Гнойный холангит (Cholangitis purulenta)

Cholangitis purulenta возникает от присутствия в желчи виру-лентных гноеродных микробов и вызывает в слизистой протоков особенно сильные изменения. Слизистая оболочка резко набухает и краснеет, а просветы протоков забиваются слущившимся эпителием, детритом и густой, гнойной желчью. В очень тяжелых случаях наполняются гноем и расширяются внутрипеченочные протоки, стенки которых затем повреждаются и дают начало множественным абсцессам печени. Печень при гнойном холангите всегда увеличена и на разрезе поверхность ее имеет дырявый вид, благодаря абсцес­сам и расширенным печеночным протокам, из которых выдавли­вается гной. Абсцессы эти прорываются иногда в полость брюшины и вызывают, конечно, смертельный перитонит. Разлитой перитонит может возникнуть также от гнойного воспаления серозного по­крова печени, которое начинается от переноса инфекции из глубины печени на ее поверхность.

Тромбофлебиты печеночных вен и закупорка или воспаление воротной вены (pylephlebitis) делают безнадежным и без того тяжелое состояние таких больных. Гнойники или гнойное воспаление брюшины на куполе печени могут вызвать поддиафрагмальный нарыв и эмпиэму. Иногда бывает, что абсцессы прорываются в легкое и образуются бронхиальные свищи, через которые боль­ные отхаркивают гной и желчь. Надо заметить, однако, что такой же путь избирают и гнойники после перфораций язв duodeni.

Таким образом при камнях и воспалениях желчного пузыря и протоков возможны прободения их с последующим общим пери­тонитом, или отграниченными гнойниками в брюшной полости.

Изменения в области пузыря и в соседних органах при холецистите (перихолецистит, перигастрит etc)

Соседние органы, прилегающие к пузырю и протокам, принимают участие в заболевании постольку, поскольку на них распростра­няется с желчных путей воспалительный процесс. При этом в этих органах, с одной стороны, наблюдаются изменения, возникающие в остром периоде воспаления, а с другой, — образующиеся при затишье воспалительного процесса и переходе его в хроническое состояние.

Перихолецистит

Как я упоминал уже выше, при остром приступе холецистита воспалительные изменения нередко доходят и до серозного покрова

пузыря, вызывая гиперемию его, образование экссудата и даже фибринозных отложений. При таком состоянии брюшины пузыря, соседние, прилегающие к нему органы не могут оставаться инди-ферентными и реагируют со своей стороны склейками и спайками с воспаленными участками стенки пузыря или протоков и, чем интенсивнее воспале­ние брюшинного покрова пузыря — перихолецистит, тем большее участие прини­мает в этом воспалении брю­шина соприкасающегося ор­гана, реагирующая также об­разованием выпота, фибри­нозными отложениями и т. п.

Когда стенка пузыря де­лается ломкой и легко про­пускает через себя бактерии или, что еще хуже, когда она перфорируется, то, если соседние органы уже успели спаяться с опасным местом стенки, образуется ограни­ченный перитонит с инфиль­тратом или гнойником; если же прободение произошло в свободную полость брю­шины, развивается разлитой гнойный перитонит.

Поэтому, при холецисти­тах и холангитах, сопровож­дающихся воспалением брю­шинного покрова пузыря и протоков, всегда можно ожи­дать образования спаек, инфильтратов, гнойников и соустий между желчными путями и теми органами, которые с ними соприка­саются. К полым органам, соприкасающимся с желч­ным пузырем, принадлежат желудок, duodenum, поперечно-ободоч­ная кишка и петли тонкой кишки; к массивным органам—печень, поджелудочная железа и сальник. Последний особенно часто уча­ствует в инфильтратах и гнойниках, возникающих при перихоле-циститах.

Инфильтраты при перихолецистите достигают иногда больших размеров и вовлекают в процесс сразу несколько соседних орга-

Рис. 100. Возможные самопроизвольные пер­форации желчного пузыря в colon duodenum, тонкие кишки околопочечную клетчатку и почку (Doyen). Тут же (стрелками внизу) ука­заны возможные перфорации червеобразного отростка в околопочечную клетчатку, толстую и тонкую кишки.

нов. Образовавшийся инфильтрат или остается таковым и посте­пенно начинает рассасываться, или же переходит в нагноение. Если гнойник образуется большой, т. е. инфильтрат расплавляется весь, то такой гнойник, если не будет вскрыт оперативным путем, может либо сам пробиться наружу, либо вскрыться в какой-нибудь по­лый орган, либо в свободную брюшную полость. Маленький гнойник в инфильтрате может рассосаться, совершенно так же, как это бывает с гнойниками при аппендиците. Вообще патолого-анатомическое течение холецистита, осложненного перихолецисти-том, чрезвычайно похоже на течение аппендицита после острого приступа. Так как дно пузыря прилежит также и к париэтальной брюшине передней брюшной стенки, то спаяние его с нею и прорыв гнойника наружу не является очень большой редкостью. Гораздо реже образуются гнойники, которые узурируют задний листок париэтальной брюшины и прорываются в околопочечную клетчатку или даже почечную лоханку. Привожу здесь полусхема­тический рисунок (рис. 100), взятый у Doyen'a, который довольно наглядно представляет возможные прорывы пузыря в соседние органы.