14. Общий анализ мочи (в норме)

• Цвет от янтарно-желтого до соломенно-желтого

• Удельный вес 1001-1022

• Прозрачность прозрачная

• pH до 5,7-6,0 – кислая

• Белок не онаружен

• Сахар отсутствует

• Лейкоциты

мужчины до 3 в п/зрения

женщины до 5 в п/зрения

• Эритроциты 0-единичные в поле зрения

• Цилиндры 0-единичные в поле зрения

• Соли небольшое количество уратов или оксалатов

• Слизь отсутствует

• Бактерии отсутствуют

VI. Заключения консультантов.

VII. Диагноз.

В диагнозе отражается наличие беременности, ее срок, положение плода, предлежание, позиция и вид. Заболевания, связанные с беременностью заболевания, не связанные с беременностью.

VIII. Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз (уирс).

Обоснование диагноза проводится по всем пунктам его, срок беременности обосновывается по дате последней менструации, первому ощущению шевеления плода, первой явке в женскую консультацию, данным наблюдения в женской консультации, объективным данным осмотра (высоте стояния дна матки над лоном, величине плода) формулам Скульского, Жорданиа и пр.

Всесторонне рассматривается клиническая картина. Проводится сравнение с другими заболеваниями, сходными по клинической картине и анатомической локализации. Диагноз обосновывается путем исключения заболевания со смежной патологией, симптоматике и клинической картине заболеваниями.

Диагностика позднего гестоза и дифференциальная диагностика сходных заболеваний невозможна без четкого разграничения симптомов этих заболеваний.

Например. Судорожный экламптический припадок развивается незаметно для самой больной, однако в большинстве случаев врач может определить предвестники конвульсий. К ним относится быстрое прогрессирование симптомов позднего гестоза, особенно гипертензии и отеков, что обуславливает появление жалоб со стороны больной: сильная головная боль, нарушение зрения, усиление диспептический явлений, появление резкой боли в надчревной области. Врач может уловить также так называемую судорожную готовность, проявляющуюся мимолетными фибриальными подергиваниями мышц лица или рук. Иногда можно отметить изменение поведения больной: немотивированное возбуждение или «загруженность». Эта оглушенность является одной из форм помрачения сознания, которая наблюдается при резком повышении внутричерепного давления. Больные в состоянии оглушенности дезориентированы во времени и пространстве, не могут осмыслить происходящее вокруг них, не понимают речь или с трудом улавливают ее смысл, адинамичны, безучасны, сонливы. При таком состоянии судорожный припадок может развиться в любую минуту. В некоторых случаях судороги наступают в ответ на какой-либо внешний радражитель (инъекция, испуг, боль).

Экламптический судорожный припадок можно подразделить на 4 периода.

1.Начальный период очень короткий и длится около 30 секунд. Для него характерны фибриллярные подергивания мышц языка и лица. Кожа на лбу сморщивается, губы сжимаются, отмечаются частые мигательные движения век (мигательный гиперкинез). Глазные яблоки совершают медленные круговые движения – симптом «плавающей льдинки», характерный для отека мозга. Крылья носа раздуваются, рот приоткрыт, наблюдаются крупные фибриллярные подергивания несколько высунутого языка. Голова наклонена в одну сторону и дергается, совершая «движение отрицания». Лицо бледное, повернуто в сторону, противоположную наклону головы. Верхние конечности находятся в положении пронации, кисти и пальцы рук резко согнуты.

2.Период тонических судорог продолжается около 20-30 секунд. Голова больной запрокинута назад, лицо застывшее, маскообразное, челюсти сжаты. Туловище напряжено в опистотонусе, верхние конечности согнуты, нижние – разогнуты. Вследствие спазма дыхательной мускулатуры наступает апное, лицо цианотично и еще более одутловатое. Вены шеи резко набухают. Глазные яблоки отходят кверху и в сторону.

