Ответ к задаче № 15/к

1. Диагноз неправильный.

2. Следует думать об острой правосторонней пневмонии.

3. Рентгенография органов грудной клетки.

4. Лечение: антибактериальная, противовоспалительная и антиангинальная терапия.

Ответ к задаче № 16/к

Одним из побочных эффектов ингибиторов ангиотензин – конвертирующего фермента (АКФ) наряду с кожными высыпаниями и гиперкалиемии является кашель. Последний обусловлен, по-видимому, влиянием этих препаратов на калликреин-кининовую систему. Кашель возникает, по различным данным, у 3-20% больных, получающих ингибиторы АКФ, причем у 2% из-за выраженности данного симптома препараты приходится отменять. Трактовка такого симптома, как кашель, представляет трудности у больных с сердечной недостаточностью (при которой данный симптом встречается приблизительно у трети больных), наличие которой предполагалось у данного больного на фоне длительной АГ.

Однако отсутствие рентгенологических признаков легочного застоя, а также других проявлений сердечной недостаточности, данные ЭКГ, отсутствие эффекта фуросемида делают маловероятным предположение о сердечной недостаточности. Кроме того, данный симптом появился уже на фоне лечения капотеном, эффективным в лечении сердечной недостаточности. Поэтому в данной ситуации целесообразно отмена капотена и фуросемида, а в случае продолжающегося кашля – проведение дальнейшего обследования (например, исследование бронхиальной проходимости после ингаляции β-блокаторов).

Ответ к задаче № 17/к

1. Острый инфаркт миокарда, осложненный желудочковой тахикардией. Кардиогенный шок.

2. Дефибрилляция.

Ответ к задаче № 18/к

Правильный ответ: 1.

К самым частым осложнениям ТТ у больных с ИМ относятся, так называемые, реперфузионные аритмии, которые выявляются у 20-60% больных. Среди этих аритмий наиболее часто возникают ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярные блокады. В то же время реперфузионные аритмии могут рассматриваться как признак эффективности ТТ. У некоторых больных может возобновляться ангинозный приступ.

Ответ к задаче № 19/к

Правильный ответ: д.

Одной из причин лихорадки неясного генеза является инфекционный эндокардит, который возникает нередко после экстракции зуба. Инфекционный эндокардит следует заподозрить у больных неясной лихорадкой при развитии необъяснимой сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения и при наличии факторов риска (пневмонии, панариций, наличие внутрисосудистых катетеров, экстракция зуба и др.). Наиболее информативным методом исследования в этих ситуациях может быть эхокардиография, позволяющая выявить микробные вегетации на клапанах, чаще на аортальном клапане. Диагностическая информативность повышается при использовании трансэзофагеальной эхокардиографии. Компьютерная томография брюшной полости может быть показана больным с неясной лихорадкой при подозрении на нагноительные заболевания брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный абсцессы). Исследование костного мозга целесообразно при наличии признаков костномозговой недостаточности (панцитопения), а антитела к ДНК – при подозрении на системную красную волчанку.

Ответ к задаче № 20/к

Правильные ответы: 1, 4.

Клиническая картина заболевания, включающая синдром Рейно, артрит, плотный отек кожи, дисфагию, позволяет предполагать наличие у больной системной склеродермии (СС). При рентгенологическом исследовании пищевода в дистальных отделах выявляется нарушение моторики, связанное с подслизистым фиброзом. Рентгенологические изменения пищевода могут обнаруживаться у больных СС в отсутствие клинических признаков поражения пищевода.

У больных СС, как в ранней, так и в поздней стадии выявляются поражения легких: рентгенологическая картина характеризуется базальным, а в последующем диффузным пневмофиброзом, часто кистозного характера (''сотовое легкое''). Клиническая симптоматика при этом не всегда выражена.

Увеличение селезенки для СС нехарактерно. Специфических изменений в крови, имеющих диагностическое значение, в том числе эозинофилии, не обнаруживается.

