Глава XXXIII злокачественные новообразования нижней челюсти

РАК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Общие сведения

Рак нижней челюсти встречается в 2-3 раза реже, чем верхней, и, по данным нашей клини­ки, составляет 21% общего числа всех больных со злокачественными новообразованиями По­ражает он больных преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет, чаще — мужчин.

Причины возникновения рака нижней челю­сти весьма разнообразны Большое значение для его возникновения имеют механические, хими­ческие и термические факторы: длительные раз­дражения слизистой оболочки десны, а также хронические воспалительные процессы (пародонтит, остеомиелит челюсти, нагноив­шиеся кисты, актиномикоз) могут служить при­чиной развития рака

Предраковыми заболеваниями нижней челюсти являются- лейкоплакии и лейкокератозы, дис-кератозы, папилломы и другие доброкачествен­ные опухоли, а также пролежневые язвы.

Исходным источником рака нижней челюсти является эпителий десны и челюстных кист, эпителиальные остатки (клетки Маляссе-Астахова) в периодонте. Иногда имеет место метастазированче ракового процесса в челюсть

из почек или щитовидной железы, желудка, мо­лочной железы, предстательной железы, из ре-гионарного лимфатического узла, пораженного метастатическим раком.

Клиника

Особенности клинического течения рака нижней челюсти зависят от места, где началась малигнизация, и направления, в каком развива­ется опухоль. Если процесс начался из толщи тела челюсти — рано появляется невралгическая боль, отдающая в ухо и висок, развивается за­метное утолщение нижней челюсти, парестезия нижней губы При поражении угла и ветви че­люсти — рано появляется тризм челюстей, взду­тие утла и ветви.

Если же раковым процессом поражается под­бородочный отдел, ранними признаками будут бугристость и вздутие подбородка, быстрое ин-фильтрирование подбородочных мягких тканей

Раковая опухоль на слизистой оболочке дес­ны нижней челюсти может довольно быстро вы­зывать разрушение тканей щеки и распростра­ниться на мягкие ткани подчелюстной области и губы (рис 127). В случаях, когда опухоль ис­ходит из слизистой оболочки десны (рис 128), рано возникает язва с губовидными разраста-ниями. При этом зубы быстро расшатываются В некоторых случаях этот процесс протекает

Рис 127. Рак нижней челюсти IV стадии, рас­пространившийся на ткани щек, губ и подчелю­стной области.

Рис. 128 Раковая опухоль, развившаяся из эпули-доподобного новообразования на десне нижней челюсти.

355

Часть VI Злокачественные новообразования челюстко-лнцевой области

Рис. 129. Рак альвеолярного отростка и тела ниж­ней челюсти (рентгенограмма).

безболезненно, в других — со значительными болевыми ощущениями. Тогда зубы выдвигают­ся из лунок и выпадают. Инфильтрат десны ра­но распространяется на дно полости рта, язык, губу или щеку.

Дифференциальный диагноз

Рак нижней челюсти, где бы он ни начался, сопряжен с появлением хронического периости­та и остеомиелита, которые никогда самостоя­тельно не прекращаются, в том числе и после выскабливания лунки удаленного зуба.

Присоединение к раковому процессу воспа­ления в челюсти и в лимфоузлах приводит к тому, что рак быстро прогрессирует.

Особенно трудно дифференцировать рак нижней челюсти с остеомиелитом в тех случаях, когда слизистая оболочка не поражена, но имеет­ся гангренозный зуб. При наличии остеомиели­та у 30% больных диагностируется рак нижней челюсти. Если к раковому процессу челюсти присоединяется остеомиелит, это ведет к лим­фадениту в узлах, пораженных раком.

Для уточнения диагноза врач должен внима­тельно обследовать больного, что дает возмож­ность отметить характерные для рака нижней челюсти симптомы: атипичность течения пере­численных воспалительных процессов; отсутст­вие в анамнезе указаний на острое начало забо­левания; отсутствие «виновного» гангренозного зуба почти во всех случаях рака челюсти или, наоборот, наличие кистозной полости и перио­дических обострении воспаления кистозной опухоли; кахексия, упадок сил у больного.

На рентгенограмме в начальной стадии забо­левания видна зона костной деструкции округ­лой формы с неровными, бухтообразными изъе­денными краями; окружающая кость — пороз-ная (рис. 129). В дальнейшем отмечается про­растание опухоли в межзубные промежутки при

отсутствии процессов репарации — периостита и склероза кости. При остеомиелите, наоборот, рентгенографически определяются более или менее крупные секвестры (отличающиеся боль­шей плотностью, чем окружающая их нормаль­ная кость) и реактивные изменения со стороны периоста в виде периостальных наслоений.

