Клинические симптомы при желчных камнях

Как известно, желчные камни могут многими годами лежать в желчном пузыре, не проявляясь какими бы то ни было клиниче­скими явлениями и дают себя знать, во-первых, когда начинают перемещаться (проходить через протоки или закупоривать их) и, во-вторых, когда к ним присоединяется инфекция.

Боли и колики

Явления, которые возникают в таких случаях, состоят из перио­дически повторяющихся приступов колик с тошнотой или рвотой, более постоянных болей, кожного зуда, желтухи и повышенной температуры. Приступ печеночной колики начинается внезапно, сильными болями под ложечкой или в правом подреберье, нередко с ознобом и последующим повышением температуры. Боли иррадиируют по преимуществу кверху в правую половину груди до ключицы, в грудину, сзади—в область печени и выше в область лопатки или между лопатками, а иногда над ключицей и в правое плечо. Иррадиации болей в левое подреберье, левую половину груди и левое плечо встречаются редко. Еще реже боли отдают в бедро» и яичко. Боли появляются обычно на высоте акта пищеварения,— через 2—3—5 часов после обеда, т. е. к вечеру, ночью и в ранние утренние часы. При сращениях с желудком боли наступают иногда и до еды, а иногда несомненно и под влиянием психического аффекта. Во время приступа больные жалуются на вздутие живота, чувство распирания в области желудка или стягивания, „как об­ручем", в области подреберий. Бывающая иногда обильная рвота желчью мало облегчает боли. Обычно во время приступа больные дышат поверхностно, так как глубокое дыхание усиливает боли. Лежать на правом боку менее болезненно, чем на левом. Вообще боли обычно очень сильные и часто спазматического характера, бывают схватками, причем рожавшие женщины утверждают, что эти боли неизмеримо сильнее, чем боли во время родов. Приступ желчной колики быстро достигает своего максимального развития, держится на нем без особых колебаний некоторое время (несколько минут, часов и даже дней) и потом быстро и внезапно (так же, как появился) проходит. Во время приступа наблюдаются иногда за­медление пульса и зуд на определенных участках кожи, даже при отсутствии желтухи. В некоторых случаях больные страдают силь­ными и упорными головными болями. Уробилиногенурия и повы­шение в крови количества билирубина являются возможным диагностическим симптомом для толкования и оценки приступа.

Объективно во время приступа имеются защитное напряжение брюшной стенки (m. recti) в правом подреберье, резко выраженная болезненность при ощупывании и гиперэстезия кожи в этой об­ласти. На месте желчного пузыря удается иногда ощупать болез­ненную опухоль (cholecystitis acuta aut empyema). При приступах с высокой температурой можно бывает найти и острое увеличение селезенки и herpes.

Кратковременные приступы колик при нормальной температуре и без желтухи бывают чаще всего при застоях в пузыре желчи на почве перегибов или скоропреходящих закупорках d. cystici сгущенной желчью, желчным песком и асептичными скоплениями кристаллов холестерина. Может быть, и асептичный радиарный холестериновый „вентильный" камень.

Сама желчная колика вызывается ущемлением камня или про­хождением через протоки сформированных или неоформленных камней и желчного песка, а в более редких случаях густыми сли­зистыми или слизисто-гнойными скоплениями (пробками), набух­шими складками воспаленной слизистой оболочки протоков, ко­мочками прорвавшегося в проток рака или кровяными сгустками. Все эти инородные тела, закупоривая временно протоки, вызывают острые боли, колики, вследствие спастического сокращения муску­латуры желчных путей, стремящейся преодолеть препятствие, а тупые боли — благодаря повышению давления внутри пузыря; и протоков. Многие считают, что тупые боли в правом подреберье или опоясывающие зависят только от перихолецистических спаек в области желчного пузыря. Но это не верно, и я приведу здесь одну из многих историй болезней, доказывающую, что тупые боли возникают в самом пузыре в результате повышенного давления (застоя) в нем.

