Операции на общем печоночном протоке и разветвлениях его Гепатикотомия

Вскрытие особым разрезом общего печеночного протока носит название гепатикотомии и производится большею частью для из­влечения камней, которых нельзя достать через разрез желчного протока. Таковыми являются камни, застрявшие выше confluens, или множественные камни, выполняющие не только весь печеноч-но-желчный проток, но и начальные ветви его в печени. Разрез, про­веденный кверху, по направлению к печени через культю пузыр­ного протока, правильнее называть cystico-hepaticotomi'eй. Я лично не вижу, однако надобности в последнем разрезе, ибо операция начинается при камнях в протоке всегда с холедохотомии, к кото­рой, если не удается извлечь камней из печеночного протока через разрез желчного, я присоединяю особый разрез общего печоночного протока. Этот последний разрез потом зашивается наглухо, а вся желчная система дренируется через разрез желчного протока. На­конец в тех случаях, где d. cysticus впадает ретродуоденально и желчный проток очень короткий, приходится часто ограничиваться только гепатикотомией, как самой легкой и удобной при таких обстоятельствах операцией. При гепатикотомии надо помнить, что общий печеночный проток часто перекрещивается по передней своей поверхности стволом пузырной артерии и правой ветвью печеночной артерии (рис. 24 и 40). Камни в печеночном протоке ищут и вынимают, если он расширен, пальцем, если же в проток нельзя ввести даже мизинца, ощупывают и удаляют их ложками, тупыми кюретками или экстракторами. В печеночном протоке камни ускользают от исследующего еще легче, чем в желчном. Если камни ускользнули кверху и ушли в ветви печеночного про­тока, их все-таки удается достать иногда кюреткой, а маленькие камни можно получить иногда выспринцовыванием протока. Если-же камни все-таки не выходят, приходится поставить в разрез пе­ченочного или желчного протока дренаж и ждать, пока камни покажутся при одной из перевязок. Конечно, лучше в таких случаях сделать холедоходуоденостомию и расширить бужированием папиллу.

Таким образом, вскрытие печеночно-желчного протока я начинаю обыкновенно с разреза желчного протока тотчас же ниже впадения пузырного, и только в тех случаях делаю цистикохоледохотомии, когда супрадуоденальная часть протока слишком коротка, чтобы по­лучить нужной величины отверстие в протоке. По вскрытии про­тока, если он расширен, пальцем или инструментами исследую его на присутствие камней в обоих направлениях (к печени и к duode­num) и найденные камни извлекаю. Затем ориентируюсь на счет проходимости папиллы. Если она закупорена камнем, то, по моби­лизации duodeni, стараюсь протолкнуть его обратно к разрезу в желчном протоке или вытащить тонким корнцангом или кюрет­кой; если же это не удается, то приходится делать ретродуоденаль-ную холедохотомию, если камень находится в этой части протока или трансдуоденальную, если он плотно сидит в ампулле или пан-креатикодуоденальной части протока. Когда зонд не проходит в duodenum из-за сужения в папилле или протоке, то можно пред­принять попытку расширения стриктуры уретральными бужами. Если же это не удается, то остается только наложение какого-либо coy-

стия или циркулярная резекция протока. Камни, которые не удается извлечь из печеночного протока через первоначальный разрез в желчном протоке, я удаляю новым разрезом печеночного выше впадения d. cystici. Дренаж протока в подобных случаях про­извожу через первоначальный разрез желчного протока.