Лечение

Лечение комбинированное: лучевое и хи­рургическое. Лучевой этап лечения предпочти­тельно производить до операции методом даль-нодистанционной гамма-терапии. Проводят ее ежедневно, определяя количество полей сооб­разно с размером поражения и наличием регио-нарных метастазов. Суммарная доза равна 40-50 Гр. Спустя 3 недели осуществляют хирургиче­ское вмешательство, состоящее из резекции или вычленения половины (всей) нижней челюсти вместе с пораженными мягкими тканями.

Метастазы удаляются по общим правилам, как при раке языка и губы.

До операции необходимо изготовить фикси­рующий аппарат (шину М. М. Ванкевич или А. И. Степанова, аппарат А. И. Бетельмана и т. д.).

Касаясь объема операции на челюсти, следу­ет подчеркнуть, что даже при самых поверхност­ных поражениях раковой опухолью участков аль­веолярного отростка показана сквозная резекция нижней челюсти, отступя от патологического очага. При локализации опухоли в области средней трети бокового отдела челюсти резек­цию следует осуществлять от подбородка до нижнечелюстного отверстия; если вовлечен и угол челюсти, нужно производить половинное вычленение се вместе с периостом. Если рак носит характер центрального поражения челю­сти и при этом не пророс в надкостницу и не обусловил регионарных метастазов, резекцию в пределах здоровых тканей завершают первичной костной пластикой.

В случае наличия единичного подчелюстного метастаза, резекцию проводят одновременно (в едином блоке) с верхним фасциально-футлярным иссечением клетчатки на стороне поражения челюсти; если же метастазы находят­ся у бифуркации общей сонной артерии, резек­цию сочетают с полномасштабным футлярно-фасциальным иссечением шейной клетчатки или же с операцией Крайля.

Необходимо также помнить о тенденции ра­кового процесса к распространению по сосуди­сто-нервному пучку нижней челюсти далеко за пределы рентгенографически определяемых границ опухоли. Поэтому при поражении тела челюсти с вовлечением сосудисто-нервного пучка показана резекция ее с экзартикуляцией.

Резекцию челюсти (см. ниже) необходимо сочетать с одномоментной остсопластикой

356

Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

(аугоостео- или аллопластика лиофилизирован-ным трансплантатом). Однако вопрос о первич­ной костной пластике после резекции должен решаться с учетом тяжести операции и общего состояния больного и облученных мягких тка­ней, возможности прочной иммобилизации пе­ресаженного трансплантата и т. д.

С нашей точки зрения, первичная остеопла-стика может быть предпринята лишь у больного неистощенного, среднего или молодого возрасти при условии, если у хирурга есть достаточно ос­нований рассчитывать на стойкий результат удаления очага ракового поражения и остеопла-стики В противном случае от первичной остео-пластики следует воздержаться и произвести ее спустя 2-3 года, когда прояснятся вопрос о ста­бильности излечения от ракового поражения и пройдет опасность спровоцировать (остеоплас-тикой) рецидив ракового процесса.

Химиотерапия рака нижней челюсти нахо­дится в стадии разработки и результаты ее пока говорят о том, что современные химиопрепара-ты не удовлетворяют предъявляемым к ним тре­бованиям (А. И. Пачес, 1983).

Прогноз

Опубликованные данные разноречивы. Об­щепризнанным является тот факт, что результа­ты лечения первичного рака нижней челюсти хуже, чем при лечении рака верхней челюсти. При оперативном лечении через 5 лет отсутст­вуют рецидивы и метастазы у 20-30% опериро­ванных больных (А И. Пачес, 1971). После комбинированного лечения 5 лет живут без ре­цидивов и метастазов 45% больных (Б Д. Кабаков, 1978).

САРКОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Общие сведения

Истинные первичные неэпителиальные зло­качественные опухоли челюстей — саркомы — составляют до 9% общего числа новообразова­ний костей.

Как и саркома верхней челюсти, она поража­ет лиц более молодого возраста, чем рак — от 21 до 40 лет и даже детей.

