1. Был ли правильным первоначальный диагноз остеомиелита?

2. Если нет, каков возможный диагноз?

3. Какова история развития этого состояния?

№ 10/эн

Пациентка, 22 лет, страдает инсулинозависимым сахарным диабетом с 17 лет. Она была хорошо обучена в школе для больных сахарным диабетом. За исключением последних 6 месяцев, имела хороший метаболический контроль, получая инсулин 3 раза в день (инсулин-комб утором и вечером, и короткий инсулин до обеда). Полгода назад начала терять вес (4 кг за 6 мес.), у нее появилась анорексия, легкая утомляемость, потребность в увеличении дозы инсулина для достижения удовлетворительного гликемического контроля и повышение HbA_1c (в последнее время – 9,2% и 9,6%, хотя обычно HbA_1c у нее составлял в среднем – 7,5-8,0%). Других жалоб у пациентки не было, симптомы со стороны респираторной, пищеварительной и мочевыделительной систем отсутствовали. При осмотре температура тела у больной оказалась нормальная, АД в пределах нормы, а при физикальном осмотре (включая обследование грудной клетки и живота) отклонений не выявлено.

Исследование мочи по тест-полоскам выявило следы белка, в связи с чем были проведены общий анализ мочи и посев мочи на флору, а также анализы крови и рентгеновские снимки грудной клетки. В мочевом осадке обнаружена пиурия и эритроциты, однако, не было зернистых или гиалиновых цилиндров; посев мочи на флору оказался отрицательным. Анализы крови были в пределах нормы, кроме некоторого ускорения СОЭ (32 мм/ч). На рентгенограммах грудной клетки отмечались следы старого кальцинированного первичного очага.

1. Какова наиболее вероятная причина альбуминурии?

2. Какие еще необходимо провести исследования?

3. Какую следует назначить терапию?

№ 11/эн

Молодая женщина, 9-й месяц послеродового периода. Жалобы на утомление, утолщенную в нижнем отделе шеи. Сходных эпизодов до этого никогда не было. В анамнезе данных за наличие болевых ощущений в области шеи, травм шеи нет. При физикальном обследовании: общий вид, дыхание, пульс, температура тела, кожа, глаза не изменены. Симметрично утолщена к низу шея. Ткани шеи легко поднимаются при глотании, мягкие при пальпации. Кожа над утолщенным участком не изменена. Никаких шумов над расширенной зоной. Лимфоаденопатии нет. В эмоциональной сфере усталость, готовность заплакать. Конечности не отечны.

Дальнейшая тактика?

№ 12/эн

Женщина 56-ти лет страдает сахарным диабетом II типа. Обращает на себя внимание плохим контролем уровня сахара крови. На фоне приема глибенкламида 15 мг в день содержание гликозилированного гемоглобина (HbA_1c) составило 11,9% (нормальные пределы: 4,5-8,5%). Диетолог улучшил рацион больной, а врач назначил метформин 500 мг 3 раза в день. Вскоре показатель гликозилированного гемоглобина упал до 9%. Однако, у больной при повторном поступлении обнаруживается диарея (усиливается по ночам) без крови и слизи в кале. При обследовании: ретинопатия, протеинурии нет, отсутствие голеностопных рефлексов с потерей чувствительности на кончиках пальцев. Кровяное давление: 158/78 мм. рт. ст. в положении лежа и 152/72 мм. рт. ст. – в положении стоя. Абдоминальных симптомов нет, ректальное обследование в норме.

Дальнейшая тактика?

Варианты: 1) назначить исследование кала;

2) назначить бариевую клизму;

3) проконсультировать с невропатологом на предмет автономной нейропатии;

4) взять кал на скрытую кровь;

5) изменить лечение.

№ 13/эн

Отставной офицер 61-го года болен сахарным диабетом II типа на протяжении 11 лет. Лечится следующим образом: глибенкламид – 15 мг в день, метформин – 850 мг 2 раза в день. Во время очередного ежегодного осмотра сделаны анализы на липиды крови: общий холестерин – 8,3 ммоль/л. (норма – менее 6,5 ммоль/л.); холестерин-ЛПНП – 6,1 ммоль/л. (норма – менее 2 ммоль/л.); гликозилированный гемоглобин – 13,8% (норма – 4,5-8,5%); сахар крови в случайно взятой пробе – 16,9 ммоль/л. Масса тела больного 59 кг., он выглядит поджарым, сахар мочи по тест-полоскам не определяется. Районный диетолог сообщает, что больной держит себя на строгой современной диабетической диете.

Дальнейшая тактика?

Варианты: 1) начать понижающий липиды рацион (какой?);

2) начать прием капсул рыбьего жира;

3) назначить понижающую липиды терапию (какую?);

4) перевести на другой препарат сульфонилмочевины;

5) назначить инсулин.