3.Период клонических судорог. Он также длится 20-30 секунд. Голова больной ритмично отбрасывается назад и в сторону. Вследствие спазма мимических мышц лицо искано гримасой, которая усиливается подергиваниями подкожной мышцы шеи. Челюсти сжаты, может быть прикушен язык. Надплечья дергаются спереди назад, а верхние конечности судорожно бьются, делая призывающие движения («зов на помощь»). Нижние конечности во время всего припадка остаются неподвижными. В этот период появляется дыхание, но вдохи и выдохи шумные. Непроизвольное мочеиспускание обычно отсутствует.

4. Коматозный период. Далее следует кома, которая может быть различной глубины. Отмечается полное мышечное расслабление. Восстанавливается дыхание, которое имеет «мозговой» характер – глубокое и шумное. Зрачки вначале расширены, затем могут сузиться или наступает полный мидриаз. Глазные яблоки фиксированы или могут совершать медленные вращательные движения, а иногда отклонены в ту или иную сторону. Отмечают выраженную тахикардию и высокое артериальное давление. Сознание во время припадка всегда исчезает и восстанавливается через различные промежутки времени, однако больные остаются резко заторможенными. В момент восстановления сознания возможно возникновение экламптического психоза.

После экламптического припадка наступает амнезия – больные совершенно не помнят момента приступа, а иногда и того, что происходило до начала приступа. Если судорожные припадки следуют один за другим, говорят об экламптическом статусе.

Судорожный синдром при опухолях большого мозга характеризуется некоторыми особенностями: преобладают парциальные (чаще джексоновские) или вторично генерализованные припадки, а также их сочетание с преходящими или стойкими симптомами выпадения. Тонические и тоническо-клонические судороги обычно кратковременны, а клонические судороги во многих случаях отличаются значительной длительностью – от 2 до 30 мин. и более. Особенностью судорожных припадков при опухолях большого мозга является сохранение сознания у больных не только в период между приступами, но и во время припадка. Расстройства сознания характерны для больных с длительным течением заболевания с генерализованными припадками и грубой очаговой симптоматикой.

Диагностика эпилептического припадка у беременной обычно не вызывает затруднений. Отличительными признаками являются: 1) наличие аналогичных припадков в анамнезе, 2) отсутствие признаков позднего токсикоза беременных: гипертензия, отеков и протеинурии, 3) непроизвольное мочеиспускание и дефекация, которые практически никогда не наблюдаются при экламптических припадках. Судороги могут возникнуть сразу во всех конечностях или развиваются постепенно: вначале мышцы лица, затем конечностей одной стороны тела, а в дальнейшем – другой. Тонические судороги обычно сменяются клоническими. После эпилептического припадка больные сонливы, оглушены, но вступают в контакт. В тех случаях, когда эпилептические припадки следуют один за другим, сознание в промежутках между ними может отсутствовать и развивается длительный период постэпилептической прострации – эпилептическая кома.

Как правило, эпилептические припадки не имеют столь угрожающего характера, как экламптические, возникают среди полного благополучия и без предшествующих признаков, которые врачи обычно называют судорожной готовностью.

Иногда судорожный припадок, подобный эпилептическому, может развиться при церебральном и гнойном менингите, субарахноидальных кровоизлияниях и церебральной сосудистом кризе, при гипертонической болезни. Для преходящих нарушений мозгового кровообращения характерны умеренно выраженные расстройства сознания (оглушение, сопор), тахикардия, повышение АД; для ишемического инсульта – утрата сознания (при парциальных судорогах нередко сохранение его), выраженная очаговая симптоматика, умеренная тахикардия, незначительные изменения АД и ликворного давления; для геморрагического инсульта характерны глубокие расстройства сознания, брадикардия, повышение артериального и ликворного давления, гемоторакс, нарушение дыхания.

Эпилептиформные припадки могут также наблюдаться при гипогликемической коме, для которой характерно нормальное дыхание, влажная кожа, мягкие при пальпации глазные яблоки и, конечно, гипогликемия. Следует подчеркнуть, что при любом коматозном состоянии врач обязан исследовать кровь на количественное содержание сахара, тем более при эклампсии, хотя и редко, возможно одновременное поражение поджелудочной железы.

