- •Глава I Подготовка стоматологических и челюстчо -лицевых больных к операции Подготовка операционного поля и рук хирурга
- •Глава II Местное не потенцированное 13 обезболивание
- •Глава III Местное потенцированное инь- 23 екционное обезболивание (седативная подготовка больных к операции)
- •Глава XXI Медицинская реабилитация 234
- •Глава XXII Определение понятия 238
- •Глава XXIII Доброкачественные опухоли 243 мягких тканей челюстно-лицевои области
- •Глава I
- •Часть I. Подготовка к операции
- •Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава IV
- •3. Настойчивые требования бального произвести удаление оставшегося инородного тела.
- •Глава V операция удаления зуба
- •Глава VI
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XI
- •Глава XII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XV
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одоя-тогенных и рнногеняых гайморитах
- •Часть IV Воспалительные заоолевання
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVI неодонтогенные воспалительные заболевания лица
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XVIII
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XIX
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Хронический паренхиматозный паротит
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XX
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •(.Жалобы
- •Часть IV Воспалительные заболевания 229
- •Глава XXI
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Опухолеподобныо образования
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV остеогенные доброкачественные опухоли челюстей
- •Глава XXV
- •Глава XXVI
- •Опухоли и опухолеподобные образования челюстей
- •Глава XXVII одонтогенные доброкачественные опухоли
- •Глава XXVIII одонтогенные опухолеподобные образования
- •Глава XXIX рак губы и лица
- •Глава XXX рак слизистой оболочки рта
- •Глава XXXI рак языка
- •Глава XXXII злокачественные новообразования верхней челюсти
- •Глава XXXIII злокачественные новообразования нижней челюсти
- •Глава XXXIV меланомы челюстно-лицевой области
- •Глава XXXV
- •Глава XXXVI
- •Глава XXXVII химиотерапия злокачественных опухолей челюстно-
- •Глава XXXVIII
- •Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •210035, Г. Витебск-35, а/я 29. Отпечатано с оригинала-макета пт "Белмедктга" в типографии издательства "Белорусский Дом Печати". 220013, г. Минск, пр. Франциска Скорины, 79.
Глава XXIV остеогенные доброкачественные опухоли челюстей
ОСТЕОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Общие сведения
Остеома (от os — кость) — сравнительно редкая опухоль челюстей, построенная из относительно зрелой костной ткани; располагается в губчатом или кортикальном веществе челюсти. Остеома чаще локализуется на нижней челюсти, но может быть на внутренней стенке верхнечелюстной пазухи, в полости носа, а также в толще околоушной железы. По материалам нашей клиники, она обнаруживается у 2.73% больных, поступивших на стационарное лечение по поводу доброкачественных опухолей. По данным А. А. Колосова (1964), остеома составляет 6% всех первичных опухолей и опухолевидных образований челюстей.
Клиника
Остеомы растут очень медленно, длительные годы не давая о себе знать. Первые жалобы больных зависят от локализации и объема опухоли: развившись в толще нижней челюсти, она со временем вызывает невралгическую боль в нижнелуночковом нерве и асимметрию нижней половины лица; локализуясь на венечном отростке, вызывает постепенно нарастающее ограничение движений нижней челюсти, а прорастая в полость носа — затрудняет дыхание через соответствующую половину носа.
Позже всего проявляет себя остеома, вросшая в верхнечелюстную пазуху и постепенно заполняющая ее; при этом остеома приобретает форму полости и обнаруживается либо случайно при рентгенографическом обследовании придаточных пазух или верхней челюсти по другому поводу, либо в результате постепенного нарастания асимметрии лица, либо развития контрактуры нижней челюсти. Контрактура бывает связана с деформацией и смещением бугра верхней челюсти опухолью кнаружи.
Размеры остеомы зависят от того, на каком году роста опухоли производится обследование:
при длительном периоде роста размер опухоли может быть значительным.
Малые остеомы обычно не причиняют никаких функциональных или косметических расстройств; развиваются они безболезненно. Однако, достигнув больших размеров, могут не только деформировать лицо и вызвать ограни
чение открывания рта, но и сместить глазное яблоко.