Различают саркомы центральные и перио-стальные (периферические). Центральные — растут из глубины кости, а периостадьные — из периоста или поверхностных слоев кости А И. Пачес (1971) делит саркомы нижней че­люсти на остеогенные (остеогенная саркома, злокачественная остеобластокластома, хондро-саркома) и неостеогенные (фибросаркома, мик-сосаркома, гемангиосаркома, саркома Юинга, гемангиоэндотелиома, ретикулосаркома, соли-тарная миелома)

К саркомам, прорастающим в кость нижней челюсти и являющимся вторичными пораже­ниями ее, можно отнести рабдомиосаркому, ангиолейомиосаркому, синовиальную фибро-саркому и другие опухоли, исходящие из окру­жающих мягких тканей челюстно-лицевой об­ласти.

Клиника

Саркома нижней челюсти характеризуется более быстрым (чем при раке) ростом, приво­дящим к смещению языка, дна полости рта, гортани, глотки, а также асимметрии лица. При этом долго может не наступать изъязвление, что не характерно для рака. Одновременно может проявиться симптом пергаментного хруста, ха­рактерный для кист, что свидетельствует о зна­чительном разрушении костномозгового веще­ства и сохранении лишь тонкого слоя коркового вещества кости. При возникновении саркомы быстро развиваются болевые ощущения в зубах и деснах, но затем, в силу сдавливания нервов, они исчезают и сменяются парестезией полови­ны подбородка и нижней губы. Смещение и расшатанность зубов наступают быстро, особен­но при центральных саркомах.

Появление язв отмечается в позднем периоде развития опухоли. Кахексия и общая слабость долго отсутствуют.

Некоторые виды остеогенных сарком разви­ваются, наоборот, очень медленно, годами; при этом метастазы в отдаленные органы развивают­ся чаще, чем при быстрорастущих саркомах.

Дифференциальный диагноз

Необходимо отличать саркому нижней челю­сти от фиброматоза десен, рака, кисты и воспа­лительного процесса.

Фиброматоз десен характеризуется обычно диффузным поражением челюсти в области аль­веолярного отростка Как правило, фиброматоз локализуется на обеих челюстях, представляя валикообразное утолщение десны бледного или, наоборот, интенсивно-красного цвета. Отдель­ные лопасти разросшейся десны покрывают зу­бы; консистенция — мягкая, но иногда может быть и плотной. Тело челюсти никогда не быва­ет утолщенным.

В отличие от рака нижней челюсти саркома характеризуется более быстрым ростом, удовле­творительным общим самочувствием больного, отсутствием изъязвлений, наличием на рентге­нограмме костных выступов лучистого строения (при периостальных саркомах), а также образо­ванием кистоподобной полости (при централь­ной локализации).

От кисты саркома отличается отсутствием связи с «виновным» гангренозным зубом и чет­ких контуров полости, характерных для кисты.

357

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

Если саркома растет особенно быстро, можно подумать не о злокачественной опухоли, а вос­палительном процессе. Однако он, в отличие от саркомы, сопровождается более острой болью, повышением температуры тела, явлениями ин­токсикации и соответствующими (воспалитель­ными) изменениями крови.

Грануляционно-клеточная саркома Юинга — обычно остро возникающая опухоль, чаше — у детей, в зоне открытой гранулирующей раны или в глубине ее, в костном мозгу или корти­кальном слое челюсти. Доброкачественным па-толого-анатомическим началом ее может яв­ляться пиогенная гранулема, имитирующая кар­тину одонтогенного остеомиелита. Известны случаи возникновения саркомы Юинга из орга­низующихся гематом у детей и взрослых на мес­те ушибов, ударов, падений лицом вниз. По­этому при наличии гематомы следует иметь в виду возможность постоянной смены характер­ной для нее известной клинической картины (смена окраски кожных покровов, постепенное уменьшение асимметрии лица, нормализация температуры тела, исчезновение болезненности при пальпации и т. д.) на быстро прогресси­рующий саркомный процесс с широким мета-стазированием.

Лечение

Лечение саркомы нижней челюсти такое же, как и рака нижней челюсти — комбинированное, то есть хирургическое и лучевое. Первый этап лечения начинается с санации полости рта. По окончании лучевой терапии, спустя 3-5 недель, в течение которых стихают лучевой эпителиит и дерматит, проводят хирургический этап лечения — резекцию или экзартикуляцию нижней челю­сти. При наличии показаний одномоментно производят ее остеопластику. Резекцию челюсти желательно осуществлять электрохирургическим методом.