Ответ к задаче № 21/к

Правильные ответы: 1,2,4.

Приблизительно у половины больных с СОНА отмечается артериальная гипертония, причем частота гипертонии линейно возрастает с ростом числа эпизодов остановки дыхания ночью. Имеется тесная связь между СОНА и возникновением ночных аритмий, являющихся последствием тяжелой мозговой гипоксии. Наиболее часто возникают различные желудочковые тахикардии с развитием в ряде случаев фибрилляции желудочков. Последние могут быть причиной смерти больных с СОНА во сне.

Мерцательная аритмия для больных с СОНА нехарактерна. Возникающая у больных с СОНА гипоксия, особенно при наличии избыточной массы тела и возникновении гиповентиляции, может приводить к развитию эритроцитоза.

Ответ к задаче № 22/к

Правильные ответы: a, г, д.

Сочетание синусовой брадикардии с пароксизмами мерцания предсердий и признаками преходящей ишемии головного мозга характерно для синдрома слабости синусного узла. Наиболее информативным методом диагностики этого состояния является электрофизиологическое исследование, позволяющее выявить увеличение корригированного времени восстановления функции синусового узла и синусно-предсердного проведения. Эпизоды асистолии при синдроме слабости синусною узла могут быть зарегистрированы при суточном мониторировании ЭКГ. Определенное диагностическое значение имеют пробы с атропином (1-2 мг. внутривенно) и изопротеренолом (1-2 мг. внутривенно). При введении этих препаратов у больных с синдромом слабости синусового узла частота сердечных сокращений не превышает 90 в минуту.

Ответ к задаче № 23/к

1. Правильный ответ: г.

О ранней (преждевременной) деполяризации желудочков свидетельствуют наличие соединительной волны J на нисходящем колене зубцов RV3,4 отсутствие динамики ЭКГ на протяжении длительного срока наблюдения. Дополнительным подтверждением неинфарктной природы подъема сегмента STV 1-3 являются отсутствие коронарных болей, нормальная активность аминотрансфераз в сыворотке крови, отсутствие патологического накопления 99 Тс-пирофосфата.

Иногда используют термин "синдром ранней (преждевременной) реполяризации желудочков'', однако лучше термин "синдром" не употреблять, поскольку ранняя (преждевременная) реполяризация желудочков не является патологическим состоянием. Клиническое значение ранней (преждевременной) реполяризации желудочков определяется тем, что изменения ЭКГ при ней симулируют инфаркт миокарда, вследствие чего нередко допускаются диагностические ошибки, как в приведенном случае. Данные обследования больного свидетельствуют о наличии у него стеноза устья аорты. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка с его систолической перегрузкой. Эти признаки не затушевывают изменений, характерных для ранней (преждевременной) реполяризации желудочков.

2. Правильный ответ: б.

Изменения ЭКГ при ранней (преждевременной) реполяризации желудочков обычно характеризуются стойкостью и могут сохраняться на протяжении длительного времени, о чем свидетельствует и данный случай. Поэтому динамическое ЭКГ-наблюдение, устанавливая отсутствие сдвигов на ЭКГ, служит важным и доступным средством подтверждения диагноза. Отсутствие очагового накопления изотопа при радионуклидном исследовании может послужить дополнительным подтверждением ранней (преждевременной) реполяризации желудочков.

3. Правильные ответы: б, в, г.

Как указывалось выше, ранняя (преждевременная) реполяризация желудочков не является патологическим состоянием и, следовательно, не связана с атеросклерозом коронарных артерий. Точно ее природа неизвестна: причины, указанные в пунктах б-г, – гипотетические. Важно, однако, подчеркнуть, что причина ранней (преждевременной) реполяризации – не атеросклероз коронарных артерий. В данном случае наиболее вероятной причиной представляется стойкая вегетативная дисфункция с усилением тонуса блуждающего нерва.

Ответ к задаче № 24/к

1. Правильный ответ: г.