Гистологически остеомы делятся на компактные, губчатые и мягкие. Первые отличаются от нормальной компактной кости нарушением архитектоники и узкими сосудистыми каналами (osteoma ebumeum, seu compactum). Каналы остеонов в них почти полностью отсутствуют. Губчатая (или спонгиозная) остеома (osteoma spongiosum) имеет губчатое, порозное вещество. В отличие от нормальной губчатой кости балки в спонгиозной остеоме расположены беспорядочно, не в соответствии с функциональной структурой; степень зрелости их различная — от пластинчатого и до примитивно тонковолокнистого. На рентгенограмме — напоминает очаг остеодистрофии или адамантиному. Периферийные отделы ее выглядят более плотными, то есть контрастными. Мягкие остеомы состоят из костного вещества, отличающегося наличием больших костномозговых полостей.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагностика компактных остеом не представляет трудности: четкий рентгенографический симптом «плюс ткань» свидетельствует о наличии плотной остеомы, выделяющейся на фоне более рентгенопроницаемой кости. Губчатые и мягкие остеомы нужно отличать от остео-бластокластом, солидных адамантином, костных дисплазий (см. ниже), а также остеофитов, экзостозов, хронических периоститов.
Особые трудности могут быть при диффе-ренциаци:; остеом с остеодчсплазиямч. Последние отличаются незрелостью костной ткани, выявляемой при гистологическом исследовании При исследовании кусочков кости, взятых с поверхности очага поражения, можно обнаружить участки зрелой кости с явлениями рассасывания и формированием своеобразных трабекулярных структур. Именно эти структуры иногда ошибочно расцениваются как губчатая остеома.
Костные шипы — остеофиты или более крупные выступы — экзостозы нередко возникают в результате травматического раздражения или хронического воспаления периоста челюсти, что можно выявить у больных при сборе анамнеза.
Лечение
Лечение остеом только хирургическое — радикальное удаление опухоли, производимое в случае функциональных или косметических нарушений, а также при наличии показаний к операции в связи с предстоящим съемным зу-бопротезированием.
273
На внутренней поверхности нижней челюсти иногда бывают врожденные, симметрично расположенные экзостозы, которые нельзя диагностировать как остеомы. Это же относится к torus palatinus. Однако в интересах создания оптимальных условий для изготовления и использования съемных протезов приходится иногда прибегать к хирургическому удалению остео-мных разрастании (скалывание, обработка фрезой) этих выступов.
Прогноз благоприятный.
ОСТЕОИДНЫЕ ОСТЕОМЫ
Общие сведения
Остеоидостеому, или мягкую остеому (osteoidosteoma, seu osteoma molle), некоторые авторы относят не к истинным опухолям, а к проявлению реактивного воспаления. Встречается она в челюстях исключительно редко (по А. А. Колесову — у 0.5% больных с опухолями и опухолевидными образованиями челюстей).
Локализуется мягкая остеома в губчатом или корковом веществе кости, или субпериостально. Размер опухоли небольшой — от 5 до 20 мм в диаметре
Клиника
Проявляется ноющей, периодически обостряющейся болью, особенно в ночное время. Характерным при этом считается болеутоляющее действие аспирина. Локализуясь поверхностно, вызывает асимметрию лица.
Диагноз
На рентгенограмме определяется очерченная зона просветления по периферии и повышенная рентгенопроницаемость опухоли в центральной ее части. Это иногда напоминает картину округлой одонтомы. Однако, может быть отмечен другой вариант — сплошная, не очерченная повышенная рентгенопроницаемость всей опухоли
Гистологически мягкая остеома характеризуется наличием остеогенной соединительной ткани с необызве-ствленными -или слабо обызвсствленными балочками. Вокруг этого очага опухоли нередко развивается фиброзная капсула или зона склероза.
Поставить диагноз без предварительного па-тогистологического исследования практически невозможно.
Лечение — тщательное выскабливание.
Прогноз — возможны рецидивы.
ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМЫ
Общие сведения
Среди первичных опухолей челюстных костей остеобластокластомы составляют 65%, из них: центрально расположенные — 17%, а периферические (так называемые гигантоклеточ-ные эпулиды) — 48% (А. А. Колосов, 1964).
По данным нашей клиники, остеобластокластомы занимают первое место среди неодонто-генных доброкачественных опухолей челюсти, составляя 20.7% (± 1.84%) Это новообразование имеет много различных наименований, например — гигантома, гигантоклеточная опухоль, бурая опухоль, внутрикостный эпулид (по И. Г. Лукомскому), местная фиброзная остео-дистрофия (по Stenholm), остеобластокластома (по А. В Русакову)
Микроскопическое строение остсобластокластом характеризуется наличием двух основных типов опухолевых клеток а) многоядерных гигантских клеток, принимающих участие в рассасывании костных балочек (остеокласты), и б) одноядерных гигантских клеток, являющихся клетками остеобластического ряда, то есть принимающими участие в построении новых костных балочек; этот процесс воссоздания нередко можно наблюдать в периферическом отделе опухали. Одноядерные клетки называются остеобластами. Таким образом, между основными гистологическими элементами гиган-токлеточного эпулида и остеобластокластомы нет принципиального отличия.
