Приемы Леопольда.

Первый наружный прием акушерского исследования. Цель его – определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Методика исследования. Ладонные поверхности обеих рук располагаются на матке таким образом, чтобы плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности (в 96%) в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно по менее выраженной округлости и сферичности, меньшей плотности и менее гладкой поверхности. В отличие от головки ягодицы не баллотируют.

Первый наружный прием акушерского исследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из крупных его частей в дне матки – значит имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки ягодицы – значит, предлежащей частью является головка).

Второй наружный прием акушерского исследования . Цель его определить позицию плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

Методика исследования. Руки спускают с дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно надавливая ладонями и мальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют в какую сторону обращена спинка и мелкие части плода. Спина при этом распознается по ее широкой и изогнутой поверхности. При надавливании на крупную часть, находящуюся на дне матки, в сторону лона туловище плода сгибается, вследствие чего спинка становится более доступной для исследования. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных бугров. У многорожавших женщин, вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки, мелкие части плода прощупываются легче. Иногда их движения видны на глаз.

Второй наружный прием акушерского исследования позволяет также определить состояние круглых маточных связок, их болезненность, толщину, напряжение, симметричность правой и левой связок, их расположение по отношению к матке. При этом если связки находятся кверху, плацента расположена на задней стенке матки, если они расходятся или идут параллельно друг к другу – плацента расположена на передней стенке матки.

Далее определяют реакцию различных отделов матки (правой и левой ее половины, тела и нижнего сегмента) на физическое раздражение: осторожно надавливая на матку пальцами обеих рук, следя за силой вызванной этим приемом сокращений мускулатуры матки и ее болезненности. Эти данные, позволяющие судить о функциональном состоянии мышцы матки, играют особую роль во время родов.

Пальпаторно обнаруженное зыбление в матке при бочковидной форме живота говорит о многоводии. По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево – первая позиция, спинка вправо – вторая позиция. Если при этом исследовании удается ощутить движение мелких частей плода, можно считать, что плод жив.

Третий наружный прием акушерского исследования. Цель его – определить характер предлежащей части и ее отношение к малому тазу.

Методика исследования. Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево.

Этот прием позволяет определить характер предлежащей части (головка или ягодицы, отношение предлежащей части ко входу в малый таз (если она подвижна, то находится над входом в малый таз, если же неподвижна, то во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза). Третий прием акушерского исследования даже при осторожном его применении нередко бывает болезненным, так как предлежащая часть захватывается концевыми фалангами большого и среднего пальцев. В то же время опознавательные признаки предлежащей части выявляются менее отчетливо, чем при последнем, четвертом приеме.

Четвертый наружный прием акушерского исследования. Цель его – определить предлежащую часть (головка или ягодицы), место расположения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе или глубже, где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).

Методика исследования. Исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет руки плашмя по обеим сторонам нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, он осторожно и медленно проникает между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части.

При предлежащей части, подвижной над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих рук приставляют ладонными поверхностями к боковым отделам головки; затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной – левой руке (простое баллотирование). После этого, быстро возвращаясь в истинное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование). При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о местонахождении затылка, лба и подбородка, а также об их отношениях друг к другу (характер предлежания).

При четвертом приеме можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и, наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода определяют по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди – первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди – вторая позиция, задний вид и.т.д. При головном предлежании необходимо также определить в какой плоскости таза находится головка большим своим сегментам. Большим сегментом головки называется та наибольшая ее окружность, которой она проходит через таз. Сегмент, обращенный выпуклостью к выходу из малого таза, является малым сегментом головки.

Определение срока беременности и даты родов.

Производятся по срокам последней менструации и первого шевеления плода. Чтобы рассчитать дату родов по сроку последней менструации, от даты первого дня ее отсчитывают назад три календарных месяца и к полученной дате прибавляют 7 дней. А чтобы получить определенную дату родов по сроку первого шевеления плода (что наблюдается в 20 недель беременности у первобеременных и в 17-18 недель у повторнобеременных), к дате первого шевеления прибавляют 5 календарных месяцев (или 5,5 акушерских).

Для определения ориентировочного срока беременности в последние ее месяцы можно пользоваться формулами, предложенными Скульским и Жорданиа.