(№ 1). Больная, 47 лет, поступила 5 февраля 1905 г. с болями в правом боку и подложечкой. Около 20 лет страдает диспепсией. Первый приступ колики в де­кабре 1902 г. Всех приступов было 13, два раза t° поднималась до 40°. Оба эти приступа окончились отхождением per anum камней, величиной с вишневую ко­сточку. Последний приступ в ноябре 1904 года. С тех пор постоянная тупая боль в правом подреберье. Печень несколько увеличена, пузырь также; при дав­лении на него болезнен. Склеры иктеричны. Упорные запоры. При операции: желч­ный пузырь, величиной с крупное яйцо, совершенно свободен, без спаек, стенки пузыря утолщены; в полости его камень с вишню. В желчных протоках камни не ощупываются. Пузырь вшит в верхний угол разреза брюшной стенки (холецистостомия). Свищ желчного пузыря закрыт через 2 месяца после операции. Через 1¹/₂ года после операции никаких болей нет.

Интенсивность колик и болей резко повышается, если инород­ные тела идут по воспаленным протокам, или если внутрипузырное давление повышается в воспаленном пузыре. Убедиться в том, что повышенное давление в желчном пузыре само по себе вызывает боли, не трудно: для этого достаточно вызвать экспериментальную колику, т. е. любому больному со свищом желчного пузыря влить в пузырь осторожно, но под давлением, некоторое количество сте­рильной жидкости до появления характерных болей.

Прохождение камней через образовавшееся пузырно-кишечное соустие может тоже вызвать острый приступ колики.

Во время острого приступа наблюдаются и спазмы желудка, duodeni, а иногда в толстых и тонких кишках, что дает вздутие живота и задержку газов и подтверждается снимками Рентгена {Л и к).

Не всегда однако при желчных камнях боли носят коликообразный характер, бывает, что больные жалуются только на по­стоянные тупые, ощущаемые в подложечной области или опоясы­вающие боли,¹ (Иногда это только чувство как бы стягивания поясом.) особенно после приема пищи. Происхождение этих болей объясняется повышенным в пузыре давлением или спайками желчного пузыря с сальником, привратником или duodenum. Слу­чается также, что увеличенный желчный пузырь сдавливает иногда привратник и, затрудняя прохождение пищи в кишку, этим вызы­вает боли.

Интенсивность болей при приступе желчной колики бывает иногда чрезвычайно велика и отражается на сердечной деятель­ности. Больные с желчными камнями жалуются тогда на сердце­биение, чувство давления в области сердца, а во время приступа появляются аритмия пульса и даже обморочное состояние. Это влияние колик на сердечную деятельность особенно отмечал С. П. Боткин и считал, что под их влиянием может развиться даже сердечная астма. У лиц со слабым сердцем приступ желчно­каменной болезни с сильными болями может повести к смерти. Оканчивается приступ колик обыкновенно так же внезапно, как он и начался — по прошествии нескольких минут или часов, но может продолжаться и гораздо дольше.

В промежутках между коликами боли исчезают совершенно, или остаются подложечкой или в правом подреберье менее силь­ными, но более постоянными. После приступа колик больные не­редко жалуются на разбитость и общую слабость, длящуюся не­сколько дней. Потеря аппетита бывает редко.

Некоторые хирурги допускают возможность желчной колики чисто механического происхождения—без инфекции, и лучшим до­водом в пользу такого мнения являются случаи типичных желчных колик при опухолях желчных путей или стенозах без каких-либо вообще воспалительных явлений. Kehr тоже допускает² (Die Praxis d. Gallenwegechirurgie 1913. Bd. I. p. 262. На стр. 168. Kehr при­водит описание такой колики, которую он наблюдал у своей дочери.) возмож­ность „колики без воспаления", которая, по его мнению, встре­чается однако несравненно реже колики воспалительной.