Учитывая ограниченные возможности данного пособия, крайне затруднительно провести дифференциальную диагностику со всеми встречающимися у беременной, роженицы и родильницы заболеваниями. Еще хотелось бы остановиться на ведущей по частоте и значимости патологии акушерства – кровотечениях.

Возможными причинами кровотечений во второй половине беременности являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты и низкое расположение ее, патология со стороны мягких родовых путей (траматические повреждения влагалища и шейки, разрыв варикозно-расширенных вен влагалища, эрозии, полипы и рак шейки матки). Из названных причин наиболее частыми являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и ее предлежание.

Клинически выраженная (не менее 1/3 поверхности) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречается примерно в 10% всех случаев кровотечений. Однако, это тяжелый и опасный (как для плода, так и для матери) вид патологии, заслуживающий самого серьезного внимания. Чаще всего отслойка плаценты происходит у беременных с сочетанным поздним гестозом, развивающимся в сроки до 30 недель беременности. Отслойке плаценты иногда предшествует какой-либо «провоцирующий момент». В стационаре может быть аллергическая реакция на медикаментозную терапию, в частности на введение плазмы, переливание крови, введение декстранов и белковых растворов. Острая преждевременная полная отслойка плаценты является конечным звеном тяжелых нарушений маточно-плацентарного комплекса, которые возникли на фоне длительного сочетанного позднего гестоза. В связи с этим к отслойке плаценты нельзя относиться только как к острой патологии. Это - завершающий этап тяжелых, не всегда клинически выявленных патологических состояний.

Тяжесть при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты определяется не только кровопотерей и существованием очага постоянного раздражителя матки (гематома), но и проникновением в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты. Повторное их попадание вызывает у большей части женщин острый синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови с массивным потреблением факторов свертывания.

Вторым, не менее важным в клиническом и прогностическом отношении, фактором является внутриматочная имбибиция и эмболия биологически активными и особенно вазоактивными веществами. Ранее считали, что при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты матка пропитывается кровью и в связи с этим теряет способность к активным сокращениям в послеродовом периоде. Однако механический фактор пропитывания играет второстепенную роль, важно помнить, что нарушается внутриматочный гемостаз за счет попадания в сосуды матки хориальных элементов. Нарушение гемостаза в сочетании с ДВС-синдромом становится причиной массивного акушерского кровотечения.

Развития ДВС-синдрома возможно и при отслойке предлежащей плаценты. Предлежанием называют такую аномалию расположения плаценты, когда та или другая ее часть находится в области внутреннего зева шейки матки. Различают полное (центральное) или неполное (боковое и краевое) предлежание плаценты. Вид предлежания может изменяться в зависимости от степени раскрытия шейки матки. Окончательно о виде предлежания плаценты можно судить только при раскрытии шейки матки на 4 см и более. Кроме предлежания нередко встречается так называемое низкое расположение плаценты, когда плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний ее край не доходит до внутреннего зева, при этом можно определить шероховатые плодные оболочки, нередко с выраженной сосудистой сетью, а край плаценты при исследовании не достигается.

Обследование больных с кровотечением рекомендуется производить в следующем порядке: сбор анамнеза, оценка общего состояния беременной, пальпация матки (наружное акушерское обследование) и выслушивание сердечных тонов плода, осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки с помощью подогретых зеркал, влагалищное исследования (только в конце беременности и в родах, бережно, в развернутой операционной). При таком порядке обследования последовательно исключают (или подтверждают) возможные причины кровотечения. В первую очередь это относится к такой грозной патологии, какой является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Ее наличие или отсутствие выясняют при сборе анамнеза, оценке общего состояния беременной и, в основном, при пальпации матки и выслушивании сердечных тонов плода.

