Изменения, вызываемые камнями в пузыре и желчных путях

Не так еще давно камням приписывали все те изменения, кото­рые находили в пузыре и протоках при желчнокаменной болезни. Тяжелые изменения стенок пузыря при хроническом холецистите охотно объясняли первичным механическим действием на них камня, вызывавшим воспалительные явления и образование язв.

Между тем желчные камни, если они только не закупоривают и не закладывают просвета протоков, вовсе не повинны во взво­димых на них в большинстве случаев обвинениях. Прежде всего хорошо уже известно, что желчные камни могут не только годами, но и десятками лет находиться в желчном пузыре, как говорят, в „скрытом состоянии" и быть случайной находкой при лапарото-миях и аутопсиях. Затем присутствие камней в желчном пузыре сплошь да рядом не мешает затиханию или почти полному (с клини­ческой точки зрения) исчезновению воспалительных изменений даже при тяжелых формах холецистита. Наконец, встречаются язвенные и другого рода холециститы без камней. Предположение, что в по­следнем случае камни, вызвавшие язвы, вышли из пузыря во время предшествовавшей операции колики, невероятно потому, что маленькие камешки, прошедшие через нормальный или несколько расширенный пузырный проток, давлением своим, конечно, не могли бы вызвать образования язв в пузыре.

Весь вред, который приносят свободные ² (Не ущемленные.) камни в пузыре или протоках, заключается в том, что они способствуют задержке желчи и развитию инфекции, и только в тех случаях, где камни закупо­ривают пузырный или желчный проток, они являются механической причиной, иногда сильно осложняющей воспалительный и инфек­ционный процесс.

Пролежней и на почве их язв в невоспаленном пузыре камни не вызывают. Только в случаях более острого воспаления, когда пузырь сокращен и плотно охватывает камни (рис. 96), или когда камень вколочен в шейке пузыря или протоке, может образоваться язва от механического давления камня и наступить перфорация. Однако Aschoff думает, что и здесь главная роль принадлежит не камню, а бактериям, которые в особенно большом коли­честве скопляются возле него и производят разрушающее действие на прилежащую сли­зистую.

По базельской статистике (Kehr) перфорации пузыря встречаются гораздо чаще, чем внепече-ночных протоков (90 : 10).

Камни в пузырном протоке

Камни, закупоривающие шейку пузыря или d. cysticus, вызывают застой содержимого его и растяжение пузыря, доходящее иногда до колоссальных размеров.¹ (Описаны случаи, где растянутый желчный пузырь содержал 5¹/₂, 12¹/₂ и 20 лит­ров жидкости.) На характер содер­жимого влияет в таких случаях микробное на­селение пузыря. Если инфекция очень слаба и близка к гибели, то образуется или водянка пузыря или сморщивание его, если железистые части пузыря функционально погибли и не про­дуцируют больше жидкости; если же инфекция пузыря более вирулентна, то содержимое его принимает слизисто-гнойный или чисто гной­ный характер. В последнем случае, если стенки пузыря были изменены предшествовавшими воспалениями, всасы­вания через запустевшие лимфатические сосуды и вены не про­исходит, и нередко клинически не наблюдается повышенной t⁰. В этом состоянии желчный пузырь похож на закрытый гидропио­нефроз или пионефроз и носит неудачное название хронической эмпиемы. Я бы предложил здесь более подходящее название — руocele.² (Хроническое скопление гноя в пузыре.) Особо сильная опасность возникает от закупорки d. cystici при остром холецистите и очень вирулентной инфекции. Тогда, вследствие быстро наступающего перерождения стенки пузыря

Рис. 96. Хронический калькулезный холеци­стит. Утолщенные стен­ки пузыря плотно охва­тывают камни. (Bland-Sutton).

(ее ломкости) и образования некротических участков и язв, заку­порка камнем резко повышает внутрипузырное давление и может повести к прободению пузыря. Стенка d. cystici вообще не очень плотна и может уступать давлению камня; поэтому, при длитель­ной закупорке и все увеличивающемся давлении, стенка пузырного протока постепенно выпячивается под камнем, и в конце концов образуется дивертикул, в котором помещается тогда или даже совершенно обособляется (инкапсулируется) камень.

Интересный рисунок закупорки всех трех протоков камнем на месте confluens приводит Doyen. Камень лежит как, раз на месте слияния протоков и каждый из них начинает давать уже отро­сточки, наметившиеся в виде трех маленьких бугорков (рис. 97).