В пользу миокардиодистрофии, связанной с патологией носа, миндалин, свидетельствует отсутствие жалоб и анамнестических указаний на перенесенные заболевания. При других заболеваниях обычно имеются жалобы (кардиалгия, перебои в сердце, ощущение сердцебиений). Сердцебиения, если они есть, более длительны; при пролапсе митрального клапана нередко выслушивается трехчленный ритм. Разумеется, диагноз следует считать лишь наиболее вероятным. Без проведения обследований окончательная диагностика невозможна.

2. Правильные ответы: а, в, г.

Как явствует из ответа на вопросы пункта 1, заключительный диагноз может быть поставлен лишь после проведения ряда исследований. В данном случае при эхокардиографическом исследовании и УЗИ щитовидной железы изменений не выявлено. При оториноларингологическом исследовании обнаружено искривление носовой перегородки, требующее оперативного лечения.

Заключительный диагноз сформулирован следующим образом: риногенная миокардиодистрофия.

3. Правильный ответ: в.

Искривление носовой перегородки, вызывая преходящую гипоксию в положении лежа (не исключена гипоксия зоны расположения синусового узла), может нарушать деятельность синусового узла, что приводит к синусовой (дыхательной) аритмии. Синусовую тахикардию в этих условиях следует трактовать как компенсаторную реакцию синусового узла на гипоксию.

Ответ к задаче № 25/к

С учетом макроцитарного характера анемии, лейкопении, тромбоцитопении, гиперсегментации нейтрофилов у больного наиболее вероятно наличие В₁₂ – дефицитной анемии. Вследствие выраженной анемии наблюдается усиление признаков гипоксии миокарда на фоне существующей у больного коронарной недостаточности при ИБС. Ввиду невозможности подтвердить В₁₂ – дефицитный характер анемии с помощью исследования костного мозга возможно назначение пробного лечения витамином В₁₂ внутримышечно с последующим определением количества ретикулоцитов через 3-5 дней (ретикулоцитарный криз). Наряду с этим необходимо как можно быстрее уменьшить степень гипоксии миокарда с помощью трансфузии эритроцитов, поскольку прироста гемоглобина, даже если лечение витамином В₁₂ окажется эффективным, можно ожидать только в более поздние сроки. Дополнительного назначения препаратов железа не требуется ввиду отсутствия признаков дефицита железа. β-блокаторы, в том числе и селективные, противопоказаны из-за наличия сопутствующего обструктивного бронхита.

Ответ к задаче № 26/к

Правильные ответы: 1,4.

Подавляющее большинство первичных опухолей сердца являются доброкачественными (обычно миксомы). Злокачественные опухоли (рабдомиосаркомы, лейомиосаркомы, миксосаркомы) встречаются значительно реже. Чаще всего опухоли локализуются в левом предсердии, значительно реже в правом предсердии и еще реже в желудочках. Обычно первичные опухоли сердца имитируют другие, более часто встречающиеся заболевания сердца и проявляются главным образом симптомами застойной сердечной недостаточности. Кроме того, могут отмечаться боли в грудной клетке, приступы стенокардии, тахикардии, синдром сдавления верхней полой вены. В качестве основного. наиболее надежного метода диагностики опухолей сердца используется эхокардиография, которая практически полностью вытеснила катетеризацию сердца.

Ответ к задаче № 27/к

Правильный ответ: д.

Применение различных лекарственных препаратов при синдроме слабости синусного узла обычно не позволяет добиться полного устранения симптомов, поэтому таким больным, как правило, устанавливают искусственный водитель ритма. Временная электрокардиостимуляция показана лишь в случае развития синдрома брадитахиаритмии на фоне острого заболевания, например инфаркта миокарда.

Ответ к задаче № 28/к

Правильные ответы: 2, 3.