При сборе анамнеза обращают внимание на количество предыдущих беременностей, осложнения при родах и абортах, перенесенные воспалительные заболевания матки. Известно, что как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, так и ее предлежание, чаще встречаются у повторнородящих женщин, а изменения слизистой оболочки матки являются одной из причин возникновения предлежания плаценты. Наличие в анамнезе позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни и другой сосудистой патологи, травмы живота свидетельствуют в возможности преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. При наличии эрозии или полипа шейки матки можно заподозрить кровотечение из этих очагов.

При поступлении беременной с кровотечением в смотровую комнату приемного покоя следует воздержаться от санитарной обработки женщины (очистительной клизмы в т.ч.), так как при этом может усилиться кровотечение. При оценке общего состояния, осмотре кожных покровов, определении пульса, измерении артериального давления выявляют степень анемизации.

Выраженные симптомы малокровия при небольшом наружном кровотечении обычно свидетельствуют во внутреннем кровотечении, свойственном преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. При предлежании плаценты выраженность анемии соответствует величине наружной кровопотери.

При пальпации матки и проведении наружного акушерского исследования особое внимание обращают на тонус и болезненность матки, высоту стояния предлежащей части и болезненность матки. Плотная, не расслабляющаяся матка, болезненная по всей поверхности, с особенно болезненной «припухлостью» на отдельном участке, характерна для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Высокое расположение предлежащей части, высокое стояние дна матки, отсутствие локальной болезненности и гипертонуса свидетельствуют о предлежании плаценты.

При выслушивании сердечных тонов плода следует иметь в виду, что при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты нередко нарушения состояния плода выявляются рано. При ее предлежании – изменения сердцебиения плода обычно находятся в прямой зависимости от величины наружного кровотечения. При патологии мягких родовых путей сердечная деятельность плода не меняется.

Если на описанных выше этапах обследования получают данные, подтверждающие преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, то дальнейшие мероприятия по уточнению диагноза и лечению должны быть самыми экстренными и энергичными, т.к. малейшее промедление с лечением угрожает жизни матери и плода. При отсутствии данных, свидетельствующих о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, беременную (роженицу) из смотровой перевозят на каталке в операционную, где и производят дальнейшее обследование.

Осмотр наружных половых органов позволяет исключить из травматическое повреждение. Рекомендуется обращать внимание не только на силу кровотечения, но и на характер крови. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты кровотечение обычно небольшое, кровь имеет более темный цвет, и часто нарушается ее свертываемость.

После этого производят осмотр шейки матки и стенок влагалища с помощью подогретых зеркал. Подогревание зеркал необходимо во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на раздражение влагалища холодным металлом. Однако, ввиду возможного усиления кровотечения, осмотр следует производить при полной готовности к операции (развернутая операционная). При осмотре с помощью зеркал подтверждают или исключают наличие патологии влагалища и шейки матки. При ее отсутствии приступают к следующему этапу обследования – влагалищному исследованию.

Бережное влагалищное исследование всегда производят при полной готовности к операции, непосредственно в операционной (особенно это касается подозрения на предлежание плаценты и такой редко встречающейся патологии как шеечная беременность).

Эта предосторожность объясняется тем, что при влагалищном исследовании может начаться сильное (профузное) кровотечение и окажется необходимым оперативное вмешательство.

Влагалищное исследование производят только в конце беременности и в родах. При недоношенной беременности производить его не следует. При закрытом наружном зеве и недостаточно развернутом нижнем сегменте определить предлежание плаценты практически невозможно, лишь в отдельных случаях в сводах влагалища определяется пастозность, обусловленная предлежащей плацентой. Вместе с тем, при попытке произвести влагалищное исследование может усилиться кровотечение и врач будет поставлен перед необходимостью произвести кесарево сечение при недоношенной беременности. В таких случаях более целесообразно воздержаться от влагалищного исследования, предписать беременной строгий постельный режим и установить за ней персональное наблюдение, провести мероприятия, направленные на уменьшение кровотечения, сохранение и донашивание беременности.

Ультразвуковым сканированием можно безошибочно определить наличие гипертонуса матки, определить локализацию плаценты и установить диагноз ее отслойки.