Кровотечение при операции

Более значительное кровотечение при разрезе брюшной стенки дают art. mammaria и веточки, питающие косые мышцы живота. Их надо перевязывать, чтобы избежать образования послеоперацион­ных гематом. При дальнейшей операции кровотечение из сращений скоро останавливается от прижатия кровоточащего места, и только при разделении сальника надо непременно накладывать лигатуры. Ложе печени после иссечения пузыря кровоточит обыкновенно умеренно, и даже более сильное кровотечение останавливается от тампонады и наложения швов круглыми, кривыми иглами. В послед­ние годы я зашиваю обычно ложе печени непрерывным кэтгутовым швом. Если кровотечение все же очень обильно, то лучше всего действует горячий воздух или электрокоагуляция, конечно, поверх­ностная. Термокаутера Пакелена применять на печени не советую, так как прижигания им иногда еще больше увеличивают крово­течение. Прижигания паром, по Снегиреву (Pincus'y), я не применял, но по имеющимся данным оно может быть тоже приме-

няемо при паренхиматозном кровотечении из печени. Когда нет под руками соответствующих материалов, то кровоточащее ложе печени можно тампонировать сальником или мышечной тканью (Опокин и Шамов..¹) (Труды Госпитальной хирургической клиники проф. Федорова. Т. VII Стр. 91. Петербург. 1913.)

Дренирование и тампонада раны

Правильное дренирование раны после операций при желчно­каменной болезни имеет огромное значение и должно быть прово­димо со всей тщательностью, так как, несомненно, предупреждает возникновение общего перитонита, который легко может осложнить всякую операцию при инфекционном и особенно гнойном холесцистите. В этом отношении я более чем в чем другом разделял мнение Кehr'а и, как правило, почти всегда дренировал брюшную рану. Так с 1902 по 1924 гг. всего только девять раз я зашил наглухо брюшную рану после холецистэктомий. Когда я читал главу о там­понаде брюшной раны в Кеhr'овской „Die Praxis der Gallenwegechirurgie", то был очень удовлетворен тем, что мои приемы систематиче­ского закладывания полос марли для дренажа раны, применяемые мною с начала девятисотых годов, почти до мелких подробностей схожи с теми, которые описывает такой крупный практик, как Kehr. У меня были тогда смерти после операций от сепсиса и ни одной от общего перитонита. Но, конечно, гораздо больше в пользу обязательного дренажа брюшной полости говорит опыт Кehr'а, который на 500 последних операций не видел ни одного случая перитонита.

Повторяю, что для меня, также как и для Kehr'a, дрениро­вание полости раны после операций при желчнокаменной болезни представлялось безусловно необходимым.

Для дренажа я применяю длинные в несколько раз (4—6) сло­женные полосы стерильной (Kehr — виоформной) марли шириною в 2 и в 4 поперечных пальца. По окончании операции полосы эти закладываются в следующем порядке: первая, более узкая полоска закладывается вдоль ложа печени, начинаясь от культи пузырного протока и плотно прижимается к раневой поверхности печени. Этот тампон служит для остановки кровотечения из ложа печени и отсасывания желчи, если бы почему-нибудь открылась культя d. cystici. Вторая полоска такой же ширины, концом своим до­вольно ² (Но не очень туго.) плотно закладывается в Винсловово отверстие и затем прижимается по всей длине к первой, служа для нее, так сказать, подкреплением. В простых случаях холецистэктомий, без инфиль­тратов и больших сращений, этих двух тампонов вполне доста­точно для хорошего дренажа раны. Для более тяжелых случаев, при вскрытии и дренаже протоков, при гнойном перихолецистите, или когда при операции в рану попали случайно из пузыря гной или камни, приходится закладывать больше узких полос марли и полосы широкие, как я называю их, „отгораживающие". Третья узкая полоска подходит тогда к месту разреза choledochi или hepatici, там, где в них вставлена дренажная трубка, а четвертая и, если нужно, пятая—в полости гнойников между органами. Все эти полосы выводятся своими концами наружу таким образом, чтобы дренажная трубка лежала между ними, со всех сторон окутаная марлей. Затем чистыми руками хирург или его помощник отклоняют влево и книзу желудок, duodenum и colon и закладывают широкую марлевую полосу, которая покрывает собою все раньше заведенные тампоны и отделяет их от упомянутых органов и остальной полости брюшины. Таким образом, bursa hepatica об­особляется, отгораживается от всей остальной брюшной полости. По краю „отгораживающего" тампона быстро образуются склейки, которые не позволяют местному перитониту, возникающему иногда in bursa hepatica, распространяться дальше. За последние четыре пять лет для той же цели я подшивал еще к париэтальной брю­шине, немного отступая от левого края разреза, двумя—тремя швами, сальник, чтобы достичь более полного отделения верхнего этажа брюшной полости. Щель в ране, через которую выводятся наружу концы тампонов, длиной от 3 до 5 см, и надо наблюдать, чтобы тампоны эти не были зажаты швами, наложенными на брюшную стенку. Конец отграничивающего тампона я отмечаю шелковой ниткой через него продетой, так как он вынимается последним.

