Профессиональная задача № 42

У пациента с деструктивным панкреатитом, панкреонекрозом, флегмоной забрюшинного пространства была произведена лапаротомия, оментобурсостомия, люмботомия справа и слева (см. рис.)

Объективно: на 12 сутки после операции из оментобурсостомы появилось замазкообразное отделяемое с каловым запахом в скудном количестве. Стул естественным путем сохранен.

1. На каком отделе пищеварительного тракта находится данный свищ:

а) пищевод;

б) желудок;

в) тонкий кишечник;

г) толстый кишечник.

д) панкреатический свищ.

2

. Для высоких свищей характерно:

а) жидкая консистенция;

б) примеси желчи;

в) наличие дерматита вокруг

свищевого отверстия;

г) типичный каловый запах может

отсутствовать;

д) все вышеперечисленное.

3. Данный свищ относится к:

а) несформированным с полным

сбросом и с большим объемом сброса;

б) сформированным с полным сбросом и с небольшим объемом сброса;

в) несформированным с неполным сбросом и малым объемом сброса;

г) несформированным с неполным сбросом и с большим объемом сброса;

д) не относится ни к одному из выше указанных типов свищей.

4. В данном случае наиболее целесообразна следующая тактика:

а) провести ревизию сальниковой сумки в условиях операционной, установить адекватное функционирование промывной системы, вести на формирование свища в условиях полноценной консервативной терапии;

б) лапаротомия, выключение участка петли, несущей свищ, ревизию, санацию, дренирование сальниковой сумки;

в) провести ревизию, санацию сальниковой сумки, найти свищевое отверстие, наложить на кишку укрепляющие швы, затампонировать сальниковую сумку;

г) провести ревизию сальниковой сумки в условиях операционной, туго затампонировать сальниковую сумку, вести на формирование свища в условиях полноценной консервативной терапии;

д) лапаротомия, санация и дренирование сальниковой сумки;

5. К осложнениям панкреатита в инфекционную фазу относятся:

а) аррозивные кровотечения;

б) флегмона забрюшинного пространства;

в) парапанкреатические абсцессы;

г) кишечные свищи;

д) все выше указанное.

Проктология (№ 43-45) Профессиональная задача № 43

Больной П. 24 лет, водитель, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на наличие припухлости и небольшие боли в области копчика. Отмечает наличие коричневых выделений из отверстий в коже на копчике. Со слов больного, две недели назад боли были сильнее, температура тела повышалась до 37,8⁰С. Спустя 3 дня появились выделения в области копчика, интенсивность болей при этом уменьшилась. В анамнезе аппендэктомия 4 года назад.

Объективно: температура тела 37,1⁰С, пульс 72 в мин., язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. В крестцово-копчиковой области несколько точечных отверстий диаметром до 0,3-0,5 см и одно - в ягодичной области справа. Из отверстий на крестце выделяется скудное гноевидное отделяемое. Гиперемии кожи нет. Пальпаторно определяется незначительная инфильтрация в верхней трети межъягодичной складки, симптом флюктуации отрицательный.

Вид крестцово-копчиковой

области при осмотре

1. Сформулируйте диагноз:

а) карбункул;

б) пиодермия;

в) абсцедирующие фурункулы крестцовой;

и ягодичной области

г) эпителиальные копчиковые ходы в стадии

хронического воспаления;

д) острый парапроктит, состояние после

самостоятельного прорыва гнойника.

2. Укажите наиболее полный перечень симптомов, позволяющий поставить диагноз:

а) уменьшение болей после спонтанного прорыва гнойника, локализация одного из ходов в ягодичной области;

б) небольшие боли, субфебрильная температура тела, наличие ходов на крестце с гноевидным отделяемым;

в) усиление болей и повышение температуры тела в анамнезе, наличие небольшой инфильтрации межъягодичной складки;

г) небольшие боли, наличие нескольких точечных отверстий в области крестца и ягодицы справа, повышение температуры до 37,8⁰С в анамнезе;

д) небольшие боли, субфебрильная температура тела, наличие ходов в копчиковой области и ягодице с гноевидным отделяемым, отсутствие признаков острого гнойного процесса.

3. Методами, позволяющими провести дифференциальный диагноз данного заболевания с хроническим парапрактитом являются:

а) ирригоскопия;

б) пальцевое исследование и ректороманоскопия;

в) пальцевое исследование и микроскопия отделяемого;

г) пальцевое исследование, ректороманоскопия и фистулография;

д) пальцевое исследование прямой кишки и рентгенография костей таза.

4. Лабораторные и дополнительные методы исследования, наиболее точно подтверждающие Ваш диагноз:

а) клинический анализ крови и фистулография;

б) клинический анализ крови, мочи и ирригоскопия;

в) биохимическое исследование крови и фистулография;

г) клинический анализ крови и рентгенография костей таза;

д) клинический анализ крови и бактериологическое исследование кала.

5. Определите тактику ведения больного:

а) амбулаторное лечение, назначение местно УВЧ и антибактериальная терапия;

б) срочное вскрытие гнойника крестообразными разрезами на ягодице и крестце;

в) госпитализация в хирургическое отделение, широкое рассечение кожи в зоне инфильтрации;

г) госпитализация в хирургическое отделение для наблюдения, назначение компрессов с антисептиками на крестцово-копчиковую область;

д) после купирования воспаления необходимо иссечение ходов с отделяемым вместе с кожей, подкожной клетчаткой до копчиковой фасции в отделении колопроктологии.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 44

Больной П. 48 лет, работает грузчиком, заболел 9.10. когда почувствовал недомогание, боли в суставах, познабливание. 10. 10 появилось ощущение тупых болей в тазу, вечером после дефекации боль усилилась, температура тела повысилась до 38,0⁰С. В течение 5 дней за медпомощью не обращался, употреблял анальгин и аспирин при подъеме температуры. На фоне самолечения самочувствие больного ухудшилось. 15. 10 доставлен в дежурное хирургическое отделение в порядке скорой помощи.

