие инструментальные исследования необходимо провести с целью уточнения диагноза?
- •Предполагаемый диагноз? Кратко обоснуйте диагноз?
- •Тактика дальнейшего ведения больной?
- •Предполагаемый диагноз?
- •Лечебная тактика?
- •Предполагаемый диагноз?
- •Методы инструментальной диагностики, необходимые для уточнения диагноза?
- •Тактика дальнейшего ведения пациента?
- •Предварительный диагноз?
- •Диагностические мероприятия?
- •С чем нужно дифференцировать?
- •Предварительный диагноз?
- •Диагностические мероприятия?
- •Лечебная тактика?
- •Ваш предварительный диагноз?
- •Диагностические мероприятия?
- •Раздел 5. Нефрология
- •Раздел 6. Эндокринология
- •Последние лабораторные данные
- •Терапия в настоящее время:
- •Какие анализы не выполнены, у этого пациента?
- •Как бы Вы вели этого пациента с сахарным диабетом, зная, что многочисленные попытки по снижению веса были безуспешны?
- •Какова вероятность наличия начальной стадии нефропатии у этой пациентки?
- •Какие еще диагностические и терапевтические процедуры необходимо провести?
- •Каковы наиболее вероятные причины снижения потребности в инсулине у этой пациентки и всех ее симптомов?
- •Какая необходима терапия?
- •Какие необходимо принять профилактические и обучающие меры?
- •Последние лабораторные тесты
- •Гликемический профиль при самоконтроле
- •Как бы Вы лечили эту пациентку для достижения лучшего контроля?
- •Какие меры необходимо предпринять до изменения терапии, чтобы достичь лучшего контроля сахарного диабета?
- •Каков диагноз в данном случае?
- •Каков прогноз и какое может быть назначено лечение?
- •Каков наиболее вероятный диагноз?
- •Какова дифференциальная диагностика этого состояния с точки зрения частоты, прогноза и лечения?
- •Каково значение выявления положительного теста на протеинурию по тест полоскам?
- •Какова причина развития описанного состояния?
- •Назовите адекватное лечение пациентки.
- •Был ли правильным первоначальный диагноз остеомиелита?
- •Если нет, каков возможный диагноз?
- •Какова история развития этого состояния?
- •Какова наиболее вероятная причина альбуминурии?
- •Какие еще необходимо провести исследования?
- •Какую следует назначить терапию?
- •Рекомендации по обследованию больной.
- •Предположительный диагноз? Его обоснование.
- •Ваш диагноз? Его обоснование.
- •Тактика ведения пациентки.
- •Ваш диагноз? Его обоснование.
- •Ваша тактика ведения пациентки.
- •Раздел 7. Гематология
- •Раздел 8. Организация амбулаторно-поликлинической помощи. Врачебно-трудовая экспертиза.
- •Какой документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, должен быть выдан 10 сентября?
- •Имеются ли в настоящее время показания к госпитализации?
- •Раздел 9. Прочие
- •Часть II Ответы
- •Раздел 1. Кардиология
- •Ответ к задаче № 4/к
- •Ответ к задаче № 5/к
- •Ответ к задаче № 15/к
- •Раздел 2. Пульмонология
- •Раздел 3. Ревматология
- •Раздел 4. Гастроэнтерология
- •Раздел 5. Нефрология
- •Ответ к задаче № 2/н
- •Ответ к задаче № 6/н
- •Раздел 6. Эндокринология
- •Раздел 7. Гематология
- •Раздел 8. Организация амбулаторной и поликлинической помощи. Врачебно-трудовая экспертиза.
- •Раздел 9. Прочие
Предварительный диагноз?
Диагностические мероприятия?
С чем нужно дифференцировать?
№ 27/г
Больной К., 47 лет, на протяжении 8 лет страдает дрожанием рук, головы. В последние 2 года во время обострений появились затрудненная монотонная речь, неустойчивая походка, снижение интеллекта, замедленность и бедность движений. При обследовании отмечаются тремор рук и ног, изменение тонуса по экстрапирамидному типу. Кожа сухая, единичные ''сосудистые звездочки'', ''печеночные ладони''. Печень и селезенка не пальпируются. При функциональном исследовании печени выявлено повышение билирубина до 34,2 мкмоль/л., троекратное повышение ЩФ, гипергаммаглобулинемия – 28%, высокая активность АЛТ и АСТ.
Предварительный диагноз?
Диагностические мероприятия?
Лечебная тактика?
№ 28/г
В поликлинику обратился мужчина 28-ми лет. В последние 3-4 месяца отмечает субиктеричность кожных покровов и склер, одышку при ходьбе, снижение массы тела. Из анамнеза известно, что, будучи студентом, неоднократно выезжал на строительство животноводческих комплексов в Казахстан. В последнее время появились нарастающая слабость, снижение аппетита, повышение температуры до субфебрильных цифр, периодически- кожный зуд, крапивница. Объективно: желтуха, гепатомегалия. Рентгенологически определено высокое стояние и выбухание правого купола диафрагмы.
Ваш предварительный диагноз?
Варианты: а) цирроз печени;
б) эхинококкоз печени;
в) хронический гепатит;
г) хронический абсцесс правой доли печени.