№ 14/эн

Женщина 24-х лет, режиссер на телевидении, по телефону просит о домашнем визите. Больна сахарным диабетом с 3-х лет; в настоящее время получает дважды в день инсулины короткого и средней продолжительности действия. Ее друг болел последнюю неделю гриппом, она не ходила на работу, поскольку плохо себя чувствовала, испытывала резь в горле, насморк, лихорадку. Она чувствовала себя настолько плохо, что не в состоянии была сделать домашний кровяной тест на сахар. Сегодня она чувствует себя еще хуже – добавилась тошнота. Она приняла обычную дозу инсулинов и чувствует, что не может поесть, и это беспокоит ее на предмет гипогликемии.

Что можно посоветовать больной по телефону?

Варианты: 1) не принимать очередной дозы инсулина до полноценного приема пищи;

2) делать тест на сахар каждые 3 часа;

3) пить глотками простую воду, пока не убудет тошнота;

4) пить сладкие напитки (фруктовые соки) регулярно, с 3-часовыми интервалами;

5) ехать немедленно в отделение скорой (неотложной) помощи;

6) связаться с медицинской сестрой местного диабетического центра;

7) скушать кусок шоколада.

№ 15/эн

Мужчина 41-го года направлен на консультацию в связи с бессонницей по ночам, психомоторным возбуждением, ажитацией, беспокойством. В анамнезе сахарный диабет, диагностированный в возрасте 35 лет. Из-за плохо контролируемого диабета больного госпитализируют. Ввиду внезапно возникшего возбуждения он переводится в специализированное отделение эндокринологии и метаболизма. При поступлении: рост – 172 см., масса тела – 51,6 кг., индекс массы тела – 19,7 кг./м². Артериальное давление – 170/106 мм. рт. ст. Билатеральная экзема стоп. Из анамнеза: мать болела диабетом, брат страдал шизофренией. Ввиду нарастающего возбуждения, раздражительности, беспокойства переведен в психиатрическое отделение.

Данные лабораторных исследований: натрий – 136 ммоль/л., калий – 4 ммоль/л., HbA_1с – 13%. Кортикотропиновая иммунореактивность подавлена (0,7 пмоль/л.; нормальные пределы – 1,6-11,9). Гормон роста – 115 мкг./л. (норма – меньше 0,6 мкг./л.), пролактин – 15,7 мкг/л (норма – 1,5-9,7 мкг/л). Гидрокортизон плазмы повышен и не показывает суточного ритма (610 нмоль/л в 8 утра и 670 нмоль/л в 8 вечера). Адреналин, норадреналин, дофамин плазмы в норме. Абдоминальная компьютерная томография выявила билатеральную гипертрофию надпочечников (5×4×3 см с обеих сторон) с множественными узелками (около 1 см в диаметре) с областями малой интенсивности. Ни кальциноза, ни лимфоидных изменений не обнаружено. По данным ядерно-магнитного резонанса гипофиз в норме.

Ваш диагноз?

№ 16/эн

Больная 18 лет жалуется на повышенную раздражительность, плаксивость, похудание (за последние 2 месяца на 12 кг), потливость, изменение внешности (увеличился объем шеи, изменилось выражение глаз, увеличилось выпячивание глазных яблок). В детстве часто болела ангинами, перед заболеванием продолжительное время загорала. Объективно: кожа смуглая, влажная, кисти рук горячие, тремор пальцев рук. Положительные симптомы «телеграфного столба», Дальримпля, Грефе, Кохера, Мебиуса. Щитовидная железа гиперплазирована до 3 степени, мягкая, подвижная, узлов не определяется. Тоны сердца ясные, ритм правильный, 110 ударов в минуту. Артериальное давление – 160/60 мм. рт. ст. Печень у края реберной дуги, пальпация ее безболезненная. ЭКГ: синусовая тахикардия, увеличение зубца Р во II отведении, снижение сегмента ST и зубца Т в V₅-V₆. Поглощение I¹³¹ щитовидной железой: через 2 часа – 38% (норма – 13-26%), через 4 часа – 50% (норма – 20-50%). Уровень Т3 – 5,67 нмоль/л (норма – 1,04-2,5), Т4 – 165 нмоль/л (норма – 45-170), ТТГ – 0,1 мкЕ/мл (норма – 0,2-2,9).

Ваш диагноз?

Варианты: 1) нейроциркуляторная дистония;

2) паркинсонизм;

3) ревмокардит;

4) диффузный токсический зоб;

5) начальная стадия гипертонической болезни.

№ 17/эн

Женщина 25-ти лет жалуется на боли в горле при глотании, повышение температуры тела до 38° С. В течение 2 лет страдает диффузным токсическим зобом (ДТЗ) II степени, средней степени тяжести. Лечилась в течение полугода мерказолилом, начиная с 40 мг, с постепенным снижением дозы. Год назад после окончания лечения возник рецидив, начато лечение мерказолилом 50 мг в сутки. За 3 дня до обращения к врачу принимала анальгин в связи с альгоменореей. Накануне вечером возникла боль в горле, поднялась температура. Самостоятельно принимала сульфадиметоксин, анальгин, тетрациклин без эффекта.