Формула Скульского: Х = (L х 2) – 5 / 5, где Х – искомый срок беременности (в лунных месяцах); L – длина плода в матке, измеренная тазомером; 2 – коэффициент удвоения для определения длины плода; 5 – в числителе – толщина стенок матки, в знаменателе – цифра, на которую по формуле (Гаазе) умножают число месяцев для получения длины плода.

Формула Жорданиа: Х = L + C , где Х – искомый срок беременности; L – длина плода в матке, измеренная тазомером, С – лобно-затылочный размер головки в см, измеренный тазомером.

Для определения срока беременности можно ориентироваться на увеличение по мере ее развития размеров матки. К концу первого акушерского месяца (4 недели беременности) матка достигает размеров куриного яйца; 2-го (8 нед.) – гусиного яйца; 3-го (12 нед.) – головки новорожденного; 4-го (16 нед.) – дно матки располагается на средине между лобком и пупком (на четыре поперечных пальца выше симфиза); 5-го (20 нед.) – на 2 поперечных пальца ниже пупка; 6-го (24 нед.) – на уровне пупка; 7-го (28 нед.) – на 2-3 пальца выше пупка; 8-го (32 нед.) – посередине между пупком и мечевидным отростком, окружность живота на уровне пупка равна 80-85 см; 9-го (36 нед.) – дно матки поднимается до мечевидного отростка и реберных дуг, окружность живота на уровне сглаженного пупка – 90 см; в конце 10-го (40 нед.) – дно матки опускается до уровня, на котором она находилась в конце 8-го месяца (32 нед.), т.е. до средины расстояния между пупком и мочевидным отростком, пупок выпячивается, окружность живота 95-98 см, головка опускается, количество околоплодных вод уменьшается.

Срок беременности можно установить, измеряя длину плода тазомером (от нижнего полюса головки до дна матки). Полученную величину умножают на 2, отнимают 2-3 см, делят на 5 и получают срок беременности (в первые 5 акушерских месяцев беременности длина плода соответствует величине числа месяцев беременности в квадрате, в срок 6 мес. и больше – произведению числа месяцев беременности на 5).

Ультразвуковой метод измерений, особенно в динамике, позволяет получить более точные данные.

Массу внутриутробного плода ориентировочно вычисляют на основании данных о величине окружности живота (ОЖ) и высоты стояния дна матки (ВДМ) – обычным перемножением (результат в граммах) или по формулам:

Бубличенко Х = 1/20 веса матери

Якубовой: Х = Ж – С/ 4;

Жорданиа-Лебедева: Х = Ж х С;

Стройковой: Х = (В : И – (Ж х С)/ 2

Бабадаглы: Х = Ж х (С – Т)/ 2

где Х – масса тела плода; Ж – окружность живота, см; С – высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, см; В – масса тела женщины, кг; И – индекс массы по Стройковой (при массе тела женщины 51 кг он равен 15; 51-53 кг – 16; 54-56 кг – 17; 57-62 кг – 18; 63-65 кг – 19; 66-73 кг – 20; 74-81 кг – 21; 82 кг и более – 22).

Методы определения жизнедеятельности плода.

Аускультация. Сердцебиение плода. Проводится акушерским стетоскопом, имеющим широкий раструб. Плотно прижимая его к брюшной стенке и систематично, в определенном порядке, передвигая по всему животу, выслушивают звуки, исходящие из организма матери и плода. Одновременно с выслушиванием сосчитывают пульс беременной на лучевой артерии.

К звукам, исходящим из материнского организма, относятся: перистальтика кишечника, аортальные тоны, синхронные с пульсом беременной, маточные шумы, имеющие дующий характер и также синхронные с пульсом беременной.

К звукам, исходящим из организма плода, относятся: а) сердечные тоны плода, двойные и ритмичные, отчетливо слышимые, имеющие частоту 120-150 ударов в минуту, не совпадающие с пульсом беременной; б) шум пуповины и плацентарных сосудов; в) толчки, сообщаемые матке при движениях конечностей плода.

При согнутой головке спинка плотно прилегает к одной из стенок матки, поэтому сердечные тоны плода отчетливее будут слышны со стороны спинки. При значительном разгибании головки, наоборот, спинка отходит от стенок матки и к последней плотно прилегает грудная клетка плода; тогда наиболее отчетливо сердечные тоны будут выслушиваться со стороны грудки плода. При задних видах сердечные тоны плода слышны менее ясно, чем при передних.

Сердечные тоны плода лучше всего выслушиваются ниже пупка – при головных предлежаниях, выше или на уровне пупка – при тазовых предлежаниях.

