Рентгенодиагностика заболеваний желчного пузыря

Случайные, удачные снимки желчных камней удавались относи­тельно давно (1910 г.) и считалось, что тени от желчных камней получались тем яснее, чем больше было содержание извести в этих камнях. Затем было установлено (Мatthiasu. Fott), что холесте­риновые камни, поглощающие лучи слабее, чем окружающая их среда, могут получаться на снимках в виде светлых образований и, наконец, что кольцевидная тень со светлым центром типична для желчных камней. Далее Хениш (Haenisch) показал, что при помощи очень мягкой трубки и короткой экспозиции можно полу­чать и при очень легких по удельному весу холестериновых камнях ясно выраженные тени. Но все же только после работ Грехема и Колля (Graham и Соllе —1925) стала возможной холецистография, получившая сейчас большое распространение в практике.

Для холецистографии пользуются сейчас предложенным Грехемом тетраиодфенолфталеиновым натрием, который идет у нем­цев под названием тетрагноста (Tetragnost-Merck). Этот препарат применяют внутривенно и дают внутрь. Для внутривенного при­менения растворяют 3,0— 3,5 г тетраиодфенолфталеннового натрия (тетрагноста) в 40 куб. см дестиллированной воды, фильтрируют через пропускную бумагу и нагревают 15 — 20 минут на водяной бане. По охлаждении раствора впрыскивают его в вену. Уайтакер (Whitaker) рекомендует вливать 35мг на 1 кг веса тела. Влива­ние должно итти медленно, чтобы не получить сосудистого шока,, и после вливания контрастного вещества нужно еще через ту же иглу влить немного физиологического раствора, чтобы избежать повреждения стенки вены и возможного образования тромба. Для устранения общей реакции на вливание больные должны полежать минут 30 на спине.

Эйелер и Копштейн (Eisler u. Корstein —1931) дают контрастное вещество внутрь в облатках по 3,0 и по 2 облатки каждые полчаса, давая запивать их 2 — 3 чашками чая. Облатки эти дают через 3 часа после последнего приема пищи, и больной должен полежать еще на правом боку после последнего приема облаток. Снимок делают через 12—14 часов после приема кон­трастного вещества, и исследуемые могут получать за это время только малые порции питья. Оральтетрагност Мэрка дает, по этим авторам, хорошие снимки желчного пузыря. Если через 12 — 14 часов не получается тени от пузыря на снимке, то еще через 1—2 часа делают второй, или дают исследуемому 2 — 3 сырых яичных желтка и через 1/2 часа делают снимок. Прием внутрь желтков можно повторять 1—2 раза, ибо после них иногда начи­нает ясно выступать тень пузыря, бывшая до того невидимой. Но иногда бывает и так, что тень от пузыря показывается раньше

(через 8 часов), а через 12 часов пропадает. Поэтому иногда при­ходится снимать больных и повторно.

Лучшим временем для снимка при внутривенном способе счи­тается 8 —10 часов после вливания, но пузырь может появиться на снимке и через 5 — 6 часов.

По мнению новейших авторов, разницы между снимками при оральном методе или внутривенном существенной нет, и многие переходят на оральный метод. И при том и при другом методе наблюдаются поносы и иногда общие расстройства. Я видел одну больную, которая шесть недель не могла оправиться после внутри­венного вливания и жаловалась на слабость и потерю аппетита. Отсутствие тени пузыря говорит за непроходимость d. cystici, если она находится в связи с клиническими данными и данными дуоде­нального исследования. Влияние яичных желтков на уменьшение тени пузыря можно доказать рентгенографически.

Таким образом, путем рентгенографии можно определять вели­чину и форму пузыря, смещения его (перихолецистит) и, к чему теперь особенно стремятся, моторную функцию его и отношение к окружающим его органам при болезненных состояниях. Все это пока сложно и трудно, но, повидимому, возможно, и тогда будет больше данных для уяснения причин различных рецидивных болей, появляющихся не так редко после операций на желчных путях. Хотя рентгеновский диагноз желчных камней не представляет собой важности с хирургической точки зрения, ибо, как я говорил уже, показанием для операции служит чаще всего воспалительный про­цесс в пузыре, а не камни в нем, но опыт показывает, что не так редко, чтобы избежать диагностической ошибки, нужно знать — имеются ли в данном случае желчные камни. Так, встречаются больные, жалующиеся годами на болезненные симптомы со стороны брюшной полости, причины которых не удается установить, не­смотря на самые тщательные и продолжительные клинические иссле­дования, между тем как холецистография могла бы открыть холе-литиаз. Я, между прочим, привожу в этой книге два подобных случая, где в обоих предполагался рак желудка, а на операции оказались желчные камни. Желчнокаменная болезнь как раз тако­вая, при которой иногда ни анамнез, ни все клинические исследо­вания точно не указывают на холелитиаз. И вот за последние годы (Прибрам, Бергманн, Берг) набирается все больше подоб­ных случаев „скрытого холелитиаза", которые были правильно диагносцированы при помощи рентгенографии.

Эйслер различает: 1) камни, дающие тень при невидимом на снимке пузыре, 2) камни, дающие тень в пузыре, наполненном кон­трастной жидкостью, 3) камни, проницаемые лучами Рентгена, в пузыре, наполненном контрастной жидкостью и 4) камни, пропу­скающие лучи в ненаполненном пузыре.

Камни первой группы выходили на снимках и раньше, до вве­дения холецистографии, если они были достаточно богаты со­держанием в них кальция. Камни второй группы дают ясные

Таблица VII

Рис. 107—110 а, b. Рентгенографические снимки камней желчного пузыря.

тени в пузыре, наполненном контрастной жидкостью. На табл. VII, рис. 109 изображены холестериновые камни третьей группы в на­полненном контрастной жидкостью пузыре. Четвертая группа кам­ней труднее и реже всего выявляется снимками. Здесь удача снимка зависит от искусства рентгенолога, т.е. от умения подобрать нуж­ную мягкую трубку и времени экспозиции. Привожу еще несколько снимков камней, взятых, как и предыдущий, из атласа Эйслера (см. таблицу VII, рис. 107, 108, 110, 110а и 110b) обызвествленного желчного пузыря. Приведенные снимки ясно показывают, что снимки желчных камней могут быть получены во многих случаях, но на этом останавливаться нельзя. Нужно довести технику снимков до той степени, на которой стоит рентгенография камней почечных, где мы только на основании снимков определяем не только величину и форму камня, но и местоположение его (в лоханке или чашечках, и в которой из них), из каких солей приблизительно он состоит, и иногда можем судить о числе камней в почке. Этого, хотя и с трудом, можно достигнуть и для желчных камней.