Диагностические мероприятия?
№ 29/г
У больного алкогольным циррозом печени развился выраженный отечно-асцитический синдром. Постельный режим, бессолевая диета и ограничение приема жидкости до 1000 мл в течение 3-х дней не привели к уменьшению отеков.
Что следует предпринять в первую очередь?
Варианты: а) парацентез;
б) верошпирон в возрастающих дозах;
в) внутривенное введение лазикса;
г) прием гипотиазида;
д) прием урегита.
Раздел 5. Нефрология
№ 1/н
Беременная женщина обратилась с жалобами на частые болезненные мочеиспускания, выделения из влагалища. В анализе мочи: лейкоциты – до 30 в поле зрения, СОЭ – 35 мм./ч. Проведение других методов исследования не представляется возможным. Обсуждается целесообразность антибактериальной терапии.
Какой из антимикробных препаратов наиболее предпочтителен в данной ситуации?
Варианты: а) ципрофлоксацин;
б) доксилицин;
в) амоксициллин / квавулановая кислота;
г) зитромицин;
д) цефуроксим.
№ 2/н
У 37–летнего больного хроническим гломерулонефритом, предъявляющего жалобы на слабость, одышку, отеки ног, при обследовании выявлены влажные хрипы в нижних отделах легких, увеличение печени, артериальная гипертония (180/110 мм. рт. ст.). Гемоглобин – 100 г./л., уровень креатинина в крови – 0,35 ммоль/л., калия – 4,8 ммоль/л., клубочковая фильтрация – 30 мл./мин.
Какое утверждение относительно ведения больного правильно?
Варианты:
а) содержание белка в пище не должно превышать 0,5 г./кг.;
б) ингибиторы ангиотензинконвертирующего белка (АКФ) для коррекции артериальной гипертонии противопоказаны;
в) оптимальным гипотензивным средством являются β-блокаторы;
г) для коррекции анемии показаны препараты железа внутрь; показано лечение гемодиализом.
№ 3/н
Какое (какие) утверждение относительно хронического пиелонефрита (ХП) неверно?
Варианты: 1) низкий удельный вес мочи при обострениях свидетельствует о наличии почечной недостаточности;
2) выделение из мочи микробной культуры в сомнительных случаях свидетельствуют о наличии ХП;
3) компьютерная томография не имеет существенных преимуществ перед ультразвуковым исследованием (УЗИ) в диагностике ХП;
4) наличие эритроцитов в моче свидетельствуют против ХП.
№ 4/н
Больной 25 лет. Полгода назад без видимой причины появились отеки, которые быстро наросли до степени анасарки, асцит, повысилось АД, выявлена протеинурия. По месту жительства был диагностирован острый гломерулонефрит, лечение преднизолоном, гепарином было неэффективным. В течение последнего месяца значительно ухудшилось зрение.
При осмотре: состояние тяжелое. Массивные отеки нижних конечностей, области поясницы, асцит. В легких дыхание жесткое. Верхушечный толчок смещен влево и вниз. АД – 230/140 мм. рт. ст.
Общий анализ крови: Hb – 87 г./л., лейкоциты – 5,3х109/л., формула не изменена, СОЭ – 40 мм./ч.
Общий анализ мочи: белок – 20 промилле, сахара нет, лейкоциты – 10–12 в п/зр., эритроциты – 30-35 в п/зр. Суточная протеинурия 18 г.
Относительная плотность мочи в пробе Зимницкого – 1010-1019 при суточном диурезе 0,8 л.
Биохимическое исследование крови: общий белок – 45 г./л., альбумины – 22 г./л., холестерин – 4,0 ммоль/л., креатинин – 450 мкмоль/л.
Клубочковая фильтрация – 40 мл./мин.
УЗИ: размеры почек одинаковы справа и слева – 13х7 см., отмечаются диффузные симметричные изменения коркового вещества.
Глазное дно: артерии сетчатки резко сужены, контуры диска зрительного нерва расплывчаты, имеются очаги ишемии и геморрагии.
Диагноз.
Наличие каких синдромов можно констатировать у описанного больного?
Какое состояние концентрационной и азотовыделительной функции почек у данного пациента?
Какие морфологические изменения почек Вы вправе ожидать при описанном клиническом варианте?
Вопросы к задаче
Какие клинические проявления, кроме описанных выше, могут наблюдаться при этом заболевании?
Варианты: а) кожный геморрагический синдром;
б) портальная гипертензия;
в) мигрирующая рожеподобная эритема;
г) отек головного мозга;
д) отек легких.
При каких заболеваниях может наблюдаться поражение почек, клиническое течение которого аналогично описанному в данном наблюдении?
Варианты: а) ревматическая лихорадка;
б) системная красная волчанка;
в) вторичный амилоидоз;
г) геморрагический заскулит;
д) подагра.
Как влияет наличие белка в моче на величину ее относительной плотности?
Варианты: а) каждый 1 г./л. белка в моче снижает ее относительную плотность на 0001;
б) не влияет;
в) влияет клинически не значимо;
г) каждый 1 г./л. белка в моче повышает ее относительную плотность на 0001;
д) каждый 3 г./л. белка в моче повышает ее относительную плотность на 0001.