При многоплодной беременности сердечные тоны плода выслушиваются обычно на двух противоположных отделах матки.

Аускультацию плода проводят начиная с 20-22 недель беременности и проводят по вышеуказанной методике акушерским стетоскопом, ультразвуковым аппаратом «Малыш» и различными модификациями кардиомониторов.

В современном акушерстве сердечную деятельность плода, отражающую жизнедеятельность плода, определяют с помощью фоноэлектрокардиографических и ультразвуковых исследований.

Чаще всего применяется непрямой метод электрокардиографии, когда электроды накладывают на переднюю брюшную стенку.

Звуковые феномены, связанные с сокращением сердца, состоящие из первого и второго тонов, регистрируются фонокардиографом.

Одновременная регистрация электро- и фонокардиограммы плода позволяет изучать ЧСС, характер ритма, продолжительность и высоту зубцов комплекса QRS, амплитуду тонов. При гипоксии плода отмечаются снижение амплитуды первого и второго тонов сердца, монотонность ритма с одновременным уменьшением высоты зубцов QRS. При выраженной гипоксии плода отмечается укорочение интервала Q – T , продолжительность его меньше, чем 0,21 свидетельствует о выраженной гипоксии плода. При хронической гипоксии отмечается укорочение продолжительности механической систолы и монотонность сердечной деятельности.

Регистрацию биопотенциалов сердца плода для достоверной информации о его состоянии рекомендуется применять, начиная с 34 недели беременности.

В настоящее время для оценки сердечной деятельности плода используют метод кардиотокографии – синхронной записи сердцебиения плода и маточных сокращений с помощью аппарата кардиотокографа. При помощи современной кардиотокографии можно одновременно регистрировать сердечные сокращения плода, сократительную деятельность матки и двигательную активность плода.

Сердечная деятельность плода может быть зарегистрирована даже при сроке беременности 7-8 недель у 50-60%, свыше 12 недель – у 100% беременных.

Нормальная ЧСС плода колеблется в пределах 120-140 уд/мин, при увеличении базального уровня кардиотокограммы свыше 150-160 уд/ мин можно говорить и о тахикардии: легкой – 151-160 уд/мин, умеренной – 161-180 уд/мин, тяжелой – более 180 уд/мин.

Брадикардия плода регистрируется при базальном уровне кардиотахограммы менее 120 уд/мин: умеренная брадикардия – 100-119 уд/мин, тяжелая – менее 99 уд/мин.

При оценке кардиотахограммы анализируют, кроме базальной ЧСС (за которую принимается ЧСС, сохраняющаяся неизменной в течение 10 мин), мгновенные колебания или осциляции. Выделяют несколько типов осциляций: «немой» – отклонения от базального уровня составляет 5 уд/мин, «ундулирующий» – отклонения в пределах 10-25 уд/мин, «сальтаторный» – отклонения от базального уровня составляют 25 уд/ мин и более.

Кроме анализа вышеуказанных показателей, большое практическое значение имеет оценка более длительных изменений сердечного ритма – ускорений ЧСС (акцелераций) и урежений ЧСС (децелераций).

По степени выраженности акцелераций (величине амплитуды максимального отклонения ЧСС от базального уровня)различают слабые отклонения ЧСС (от 10 до 30 уд/мин), средние (от 30 до 60 уд/мин) и значительные (более 60 уд/мин). В антенатальный период наличие акцелераций свидетельствует, как правило, об удовлетворительном состоянии внутриутробного плода.

При физиологическом течении родов акцелерации наблюдаются почти постоянно с частотой 4-5 уд/мин и более 30 уд/мин, продолжительность их составляет 20-60 с, амплитуда – более 15 уд/мин.

Периодические акцелерации возникают в начале родов и связаны сокращением матки или сдавливанием пуповины. Спорадические акцелерации чаще всего связаны с диагональной активностью плода. Снижение частоты акцелераций или, тем более, их отсутствие является неблагоприятным прогностическим признаком.

Различают децелерации спонтанные и периодические. Спонтанные децелерации, как правило, не зависят от схваток. При этом короткие (не более 30 с) децелерации, возникающие чаще всего в связи с движением плода, практического значения для оценки ЧСС не имеют. Замедленные, спонтанные децелерации, продолжающиеся 2-10 мин. с медленным восстановлением базальной ЧСС, свидетельствуют о возможности развития угрожающего состояния плода.

