Артерии ретродуоденальной и панкреатической частей d. Choledochi

В своей ретродуоденальной части желчный проток тоже перекре­щивается по передней своей поверхности крупными артериальными ветками, обыкновенно у верхнего края головки поджелудочной же­лезы. Большею частью это ar. gastro-duodenalis или ее ветвь аr. pancreatico-duodenalis sup. d. в сопро­вождении своих вен. В виду этого Riо-Вrаnсо советует, при ретродуо­денальной холедохотомии, оканчивать разрез протока на расстоянии по край­ней мере одного см. от верхнего края поджелудочной железы (рис. 47,48, 53).

Что касается, наконец, панкреатической части протока, то она, по Rio-Branсо, всегда пересекается art. pancreatico-duodenale sup. dextra с сопро­вождающей ее веной (рис. 54) и редко аномальной веткой печеночной арте­рии (рис. 48).

Ранение и перевязка первой арте­рии не имеют существенного значе­ния, между тем как перевязка второй может сопровождаться некрозом пра­вой доли печени.

Аномалии желчных путей

Из аномалий желчных протоков описанных Courvoisier, Кеhr'ом, Ruge и Descomps, можно указать на парные пузырные и желчные протоки и затем на добавочные печеночные протоки, открывающиеся непосред­ственно в пузырь со стороны ложа пе­чени или слепо оканчивающиеся у стенки пузыря. Kehr встретил один раз добавочный печеночный проток, вливавшийся в пузырный. Кроме того общий печеночный проток слагается иногда из трех, а не двух, как обыкновенно, начальных ветвей.

Желчный пузырь тоже находили при операциях не на обычном его месте: прикрепленным к левой доле печени¹ (Без situs viscerum inversus) или на месте круг­лой связки печени, — наконец, совершенно заключенным в толщу ткани печени.

Рис.54. GD—art. gastro-duodenalis. W — art. pancreaticoduoden. super. dextra. Наиболее нормальный ход этой артерии, оплетающей своими разветвлениями панкреатическую и отчасти ретродуоденальную часть (GH) d. choledochi.

В заключение этой главы я приведу краткий по данным Кэра (Кehr), Шахнера (Schachner) и Ейзендрата (Eisendrath), составленный перечень тех аномалий, с которыми можно встретиться при операциях на желчных путях:

1) желчный пузырь может отсутствовать совершенно, быть разви­тым рудиментарно, или быть двойным. Боуер (1928) мог собрать из литературы 67 случаев отсутствия желчного пузыря.

2) лежать внутрипеченочно, покрытым со всех сторон тканью печени.

3) помещаться не на обычном своем месте in fossa vesicae felleae, а на месте круглой связки или под левой долей печени; левосторон­ний желчный пузырь при нормальной печени занимает положение влево от lig. falciforme и может быть скрыт этой связкой и тогда просмотрен при операции или смешан с врожденным отсутствием, с очень сильным — рубцовым перерождением пузыря, или внутри-печеночным желчным пузырем;

4) пузырный проток, вместо того чтобы соединяться с общим печеночным под острым углом, идет с ним параллельно или огибает его по спирали,

5) как пузырный, так желчный протоки бывают иногда парными,

6) пузырный проток впадает в желчный как раз у места соеди­нения двух начальных ветвей общего печеночного протока,

7) правая ветвь печеночного протока может иногда впадать прямо в пузырный проток, начальные ветви печеночного протока идут долго параллельно друг другу и соединяются между собою вблизи duo-deni, а пузырный проток впадает в одну из этих ветвей (рис. 20),

8) вместо двух начальных ветвей в образовании общего пече­ночного протока принимают участие три ветви, наконец,

9) к ложу желчного пузыря могут подходить крупные печеночные протоки, которые или слепо оканчиваются у стенки пузыря, или открываются в полость его.

Нередко можно встретиться и с аномалиями печеночной пузырной артерии, а также желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Поэтому при иссечении желчного пузыря хирург должен пом­нить:

1) что может встретиться с парной пузырной артерией,

2) что правая конечная ветвь печеночной артерии проходит совершено рядом с шейкой пузыря и при перевязке пузырной артерии эта ветвь может быть также захвачена в лигатуру,

3) что при выделении пузырного протока может быть поранена печеночная артерия,

4) что пузырная артерия, начинаясь иногда одним только ство­лом от art. gastro-duodenalis, может пересекать как печеночный, так и желчный протоки и итти потом по медиальной поверхности пузыря,

5) при гепатикотомии надо помнить о возможности ранения правой ветви печеночной артерии и пузырной артерии, если эти сосуды проходят впереди печеночного протока,

6) при холедохотомии в супрадуоденальной части протока реже возможно ранение аномальной печеночной артерии, чем ранение art. gastro-duodenalis, проходящей поперек желчного протока вблизи двенадцатиперстной кишки,

7) при ретродуоденальной холедохотомии нужно не забывать, что в 20% случаев возможно ранение ветви art. gastro-duodenalis — arteriae pancreatico-duodenalis superioris,

8) гораздо реже наблюдалось ранение крупных вен, так как воротная вена лежит глубже и защищена желчным протоком. Толь­ко в редких случаях воротная вена лежит сейчас же кнаружи под желчным протоком и подвергается тогда опасности ранения.