Что же касается меня, то я думаю, что коликообразные боли почти исключительно механического происхождения. По моему мнению, колики, т. е. те внезапно наступающие, иногда очень силь­ные острые боли колющего или режущего характера, появляются как реакция на препятствие к опорожнению того или другого ор­гана с мышечными стенками. При этом все равно, лежит ли это препятствие внутри или вне просвета выводного канала данного органа, но, пока оно не устранено или пока мышечные стенки могут реагировать на него своими сокращениями, до тех пор про­должается и боль — колика. Прошел мышечный спазм — прошли и боли; наступил вновь спазм — и вновь появилась колика; и часто ни в стенках органа, ни в выводном протоке его нет и намека на воспалительные изменения. Примеров из клиники привести можно много: появляются, напр., сильнейшие схваткообразные боли в мо­чевом пузыре при острой задержке стерильной мочи при гипер­трофии простаты. Достаточно удалить инородное тело, их вызвав­шее—избыток мочи—катетром, и боли моментально исчезают. Возь­мем еще камни почечной лоханки: чем камни больше по размеру, тем реже они вызывают колики, потому что большому камню труднее закупорить выход из лоханки или попасть в мочеточник, чем маленькому. Воспаление лоханки само по себе не играет ни­какой роли в происхождении колики, и последняя начинается при пиэлите только тогда, когда по мочеточнику начинают проходить песок или продукты воспаления в виде слизистых или слизисто-гнойных комочков. И кровяные сгустки, проходящие в совершенно стерильной моче по мочеточнику, вызывают такие же приступы почечной колики, как и прохождение камней.

Желчный пузырь со своими выводными протоками (dd. cysticus et choledochus) находится в совершенно аналогичных условиях, и я считаю, что всякая желчная колика — механического происхо­ждения, т. е., что она возникает вследствие внезапного препятствия току желчи, и что, наоборот, воспалительной колики, как таковой, при совершенно свободном оттоке желчи не бывает.¹ (См. Poppert. Cent. f. Chlr. 1921. S. 16.) Что воспа­лительные процессы в желчном пузыре являются самой частой причиной закупоривания протоков — это вопрос другой, и этого я и не отрицаю.

Итак, боли при желчнокаменной болезни разнообразны по своему характеру и зависят от трех причин.

Колики—исключительно механического происхождения и возни­кают от ущемления камней, или каких-либо других внезапно по­являющихся для тока желчи препятствий. Острые постоянные и усиливающиеся от прикосновения боли вполне объясняются местным перитонитом (перихолециститом) в окружности пузыря и, наконец, тупые, более или менее постоянные боли наблюдаются при хроническом холецистите и перихолецистите и зависят от спаек пузыря с соседними органами (перигастрит, перидуоденит, пери-колит) или от повышенного внутрипузырного давления.

Кеhr² (Ibid. 1913, Bd. I, p. 228—229.) удивляется, что стерильная водянка при резко повышен­ном внутрипузырном давлении не вызывает болей, и отказывается видеть аналогию между закупоркой мочеточника и закупоркой d. cystici потому, что выше камня, закупоривающего мочеточник, продолжает накапливаться (?) моча, а над камнем в пузырном протоке (т. е. в полости пузыря) выделения желчи уже более нет. Это несомненно неправильно, ибо при закупорке мочеточника камнем нередко наступает секреторная анурия, а колики все-таки про­должаются; затем стерильные гидронефрозы совершенно так же,, как и водянка пузыря, существуют часто годами и не вызывают никаких болезненных явлений. Все дело в том, что в сильно ра­стянутом водянкой пузыре так же, как и в растянутой лоханке или мочеточнике выше закупорки, эластические волокна и мускулатура атрофируются или перерождаются, а потому нет больше спазма, обусловливающего боль.

Приступы колик могут наступать в любое время дня и ночи под влиянием разнообразных причин, но часто и без всякой видимой причины. Тем не менее, надо отметить, что часто приступ желчно­каменной колики начинается ночью, под утро, а у женшин, стра­дающих желчными камнями, колики имеют наклонность появляться незадолго до или после менструаций. Нередко первый приступ колики наблюдается у женщин во время беременности или вскоре после родов. Физическое напряжение или сотрясение тела явля­ются предрасполагающими моментами для наступления колик. Они наблюдаются иногда после поднятия тяжестей, утомительной езды, тряски . при езде в экипаже, после прыжка, быстрого сбегания с лестницы и т. п.

Надо заметить еще, что интенсивность болей и размеры ирра­диации их зависят иногда не столько от патологических изменений в данной области, сколько от восприимчивости к болям (нервности) страдающего субъекта.