При выборе медикаментозного препарата для лечения артериальной гипертонии следует не только ориентироваться на его гипотензивную активность, но и учитывать возможность развития метаболических нарушений и других побочных реакций. Верапамил и ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента наряду с гипотензивной активностью обладают способностью уменьшать гипертрофию миокарда, приводящую к нарушениям ритма, диастолической дисфункции. В то же время данные препараты не вызывают метаболических нарушений. Учитывая имеющиеся у больного нарушения углеводного и липидного обмена, назначать атенолол и гипотиазид нежелательно. Показано, что диуретики достоверно увеличивают содержание в крови общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, а β-блокаторы не только повышают уровень атерогенных липидов, но и снижают содержание антиатерогенных липопротеидов. Диуретики и β-блокаторы снижают чувствительность к инсулину и повышают его содержание в крови. Кроме того, назначение β-блокаторов противопоказано при наличии облитерирующих заболеваний периферических сосудов с синдромом перемежающейся хромоты из-за возможного ухудшения периферического кровообращения.

Ответ к задаче № 29/к

1. Правильный ответ: г.

В целом описанная ЭКГ типична для синдрома преждевременного возбуждения желудочков (синдрома Вольфа – Паркинсона – Уайта). Об этом говорят уширение комплекса QRS до 0,14-0,16", наличие дельта-волны в отведениях 1, aVL, V4-6, хотя отсутствует типичное для данного синдрома укорочение интервала PQ. Однако, при синдроме преждевременного возбуждения желудочков типа В дельта-волны в отведениях П, Ш и aVF отрицательны, что симулирует инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и является частой причиной его гипердиагностики. Больные с синдромом преждевременного возбуждения желудочков нередко жалуются на боли в области сердца, что связано с изменениями состояния болевых рецепторов (ноцирецепторов) сердца под влиянием отклоняющегося от нормы проведения возбуждения. Дополнительная причина болей в области сердца – транзиторная артериальная гипертензия, которая также может служить причиной изменений состояния ноцирецепторов сердца.

2. Правильные ответы: в, д.

В отведениях по Нэбу, снятых у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков типа В, отрицательные дельта-волны отсутствуют, а в ряде случаев можно наблюдать положительные дельта-волны. Введение аймалина временно восстанавливает нормальную проводимость, и электрокардиографические проявления синдрома преждевременного возбуждения желудочков исчезают. Однако данный способ является инвазивным, к тому же лечебные учреждения не всегда располагают аймалином.

3. Правильные ответы: а, в.

В большинстве случаев причиной синдрома преждевременного возбуждения желудочка являются врожденные аномалии проводящей системы - наличие шунтовых путей между предсердиями и желудочками. В основе синдрома преждевременного возбуждения желудочков типа В лежит наличие правого шунтового заднебокового пути. В ряде случаев синдром преждевременного возбуждения желудочков возникает на почве органических поражений сердца, в том числе миокардита.

Ответ к задаче № 30/к

Правильный ответ: г.

Максимальное облегчение боли относится к обязательным вмешательствам у больных в первые часы инфаркта миокарда. Методом выбора может быть внутривенное введение наркотических анальгетиков, в частности морфина. Возникающие при этом у некоторых больных гипотония и брадикардия обычно устраняются введением атропина. Применение препаратов для уменьшения тревоги (диазепам) не относится к обязательным мероприятиям, тем более, что препараты могут вызывать нарушения сердечного ритма, снижение АД. Обязательно немедленное мониторирование ЭКГ для раннего выявления угрожающих аритмий. Продолжительность мониторирования должна составлять не менее суток. Назначение β-блокаторов рекомендуется в первые 12 ч. после возникновения ангинозного приступа, особенно при наличии тахикардии и в отсутствие сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокады. Подтверждены эффективность и целесообразность как можно более раннего после возникновения болей назначения аспирина внутрь в суточной дозе 160-325 мг при отсутствии противопоказаний (кровоточащая язва, аспириновая астма). Назначение аспирина независимо от проведения тромболитической терапии позволяет предотвратить 24 смерти на 1000 леченных больных, а при сочетании приема аспирина с тромболитической терапией эффективность обоих вмешательств возрастает.