При анализе результатов кардиотокографии следует иметь в виду, что в антенатальный период патологические тахикардия и брадикардия не всегда связаны с гипоксией плода (исключением являются случаи острого нарушения материнско-плодового газообмена, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты).

Тахикардия является отражением компенсаторных реакций и обычно не опасна для плода. Однако длительная выраженная тахикардия обычно сочетается с метаболическим ацидозом и свидетельствует о развитии внутриутробной гипоксии.

Брадикардия возникает при значительном нарушении состояния внутриутробного плода. Особенно неблагоприятна стойкая брадикардия или брадикардия с тенденцией к быстрому или медленному падению базальной ЧСС, при наличии которой необходимо проведение срочных мероприятий по улучшению состояния плода.

Большое значение для выявления ранних признаков нарушения состояния плода, оценки его компенсаторных и резервных возможностей имеют функциональные пробы.

Простыми функциональными пробами являются непродолжительные задержки беременной дыхания на вдохе и на выдохе, приводящие, соответственно, к снижению и к повышению ЧСС плода на 6-8 ударов/мин.

Холодовая проба ведет к уменьшению ЧСС плода на 8-10 уд/мин. Проба с физической нагрузкой заключается в оценке изменения ЧСС плода при подъеме и спуске беременной с площадки высотой 3 ступеньки.

При проведении кардиотокографии в антенатальный период могут быть использованы стрессовый тест (СТ) и нестрессовый тест (НСТ). СТ со стимуляцией сокращения матки моделирует воздействие на плод, которому он подвергается в родах, что позволяет судить о его компенсаторных и резервных возможностях. Оптимальный срок проведения контрактильного СТ – 35-40 недель беременности. Маточные сокращения могут быть вызваны путем введения окситоцина – 0,01 ЕД внутривенно в течение 1 мин. с интервалом 1 мин. до появления маточных сокращений (окситоциновый тест).

В последние годы предложен более физиологический контрактильный СТ, вызываемый самомассажем сосков беременной до появления гипертонуса матки (в среднем через 10-12 минут).

В зависимости от характера изменений кардиотокограммы в период проведения СТ он может быть оценен как отрицательный или положительный. Отрицательный СТ (отсутствие значительных изменений на кардиотокограмме) свидетельствует о высоких компенсаторных и адаптивных возможностях плода. Если изменения базальной ЧСС на кардиотокограмме носят характер поздних децелераций с амплитудой снижения ЧСС на 30% и более или на 10-20% с длительным периодом восстановления исходной ЧСС, то СТ оценивается как положительный. Последнее является свидетельством ограничения компенсаторных возможностей плода или наличие его гипоксии. Нередко в таких случаях может быть рекомендовано плановое кесарево сечение.

К проведению СТ имеется достаточно много противопоказаний (угрозы преждевременных родов или преждевременные роды в анамнезе, рубец на матке, предлежание или низкое прикрепление плаценты, маточное кровотечение во время беременности, истмико-цервикальная недостаточность, многоплодная беременность и др.)

НСТ является одним из основных методов антенатальной оценки функционального состояния плода. Он проводится путем записи кардиотокограммы в положении беременной на боку в течение 30-60 мин. без функциональных нагрузок. Основным критерием при оценке кардиотахограммы является наличие или отсутствие акцелераций в связи с движениями плода.

НСТ считается отрицательным (реактивным) при наличии на кардиотахограмме не менее 3 акцелераций за 30 мин. с амплитудой не менее 15 уд/мин и продолжительности не менее 15 сек. НСТ является патологическим (нереактивным), если регистрируется менее 3 акцелераций за указанный промежуток времени с амплитудой не менее 15 уд/мин.

Реактивный НСТ свидетельствует о благополучном состоянии плода, при нереактивном НСТ имеется риск развития гипоксии плода в родах. Комбинирование НСТ и СТ повышает надежность диагностики. При реактивном НСТ проводят ежедневные исследования состояния плода методом кардиотахографии. Появление нереактивного НСТ служит показанием к проведению СТ. При обнаружении положительного СТ может быть поставлен вопрос о родоразрешении.

Таким образом, применение кардиотокографии в антенатальный период позволяет своевременно диагностировать нарушения состояния плода, правильно решать вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и составлять план ведения родов.