Какие заболевания почек могут сопровождаться развитием нефротического синдрома?
Варианты: а) уратная нефропатия;
б) хронический гломерулонефрит;
в) хронический пиелонефрит;
г) подострый нефрит;
д) диабетическая нефропатия.
Какие методы терапии могут быть использованы для лечения описанного больного?
а) плазмаферез;
б) гемосорбция;
в) четырехкомпонентная медикаментозная терапия с применением глюкокортикоидов, цитостатика, гепарина и антиагрегантов;
г) Д–пеницилламин;
д) пульс-терапия сверхвысокими дозами глюкокортикоидов.
№ 5/н
Больной 40 лет, моряк торгового флота. Полгода назад во время плавания перенес острое заболевание, сопровождавшееся лихорадкой, ангиной, небольшим увеличением шейных и подмышечных лимфатических узлов с обеих сторон, прошедшее самостоятельно. В течение последних 4 недель отмечает малопродуктивный кашель, субфебрилитет, постепенно нарастающую одышку, общую слабость и потливость в ночное время.
При поступлении: общее состояние средней тяжести. Астенизирован. Подкожный жировой слой развит слабо. В легких дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца ясные ритмичные. Пульс – 90 уд. в мин. Кандидоз ротовой полости.
В моче: относительная плотность – 1015, белок – 3,5 г./л., лейкоциты – 6–8 в п/зр., эритроциты – 15-20 в п/зр.
При рентгеноскопии грудной клетки: картина диффузной мелкоочаговой инфильтрации преимущественно в базальных отделах легких с обеих сторон.
При исследовании бронхоальвеолярного лаважа обнаружена Pneumocystis carinii.
В период нахождения больного в клинике состояние внезапно ухудшилось: резко наросла общая слабость, появилась пастозность лица, голеней.
При повторном исследовании мочи: белок – 14,5 г./л. Суточная протеинурия – 15 г.
Общий белок сыворотки – 45 г./л., альбумины – 15 г./л., холестерин – 3,0 ммоль/л., креатинин – 180 мкмоль/л.
Клубочковая фильтрация – 60 мл./мин.
В пробе Зимницкого колебания относительной плотности мочи – 1009-1018 при суточном диурезе 1,0 л.
Ваш предположительный диагноз?
Какие исследования необходимо сделать для его подтверждения?
Какие нефрологические синдромы имеют место в данном случае?
Вопросы к задаче
Какие клинико-морфологические варианты поражения почек возможны при данном заболевании?
Варианты: а) иммунокомплексный гломерулонефрит;
б) острая почечная недостаточность;
в) интерстициальный нефрит;
г) поликистоз почек;
д) амилоидоз почек.
Какие морфологические изменения клубочков являются наиболее типичными для данного заболевания?
Варианты: а) экстракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит;
б) фокально-сегментарный гломерулярный склероз;
в) мезангиопролиферативный гломерулонефрит;
г) «минимальные изменения»;
д) отложения амилоида.
№ 6/н
Больной 45-ти лет, директор автобазы. Длительное время страдает артериальной гипертензией, ожирением. Полгода назад был эпизод артрита правого голеностопного сустава с резчайшей болью, опуханием и покраснением в области сустава, прошедший самостоятельно в течение 5 дней.
Несколько дней назад поехал на охоту, где употреблял большое количество мясной пищи, алкоголя, дважды посещал сауну. На 3-й день пребывания в отъезде состояние внезапно резко ухудшилось: появились тошнота, рвота, головная боль, резко снизился диурез, моча имела темную окраску с осадком вида "толченого кирпича". В тяжелом состоянии доставлен в клинику машиной скорой помощи.
При осмотре: ожирение, тофусы в области ушных раковин. В легких дыхание жесткое. Тахикардия до 120 в мин. АД – 220/130 мм. рт. ст. Болезненность при поколачивании по пояснице с обеих сторон. Диурез – 100 мл. в сутки.
Биохимическое исследование крови: общий белок – 85 г./л., альбумины – 55 г./л., креатинин – 1,13 ммоль/л.
Общий анализ мочи: отн. плотность – 1038, белок – следы, лейкоциты – 8-10 в поле зрения, эритроциты 10–15 в поле зрения.
Диагноз?
Какие факторы способствовали развитию острой почечной недостаточности у больного?
Какое исследование необходимо для уточнения диагноза ОПН?
Какие лечебные мероприятия необходимо проводить больному?
Вопросы к задаче.
Какие факторы могут спровоцировать острую мочекислую блокаду почечных канальцев (ОМБ)?
Варианты: а) жесткая вегетарианская диета;
б) пребывание в условиях жаркого климата;
в) охлаждение;
г) прием урикозуричексих средств в высоких дозах;
д) прием пищи, богатой калием.
С каким состоянием следует проводить дифференциальный диагноз ОМБ?
Варианты: а) миоглобинурическая ОПН;
б) острый сосочковый некроз;
в) нефротический криз;
г) острый интерстициальный нефрит;
д) острая сердечная недостаточность.