Методика резекции нижней челюсти по пово­ду рака или саркомы отличается от методики при доброкачественной опухоли тем, что опера­цию следует производить особенно абластично:

одновременно с удалением опухоли кости уда­ляют прилежащие к ней мягкие ткани, лимфа­тического аппарата подчелюстной (а иногда и шейной) области. В результате вмешательство оказывается более травма-точным и продолжи­тельным. Поэтому его лучше всего выполнять под наркозом (дополняя его инфильтрацией тканей раствором анестетика) с одновременным переливанием крови или кровезамещающих жидкостей.

Положение больного во время операции — на спине с подложенным под плечи валиком Операцию начинают с абластичного удаления лимфатического аппарата шеи, в процессе чего перевязывают наружную сонную артерию. Если

раком II стадии поражен подбородочный отдел, необходимо удалить лимфатический аппарат и окружающую его клетчатку в подбородочной и подчелюстных областях, а также обе поднижне-челюстные слюнные железы.

При резекции бокового участка тела челюсти или экзартикуляции половины ее разрез ведут по средней линии нижней губы, а далее — вниз и назад, отступая от края челюсти примерно на 1.5-2 см, соответственно проекции двубрюшной мышцы. Заканчивают разрез кожи несколько ниже места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к вершине сосцевидного отростка. Рассекают подкожную основу, фасцию и подкожную мышцу шеи, вскрывают подчелю­стной треугольник и обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Если необходимо удалить и лимфатический аппарат шеи, производят почти перпендикулярно к под­челюстному разрезу еще один разрез — вдоль переднего края 1рудино-ключично-сосцсвидной мышцы до ключицы. Удаление лимфатического аппарата начинают снизу, от ключицы, вверх, одним блоком с окружающей клетчаткой.

После окончания операции по методу Ванаха и Крайля подводят проволочную пилу под тело челюсти, отступя от границы опухоли кпереди на 2 см, и производят ее распил. Затем, захватив передний конец удаляемого фрагмента челюсти костодержателем, отсекают от челюсти, про­двигаясь по переходной складке, мягкие ткани щеки и дна полости рта, стараясь при этом идти в пределах здоровых тканей и не повредить внутреннюю сонную артерию. Освобождают угол и ветвь челюсти от мягких тканей, если это диктуется локализацией опухоли. Подводят проволочную пилу на 2 см дистальнес опухоли и также производят распил челюсти. Резециро­ванный участок кости выводят из раны одним блоком с примыкающей клетчаткой подчелюстной области и поднижнечелюстной слюнной железой.

Если производится вычленение половины челюсти, но венечный отросток не поражен опухолью, следует пересечь кусачками вершину венечного отростка, так как отделение ее от од­ноименной мышцы представляет трудности, за­тягивающие операцию

При вычленении опухоли не следует форси­ровать вывихивание ее головки, ибо это может привести к перелому челюсти в участке опухоли и нарушению абластичности. Во избежание ос­ложнений вычленение челюсти следует произ­водить методически, рассекая медиальную кры-ловилную мышцу, связки и волокна латераль­ной крыловидной мышцы. При этом вычленяе­мую половину челюсти отводят (костными щипцами) несколько кнаружи, чтобы лучше ви­деть глубину раны и не повредить внутреннюю сонную артерию. Кровотечение из пересеченной нижней альвеолярной артерии обычно бывает

358

/О Я Вернадский. Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии

незначительным, и его легко остановить тампо­надой и перевязкой этого сосуда. Рану обильно орошают и инфильтрируют вокруг антибиоти­ками.

Зашивая рану, нужно стремиться сблизить край слизистой оболочки дна рта со слизистой оболочкой щеки. Если это невозможно сделать из-за обширности ракового поражения и выну­жденного широкого иссечения тканей, рану со стороны полости рта наглухо не ушивают, а тампонируют йодоформенной марлей. На под­кожную основу и кожу накладывают швы.

Для предупреждения смещения оставшейся части челюсти пользуются одним из вышеупо­мянутых фиксирующих аппаратов, а чтобы из­

бежать резкого западания тканей на стороне операции, в рану вводят пластмассовый вкла­дыш, по своим размерам и форме соответст­вующий удаленному фрагменту челюсти. Этот вкладыш готовят до операции, ориентируясь по рентгеновскому снимку здоровой части челю­сти. Пластмассовый вкладыш впоследствии должен быть заменен ауто- или адлотрансплан-татом.

Прогноз

Прогноз при саркоме нижней челюсти пока остается неудовлетворительным. После оконча­ния лечения 5 лет живет 20% больных (Б. Д. Кабаков, 1978).