В родах при оценке функционального состояния плода определяют те же показатели фоно- и электрокардиограммы, что и при беременности. При этом целесообразно использовать мониторный контроль за сердечной деятельностью плода, т.е. постоянную динамическую оценку кардиотокограммы на протяжении родов. Критерии начальных и выраженных признаков гипоксии плода различны в первый и второй периоды родов.

В первый период родов о начальных признаках гипоксии плода свидетельствуют появление брадикардии (до 100 уд/мин) или тахикардии (170-180 уд/мин), уплощение кривой кардиотахограммы, появление периодической монотонности ЧСС, увеличение амплитуды ранних децелераций и появление кратковременных поздних децелераций.

При появлении выраженной гипоксии плода на кардиотокограмме обнаруживают брадикардию (менее 100 уд/мин) и тахикардию (более 190 уд/мин), стойкую монотонность ЧСС, появление длительных поздних децелераций с амплитудой до 50 уд/мин.

Во второй период родов о начальной гипоксии плода свидетельствует повышение ЧСС до 200 уд/мин. или снижение ее до 90 уд/мин.

При потугах – появление поздних децелераций с амплитудой снижения до 80 уд/мин. Признаком выраженной гипоксии плода является брадикардия менее 90 уд/мин, тахикардия более 200 уд/мин, наличие длительных поздних децелераций с амплитудой 50-60 уд/мин и более.

К дополнительным (специальным) методам исследования беременной и пренатальной диагностике плода также относится амниоцентез (прокол плодных оболочек для получения околоплодных вод и их исследования) при резус-конфликтной беременности, генетических заболеваниях, и амниоскопия (осмотр плодных оболочек, установление прозрачности и окрашенности околоплодных вод, их количества, наличие включений и др.) способных визуально подтвердить наличие внутриутробной гипоксии или иммунологического конфликта при данной беременности.

Из других методов пренатальной диагностики наследственной патологии следует отметить трансабдоминальный амниоцентез (прокол плодного пузыря через брюшную и маточную стенки с последующим исследованием околоплодных вод в 18-25 нед. беременности, что позволяет диагностировать хромосомные болезни (болезнь Дауна), болезни обусловленные нарушением обмена веществ (ферментопатии), пороки развития центральной нервной системы, гемоглобинопатии и сцепленные с полом наследственные заболевания.

Трансцервикальная биопсия хориона, выполняемая с помощью с помощью специальных биопсийных щипцов или специального пинцета, тонкой иглы для аспирации элементов хориона. Производится в первом триместре беременности в целях определения кариотипа плода при заболеваниях, сцепленных с полом и хромосомой, для биохимического анализа ткани при обменных болезнях и для установления наличия «дефектных» генов.

Фетоскопия (осмотр плода с помощью оптической системы) используется для получения образцов крови и кожи плода при сроке беременности 18-21 нед., что позволяет диагностировать наследственные заболевания кожи, некоторые иммунодефицитные состояния, произвести кариотипирование плода, определить его инфицированность токсоплазмозом, вирусом коревой краснухи или цитомегаловирусом, что необходимо для проведения пренатальной терапии (введения лекарственных препаратов и др.).

В последние годы большое распространение получило определение так называемого биофизического профиля плода, включающее в это понятие пять параметров: результаты НСТ при кардиотокографии и четыре параметра, определяемые при эхографии (частота ДДП, двигательная активность, мышечный тонус плода и объем околоплодных вод).

Прогностическая ценность определения «биофизического профиля плода» составляет 90% и позволяет получить наиболее объективную информацию о его состоянии. Высокая информативность БПП объясняется сочетанием маркеров острого (результаты кардиотокографии, частота ДДП, двигательная активность, тонус плода) и хронического (объем околоплодных вод) нарушения состояния плода.

В зависимости от суммы баллов при определении «биофизического профиля плода» предлагается следующая акушерская тактика. Оценка 8-10 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода. Повторное исследование следует производить не ранее чем через 1-2 нед. только у беременных группы высокого риска.

При оценке 4-6 баллов и наличии признаков зрелости плода показано срочное родоразрешение. В случаях недостаточной зрелости плода исследование повторяют через 28 ч. и при подтверждении неблагоприятного результата показано проведение терапии кортикостероидами с последующим родоразрешением через 48 часов.

Оценка 0-2 балла является крайне неблагоприятным признаком и служит показанием для быстрого бережного родоразрешения. При наличии незрелого плода родоразрешение необходимо производить через 48 часов после подготовки кортикостероидами.