Ответ к задаче № 31/к

1. Правильный ответ: б.

У больного имеются клинические и эхокардиографические признаки гипертрофической кардиомиопатии обструктивного типа. Желудочковые аритмии у таких больных считают фактором риска внезапной смерти. Единственным противоаритмическим препаратом, уменьшающим частоту внезапной смерти при гипертрофической кардиомиопатии, является кордарон.

Ответ к задаче № 32/к

Правильный ответ: д.

При появлении у больного с пароксизмом наджелудочковой тахикардии сердечной недостаточности и артериальной гипотензии необходимо экстренное восстановление синусового ритма. В таких случаях обычно прибегают к электроимпульсной терапии, особенно при неэффективности предшествующего противоаритмического лечения. В последние годы для купирования приступов наджелудочковой тахикардии применяют учащающую чреспищеводную электростимуляцию предсердий.

Ответ к задаче № 33/к

Правильный ответ: 3.

При наличии ателектаза различных участков легкого требуется, в первую очередь, исключить обтурацию бронхов, обусловленную чаще всего опухолью (бронхогенный рак, реже доброкачественные опухоли). Для уточнения причины ателектаза необходимо бронхоскопическое исследование. Одно из проявлений висцеральной патологии при хронической алкогольной интоксикации (алкогольной болезни) – дилатационная кардиомиопатия, проявляющаяся кардиалгиями, нарушениями ритма (чаще мерцательной аритмией), сердечной недостаточностью. У 45-50% интенсивно пьющих людей при аутопсии выявляется хронический панкреатит. Наиболее частым морфологическим вариантом хронического панкреатита при алкогольной болезни является кальцифицирующий панкреатит. В основе его развития лежит активное выделение клетками высокобелкового секрета при низкой секреции жидкости и бикарбонатов. Среди анемических синдромов при алкогольной болезни наиболее часто встречается макроцитарная анемия, которая обычно связана с дефицитом фолиевой кислоты из-за нарушения питания, кишечного всасывания, повышенной потребности в фолиевой кислоте.

Ответ к задаче № 34/к

Характерная клиническая симптоматика у пожилой больной в сочетании со значительным увеличением СОЭ свидетельствует о наличии височного артериита. Наиболее рационально назначение глюкокортикоидов в малых дозах (15-20мг преднизолона). Быстрый эффект от глюкокортикоидных гормонов при данном заболевании настолько специфичен, что может служить в качестве диагностического теста и не требует в большинстве случаев морфологического подтверждения диагноза. В то же время при необходимости биопсия может быть проведена после назначения глюкокортикоидов, которые существенно влияют на морфологическую картину биоптата. Задержка назначения глюкокортикоидов из-за биопсии или других причин при клинически очевидном заболевании может быть чревата развитием серьезных офтальмологических осложнений (потеря зрения).

Ответ к задаче № 35/к

Правильный ответ: д.

Применение различных лекарственных препаратов при синдроме слабости синусового узла обычно не позволяет добиться полного устранения симптомов, поэтому таким больным, как правило, устанавливают искусственный водитель ритма. Временная электрокардиостимуляция показана лишь в случае развития синдрома брадитахиаритмии на фоне острого заболевания, например, инфаркта миокарда.

Ответ к задаче № 36/к

У больных с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, в частности при атеросклеротическом поражении, может появляться или усугубляться синдром перемежающейся хромоты при назначении лекарственных препаратов, уменьшающих сократительную функцию миокарда и снижающих сердечный выброс. К таким препаратам в данном случае относится атенолол. Больным с синдромом перемежающейся хромоты β-блокаторы должны назначаться с осторожностью. Нитраты и антагонисты кальция обладают вазодилатирующими свойствами и могут назначаться больным с признаками ишемии сосудов нижних конечностей.