Объективно: состояние тяжелое. Больной вял и несколько заторможен. Кожные покровы бледные, пульс -100 в мин., АД -110/60 мм рт. ст. Язык суховат, живот мягкий, незначительно болезненный при глубокой пальпации над лоном слева. Печеночная тупость сохранена, перистальтика активная, симптомы раздражения брюшины отрицательные во всех отделах. Стул задержан 2-е суток, мочеиспускание без особенностей. При осмотре в перианальной области гиперемии, отека нет. При пальцевом исследовании тонус сфинктера сохранен. В ампуле прямой кишки патологических образований не выявлено. На 8 см от ануса через левую стенку прямой кишки на 3-4-х часах определяется болезненный инфильтрат. В анализе крови: лейкоциты -16,2*10⁹/л.

Схема расположения инфильтрата

при пальцевом исследовании

1. Сформулируйте диагноз:

а) острый проктосигмоидит;

б) острый подкожный парапроктит;

в) острый подслизистый парапроктит;

г) острый ишиоректальный парапроктит;

д) острый пельвиоректальный парапроктит.

2. Полный перечень симптомов, которые Вы

использовали для постановки диагноза:

а) тупые боли в тазу, гипертермия, тахикардия;

б) длительность заболевания, боли в тазу, гипертермия, тахикардия;

в) повышение температуры тела, боль в тазу, задержка стула, лейкоцитоз;

г) ухудшение общего самочувствия в начале заболевания, усиление болей в тазу при дефекации, выраженный интоксикационный синдром;

д) длительность заболевания, боли в тазу с усилением при дефекации, выраженный интоксикационный синдром, инфильтрат в полости малого таза, прилегающий к левой стенке прямой кишки, лейкоцитоз.

3. Тяжесть состояния больного обусловлена:

а) задержкой стула;

б) энцефалопатией;

в) длительностью заболевания;

г) повышением температуры тела;

д) интоксикационным синдромом.

4. Дополнительные методы, которые следует использовать для подтверждения диагноза:

а) ирригоскопия;

б) ректороманоскопия;

в) УЗИ брюшной полости;

г) обзорная рентгенография таза в прямой проекции;

д) УЗИ малого таза ректальным датчиком и ректоскопия.

5. Определите тактику ведения больного:

а) диагностическая лапароскопия;

б) консервативное лечение: антибиотики и физиотерапия;

в) срочная операция – вскрытие гнойника и дренирование;

г) срочная операция – вскрытие гнойника, дренирование и антибиотики широкого спектра действия;

д) срочная операция – вскрытие гнойника и дренирование, антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ЗАДАЧА № 45

Больная Б. 30 лет обратилась к колопроктологу с жалобами на слабость, частые кровотечения из прямой кишки во время дефекации. Периодически больная ощущает округлые образования в анальной области после физической нагрузки. Данные образования больная вынуждена вправлять рукой. Больна третий год. Занималась самолечением. В анамнезе – 1 беременность, закончившаяся нормальными родами 3 года назад.

Объективно: температура тела 36,3⁰С. Кожные покровы умеренно бледные, теплые на ощупь. Пульс – 80 в мин., АД – 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, безболезненный. В анализе крови: гемоглобин – 88 г/л, лейкоциты – 7,2 *10⁹/л.

Данные осмотра анальной области

1. Сформулируйте диагноз:

а) острый геморрой;

б) хронический геморрой 2-я стадия;

в) хронический геморрой 4-я стадия;

г) острый тромбоз геморроидальных узлов;

д) хронический геморрой 3-я стадия,

хроническая постгеморрагическая анемия.

2. Наиболее полным перечнем симптомов,

позволяющим Вам поставить диагноз является:

а) частые кровотечения и беременность в анамнезе;

б) частые кровотечения, бледность кожи, выпадение узлов при нагрузке;

в) данные осмотра, длительность заболевания, беременность в анамнезе;

г) определение при осмотре выпавших геморроидальных узлов и бледность кожи;

д) частые кровотечения во время дефекации, выпадение узлов с необходимостью их ручного вправления, беременность и физические нагрузки в анамнезе, лабораторные признаки анемии, бледность кожи.

3. Тяжесть состояния больной обусловлена:

а) гипотонией;

б) интоксикацией;

в) длительностью заболевания;

г) постгеморрагической анемией;

д) выпадением геморроидальных узлов.

4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза:

а) клинический анализ крови и мочи;

б) пальцевое исследование и анализ кала на скрытую кровь;

в) пальцевое исследование прямой кишки и фиброгастроскопия;

г) клинический анализ крови, пальцевое исследование прямой кишки;

д) клинический анализ крови, пальцевое исследование, ректороманоскопия.

5. Оптимальная тактика ведения больной:

а) дообследование больной у гематолога, консервативное лечение;

б) амбулаторное наблюдение, коррекция анемии, свечи с анестезином;

в) продолжить консервативное стационарное лечение у колопроктолога;

г) оперативное лечение у колопроктолога, коррекция анемии в послеоперационном периоде;

д) назначение антикоагулянтов и физиотерапии, лечение в общехирургическом отделении.