Воспалительные процессы в желчных протоках (холангит)

Я уже упоминал выше о возможности заражения желчных путей нисходящим путем, через кровь, в отличие от инфекции восходящим путем, из duodeni. При гематогенной инфекции микробы попадают в желчь или из большого круга кровообращения или из воротной вены, и лучше всего этот способ заражения изучен при тифозной инфекции. Камни в желчных протоках и застой в них желчи только благоприятствуют началу воспалительного процесса—холангита (ангиохолита), откуда бы ни попала в протоки инфекция.

По тяжести воспалительного процесса, возможно различать под-острые, острые и гнойные холангиты.

Подострый холангит (Cholangitis subacuta)

Это—самая легкая форма холангита. При ней поражаются, как и при других, внутрипеченочные протоки, и клинически она про­является довольно внезапно наступающей желтухой без болей и часто при нормальной или слегка повышенной температуре. Это — та форма желтухи, которая называется катаральной—icterus catarrhalis — и происхождение которой неправильно объяснялось только воспалением слизистой duodeni и набухлостью ее в области папиллы Фатера. В настоящее же время надо думать, что желтуха эта происходит в результате гематогенной инфекции желчных про­токов или интоксикации из кишечника. ¹ (Думают также, что катаральная желтуха поддерживается заболеванием самих печеночных клеток.)

Такая желтуха наблюдается иногда и независимо от закупорки более крупных протоков при различных других воспалительных и септических процессах, как напр. аппендицит, тиф и др.

Острый холангит (Cholangitis acuta)

Отличается только своим бурным течением и более сильно вы­раженным воспалением крупных желчных протоков. Он протекает обыкновенно вместе с холециститом. Острый холангит может ис­чезнуть, не оставив по себе следов, или же перейти в хроническое состояние и повлечь за собою утолшение стенок протоков, рубцовое их перерождение и образование изъязвлений. После глубоких язв (в d. choledocho находили напр. тифозные язвы) в дальнейшем, при рубцевании их, на этих местах образуются стриктуры, а после обильного слущивания во время воспалительного процесса эпите­лия обнаженные стенки протоков могут срастись между собою, в результате чего вместо протоков получаются плотные рубцовые тяжи без просвета.

Стриктуры и облитерации пузырного протока мне приходилось встречать неоднократно, но почти все они объяснялись камнями, на почве которых они образовались, и только два раза встретился я со стриктурой ducti cystici на почве холангита без камней. Это объясняется тем, что пузырный проток относится собственно к желчному пузырю и поражается вместе с ним воспалительным процессом только тогда, когда шейка пузыря открыта и имеется сообщение между воспаленным пузырем и протоком. В тех же случаях, когда камень плотно закупоривает начало протока или шейку пузыря, стенка d. cystici может остаться невоспаленной даже при тяжелой форме холецистита.

В первом случае (№ 48) пузырный проток был сильно сужен, причем место сужения резко выделялось из остальной части про­тока. Стенки желчного пузыря были сильно гиперемированы и в нем находилась только очень темная, густая слизистая желчь. Во вто­ром случае (№ 74) больная, страдавшая болями неопределенного характера в правом подреберье, была оперирована в феврале 1912 года, причем найден почти не увеличенный желчный пузырь со спайками с желудком и сальником и значительное сужение пузырного протока. Пузырь камней не содержал и был иссечен вместе с протоком. Весной 1917 года, т. е. пять лет спустя после операции, больная сообщала, что болей у нее больше нет.

Стриктуры печеночного и желчного протоков гораздо реже. Я видел рубцовые стриктуры желчного протока, но после пред­шествовавших появлению этого изменения холецистэктомии и холедохотомии. Эти стриктуры надо отнести, скорее всего к травма­тическим.

В литературе имеются, однако, указания и на случаи язвенного холангита (холедохита), после которого возникали стриктуры. Sidney Phillips описывает несколько случаев Рубцовых суже­ний печеночного и желчного протоков, с тяжелой желтухой, окон­чившихся смертью, причем в анамнезе этих больных нельзя было найти ни приступов колик, ни каких-либо других явлений, указы­вавших на бывшую закупорку камнем. Мохоn описал рубцовую стриктуру длиною около 3 см, находившуюся в общем печеночном протоке ниже места соединения начальных ветвей, a Bristowe нашел в одном случае стриктуру левой начальной ветви ducti he-patici. Kehr также сообщает о рубцовой стриктуре желчного протока вблизи места впадения пузырного, которую он устранил, сделав с успехом циркулярную резекцию d. choledochi.¹ (Башкиров приводит целый ряд случаев сужения желчного протока из литературы, возникших на почве рубцовых изменений его стенок при воспали­тельных процессах в нем (стр. 42).)

Джад (Judd) в прежних работах своих, написанных вместе с Верденом (Burden), выдвигавший на первое место травму для объяснения стриктур холедоха, и в более поздней (1926 г.) работе подчеркивает важную роль, которую играет в этиологии значительной части стриктур распространенный облитерирующий холангит. Располагая материалом в 64 случая операций по поводу стриктур протоков (из клиники Мэйо), Джад обратил внимание на то, что в значительной части случаев прошло много месяцев и даже лет после эктомии, прежде чем появились симптомы стриктуры. В некоторых случаях симптомы преходящей закупорки наблюдались и до эктомии без того, чтобы при операции этому можно было найти причину. В части случаев при второй лапаротомии был установлен распространенный облитерирующий процесс. Джад считает, что заболевание, по поводу которого был удален желчный пузырь, есть тот же облитерирующий процесс, распро­странившийся по протокам на печень. Он считает, что воспали­тельный облитерирующий процесс является причиной многих стриктур, относимых за счет травм. Из его 64 случаев в 16 стрик­тура была следствием облитерирующего холангита, и еще в 15 случаях это можно было предполагать. На операции в подобных случаях, когда вскрывают проток, не бывает той волны желчи или белой желчи, какая наблюдается при травматических стриктурах.

Дивер и Верден (Deaver—Burden) в своей работе (1931) отмечают значение распространенного облитерирующего холангита, но все же главную роль отводят травме.

Надо однако указать на то, что возможно, что не все описанные в литературе стриктуры печеночно-желчного протока принадлежат к чисто воспалительным, — рубцовым, а представляют собою первич­ные раки протоков. Макроскопически рубцовое утолщение стенки протока от ракового отличить иногда невозможно, а потому случаи, не исследованные микроскопически, могут возбуждать сомнение. Говорю так не только на основании имеющихся в литературе указаний, но и на основании одного собственного случая: 62-летняя больная была оперирована мною по поводу гнойного холецистита и холангита. Вокруг пузыря при операции найден мутный выпот; стенки желчного пузыря пропитаны гноем; пузырный проток рас­ширен, а стенки печеночного и желчного утолщены и плотны на ощупь. Через три дня больная умерла от упадка сердечной деятельности, а микроскопическое исследование стенок, вырезанных на аутопсии общего печеночного и желчного протоков, показало пер­вичный рак их.

В редких случаях сужение печеночных протоков может быть еще на люэтической почве при сифилисе печени, или на тубер­кулезной.