Количество марлевых полос, закладываемых в рану, опреде­ляется еще обширностью этой раны в глубине, потому что очень плотная тампонада может вызвать сдавление или перегибы pylori и duodeni и выразиться после операции клиническими явлениями непроходимости их. Никогда не следует подводить марлевые там­поны вплотную к швам на протоках или соустиях, так как в резуль­тате этого часто наблюдается недостаточность шва. Полосы марли оканчиваются только вблизи швов и, если возможно, между марлей и швом нужно помещать сальник или какую-либо ткань (лоскут брюшины, клетчатки, стенку соседнего органа), взятую по соседству.

Выводятся наружу тампоны в том участке брюшной раны, ко­торый прилежит ближе всего к ложу печени или пузырю, если последний почему-либо не удален, для того, чтобы получить впо­следствии по возможности короткий и прямой канал, ведущий к ложу печени и желчному протоку. В конце своих замечаний по поводу дренирования раны не могу не привести прекрасный рису­нок Kehr'a, демонстрирующий введение тампона после иссечения пузыря и вскрытия печеночного протока. Полоса марли концом корнцанга подводится к Винсловову отверстию, а остальная часть тампона укладывается потом в ложе печени (см. рис. 126).

В таком случае приходится обыкновенно заложить в ложе печени еще один тампон, а третий поместить между дренажной трубкой и duodenum.

На основании отличных результатов, полученных Габерером (1920), а потом Прибрамом при зашивании наглухо полости брюшины после холецистэктомии (на 200 операций ни одной смерти), я с 1928 г. стал гораздо чаще зашивать полость брюшины наглухо и на 115 случаев имею только одну смерть, не стоявшую ни в какой зависимости от зашивания наглухо¹(310 операций на желчных путях с зашиванием наглухо брюшной полости со смертностью 2,9% (Прибрам — 1930).).

Число случаев.

Застойный пузырь---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16

Холецистит, перихолецистит--------------------------------------------------------------------------------------------------------49

Пузырь с камнями без закупорки протока----------------------------------------------------------------------------------66

Пузырь с камнями с закупоркой d. cystici-----------------------------------------------------------------------------------56

Эмпиема желчного пузыря-----------------------------------------------------------------------------------------------------------30

Гангрена пузыря+ эмпиема + абсцес­сы в ложе печени------------------------------------------------------------------------16

Сморщенный пузырь с камнями-----------------------------------------------------------------------------------------------------17

Перфорация пузыря в ранней стадии--------------------------------------------------------------------------------------------4

Перфорация пузыря + желчный перитонит---------------------------------------------------------------------------------------2

Камни в пузыре и холедохе-----------------------------------------------------------------------------------------------------------29

Полная закупорка холедоха (icterus gravis)-----------------------------------------------------------------------14

Прободная эмпиема-------------------------------------------------------------------------------------------------------2

Cr. pancrealis (холемия)---------------------------------------------------------------------------------------------------1

Вторичные операции------------------------------------------------------------------------------------------------------2

Холедоходуоденостомия-------------------------------------------------------------------------------------------------5

Рак желчного пузыря-----------------------------------------------------------------------------------------------------1

В 1930 г. у Прибрама на 310 эктомий с зашиванием наглухо брюшной полости оказалось уже 2,9%, смертности, а Фоулер(Fowlеr—1931) дал 2,7% смерт­ности при дренаже брюшной полости и 3,3% при зашивании ее

Рис. 126. Дренаж печеночно-желчного протока после холецистэктомии; корнцангом подводят полосу марли к Винсловову отверстию (Кehг).

наглухо. Если взять теперь большие статистики Года (около 12000 cл.) и Кэра (2000 cл.), то по ним оказывается, что операции на желчных путях дают по Гоцу 9,2%, а по Кэру — 2 — 4% смертности. Это зависит, во-первых, от того, когда сделана операция, во время приступа или в интервале, во-вторых от рода операции, в зависимости от патолого-анатомических изменений, и, в третьих, от возраста больных. Поэтому при большом числе опе­рированных могут, при некотором подборе больных, получаться и отдельные сотни случаев без процента смертности, но эти цифро­вые данные не могут говорить ни за ни против дренажа брюшной полости. Одно можно сейчас утверждать, что зашивание брюшной полости наглухо не увеличивает послеоперационную смертность. Несомненной заслугой Прибрама является то, что он дал воз­можность хирургам убедиться в этом факте и указал на то, что зашивание наглухо возможно и после эктомий при нагноительных процессах в пузыре.

Выгоды зашивания наглухо несомненны: прежде всего, более легкое течение и укорочение послеоперационного течения (больные нередко покидают на 12-й день постель), самочувствие больных много лучше, часто отсутствуют боли и вздутие живота (метео­ризм), рвоты наблюдаются реже и нет болезненных перевязок. Об оперативной технике будет сказано ниже.

Плохой дренаж хуже зашивания наглухо брюшной полости, ибо при нем легче получить перитонит. Под таким „плохим" дре­нажем я разумею резиновую трубку или только одну тоненькую полоску марли. Резиновый дренаж, подведенный к ложу печени или культе cystici, хуже всего: он мешает быстрому образованию спаек в глубине раны, а желчь из ложа печени или культи cystici, если она появится, будет идти, конечно, не по дренажу, а в по­лость брюшины. Может быть несколько лучше дренирование узкой полоской марли. Во всяком случае хирурги, дренирующие таким способом, могут скорее расчитывать на послеоперационный пери­тонит. Если уж дренировать, то надо дренировать широко и lege artis, как сказано ниже.

Сращения в области операционного поля после операций на желчных путях образуются всегда и при дренировании и при за­шивании наглухо.