Глава шестая диференциальная диагностика

Мнения относительно трудности распознавания желчнокаменной болезни довольно различны. Одни, как напр. Grube и Graff, ¹ (Grube и Graff. Die Gallenstein-Krankheit 1912 г. S. 92.) считают диагноз острого приступа желчнокаменной колики легким, другие же, как Kehr² (Kehr. Die Praxis d. Gallenwege-Chirurgie. 1913 г. Т. I, p. 268, 271.), думают обратное, и несомненно, что редко встречаются случаи, где можно „с маху" (auf Anhieb), по выра­жению Kehr'a, распознавать желчнокаменную болезнь. Kehr до­вольно справедливо замечает, что попадается достаточно хирургов, у которых диагноз на языке уже с момента прикосновения руки к брюшной стенке больного, а едва последний начинает расска­зывать о первом своем приступе желудочных болей, как готов и диагноз „желчных камней". И не с одной желчнокаменной бо­лезнью обстоит так дело в настоящее время: язвы привратника или duodeni, при болях под ложечкой, аппендицит при первой боли в правой подвздошной области диагносцируются с необыкно­венной, импонирующей больному, быстротой и легкостью. От бы­строго и блестящего диагноза недалеко и до показаний к немед­ленному оперативному вмешательству, а при лапаротомии — язв не находят, а вместо острого аппендицита оказывается брюшной тиф или воспаление легких. К счастью для такого хирурга, в по­лости живота почти у всякого человека можно найти или какую-нибудь перитонеальную спайку, или гастроптоз, или опущение поперечноободочной кишки, чересчур длинный червеобразный отросток, или не в меру жирный сальник, и при. операции рассе­кают спайки, иссекают червеобразный отросток или кусок сальника и подшивают желудок, слепую или поперечноободочную кишку. После этого все таки можно сказать больному, что хотя диагноз и не подтвердился вполне, но, тем не менее операция протекла удачно и была, конечно, необходима.

Такие скоропалительные диагнозы производят на больных, ко­нечно, огромное впечатление: „Он только взглянул на меня, — го­ворят больные про такого врача,— и сразу узнал мою болезнь.".

Но „не все" обладают такими диагностическими способностями и талантом, чтобы одним взглядом и прикосновением руки опреде­лять заболевания брюшных органов. Большинству для точного распознавания болезни и для показаний к операции нужны и более сложные исследования, да еще клиническое наблюдение. „Так вы не можете сказать сейчас, нужна ли мне операция, — несколько обиженным уже тоном спрашивает в конце консультации боль­ная,— я приехала издалека и мне нельзя оставаться здесь так долго". — „К сожалению, нет", — отвечает такой „неспособный?" диагност. Больная уходит недовольной и думает про себя: „Стоило ехать такую даль к этому специалисту, когда он не умеет даже поставить диагноза; пойду лучше к N, говорят, он сразу опреде­ляет болезнь и делает операцию".

Это то, с чем часто приходится встречаться в практике и с чем не должен считаться ни один хирург, стремящийся действительно к правильному распознаванию заболеваний органов брюшной по­лости и, в частности, желчных путей. Различие во взглядах на трудность распознавания желчно-каменной болезни зависит очень много и от того, что одни довольствуются диагнозом холецистита и холангита, а другие непременно желают определить еще и „желч­ные камни", а это-то и является часто совершенно невозможным. Каким образом можно реально убедиться в присутствии камней в желчном пузыре, если до сих пор еще рентгенография не всегда дает удовлетворительные снимки. Мы видим ясно камни только тогда, когда они извергаются со рвотой или с испражнениями. С диагнозом „желчных камней" дело обстоит в настоящее время совершенно так же, как оно обстояло с диагнозом почечных кам­ней до появления хороших рентгеновских снимков. Все отлично помнят, что диагнозы „почечных камней", на основании одних только симптомов, часто приводили к разочарованию во время операции: диагносиированных в почке камней не находили. Только с разви­тием рентгенографии и катетеризации мочеточников стали распо­знаваться теперь почти безошибочно „почечные камни". Поэтому, пока мы не обладаем точным диагностическим приемом для опре­деления желчных камней, до тех пор диагноз — „камни"— будет часто только более или менее вероятным. Тут я совершенно со­гласен с теми хирургами, которые считают диагноз „желчных кам­ней", особенно в пузыре, трудным.¹ (А часто и излишним.) Симптомы холецистита с кам­нями и без них совершенно одинаковы, и стриктура пузырного протока или закрытие его просвета камнем дают те же похожие явления. Если же, несмотря на этот диагноз „желчных камней" оправдывается часто во время операции, то это объясняется очень просто тем, что желчные камни являются самой частой причиной, предрасполагающей к возникновению холецистита. К счастью, оп­ределение „желчных камней" практически и не так важно.

Как я уже указывал выше, присутствие камней само по себе большей частью не вызывает никаких болезненных явлений. Опасна присоединяющаяся к ним инфекция, с ней приходится, главным образом, бороться и терапевту и хирургу. Поэтому надо стремиться, прежде всего диагносцировать эту инфекцию и локализацию ее, а затем уже думать о камнях и присутствии их в пузыре или про­токах. Поступая так, мы будем во всеоружии наших знаний и не только сумеем почти всегда поставить правильное распознавание, но и найти, когда нужно, показания для оперативного вмешательства.

Стремление связать колики всегда с происхождением камней повело к тому, что их стали называть „желчно-каменными", что, конечно, не совсем правильно. Не называем же мы коликообразные боли при страданиях почек непременно „почечно-каменными" ко­ликами. Поэтому в дальнейшем изложении я буду называть колики при заболеваниях желчных путей желчными или печеночными.

Распознавание желчно-каменной болезни вытекает из правильной оценки данных тщательно собранного анамнеза и наблюдаемых болезненных симптомов. Анамнестические данные при диагнозе желчнокаменной болезни имеют первостепенное значение, особенно если вспомнить, что болезнь эта нередко не проявляет себя ни­какими объективными явлениями. Что же касается субъективных явлений, то насколько они иногда характерны во время острых приступов, настолько же сбивчивы при хроническом течении бо­лезни, позволяя смешивать ее с заболеваниями желудка, поджелу­дочной железы и даже подвижной почкой. Но и при остром при­ступе колики, благодаря разнообразной иррадиации болей, не так просто бывает отличить желчную колику от почечной, или от приступа аппендицита. Желчно-каменная болезнь есть болезнь хро­ническая, протекающая с обострениями и осложнениями, повторяю­щимися через неопределенные промежутки времени иногда полного затишья болезни. Поэтому острой желчнокаменной болезни не существует, а бывают острые холециститы и холангиты или обо­стрения хронических, которые и именуются острыми приступами — коликами, весьма различными по своей силе и частоте. Становясь на такую точку зрения, я и постараюсь указать на диференциалыю-диагностические признаки, отличающие различные формы холеци­стита от похожих на них заболеваний других органов брюшной полости.