Разница между ними состоит лишь в следующих топографических и гистологических особенностях:
1. Гигантоклеточный эпулид локализуется на десне и потому называется периферической формой остеобластокластомы, в то время как расположенная в толще челюсти опухоль является ее центральной формой.
2. Центральная форма остеобластокластомы, в отличие от периферической, имеет на разрезе пестрый или бурый вид за счет наличия множества пронизывающих ее геморрагических очагов и распавшегося гемосидери-на, полостей в виде кровяных или серозных кист. Иногда эта опухоль бывает окружена фиброзной оболочкой, а кровеносные сосуды находятся только в периферических отделах опухоли. В глубине ее элементы крови располагаются непосредственно среди тканевых элементов. Это явление неправильно расценивается как кровоизлияние. Кровь циркулирует среди опухолевых элементов очень медленно, в отдельных местах происходит оседание эритроцитов, отстой плазмы, своего рода «заболачивание* кости. Осевшие эритроциты подвергаются распаду, гемоглобин их превращается в гемо-сидерин, что и придает центральной остеобластокла-стоме характерный бурый оттенок; это же послужило основанием к наименованию ее «бурой опухолью» (brauner tumor).
В участках застоя крови создаются кровяные или серозные костные полости, а иногда вся опухоль превращается в единую кистозную полость (кистозная форма остеобластокластомы), напоминая этим далеко зашедшую форму кистозной адамантиномы челюсти. Если содержимое кисты подверглось организации, это ведет к образованию в ней фиброзных участков.
Описанная гистологическая структура характерна для подавляющего большинства центральных остеобла-
274
Рис 90 Периферическая форма остеобластокла-стомы верхней челюсти
стокластом Однако может быть еще и так называемый веретенообразноклеточный ч хондрома тозный варианты этой опухоли В первом варианте преобладают веретенообразные одноядерные элементы (что делает ее схожей с веретенообразноклеточной саркомой), а во втором отмечается наличие не только участков типа остеобла-стокластомы, но и более или менее обширных разрастании однородных клеток типа хондробластов, среди которых происходит образование основного вещества, характерного для хрящевой ткани.
Поражают остеобластокластомы, главным образом, лиц женского пола в возрасте от 11 до 20 лет Локализуются на нижней челюсти почти вдвое чаще, чем на верхней, причем излюбленным местом роста их является область нижних больших коренных зубов, а на верхней челюсти — малых коренных зубов
Клиника
Жалобы больных разнообразные ч зависят от локализации и стадии развития опухоли (обычно на наличие асимметрии лица вследствие медленно растущей опухоли, лишь изредка болезненной). Иногда больные жалуются еще и на периодически возникающий воспалительный процесс в области опухоли, завершающийся появлением гнойного свища на десне или на лице При этом больные иногда отмечают появление симптома неустойчивости и подвижности зубов, находящихся в зоне опухоли.
Появление воспалительных наслоений со свищами (см рис 91 а) является одной из отличительных особенностей остеобластокластом челюстей (в трубчатых костях гигантомы не осложняются воспалением). Появление воспаления и свищей связано с наличием кариозного зуба и инфекции полости рта Инфицирование опухоли происходит либо маргинальным путем через периодонт, либо через рану после удаления зуба или самопроизвольного его выпадения Если опухоль локализуется вблизи височно-нижнечелюстного сустава, больной может предъявить жалобы на боль при движении челюсти, особенно во время жевания
Клиника периферической остеобластокластомы
Клиническое течение периферической остеобластокластомы ничем принципиально не отличается от типичных эпулидов (наддесневиков), описание которых представлено ниже, больные рано обращают внимание на вздутие десны, «дикое мясо» на ней и с этим являются к врачу (рис. 90) Объективно на десне определяется бледно-розовая опухоль; размеры ее различные
Рис. 91 Центральная форма остеобластокластомы, достигшей гигантских размеров:
а - внешний вид опухоли (кожа над опухолью изъязвилась в нескольких местах), б — рентгенограмма пораженной нижней челюсти того же больного
275
в зависимости от длительности болезни. Основание, в отличие от обычного эпулида,— широкое, охватывающее зону нескольких зубов, более или менее уже подвижных.
В результате травмирования пищей появляется изъязвление слизистой оболочки над таким эпулидом, регионарный лимфаденит, боль, суб-фсбрильная температура тела и соответствующие степени присоединившегося воспаления изменения со стороны крови.
Клиника центральной остеобластокластомы
Установить начало развития центральной формы остеобластокластомы сложно, так как заболевание развивается обычно медленно, незаметно Только у некоторых больных рано появляется боль в области опухоли или находящихся в ней зубах. Общее состояние длительное время не нарушается; лишь после достижения больших размеров опухоли оно нарушается из-за затруднений в приеме пиши или инфициро-вания опухолевой ткани (в силу размозжения слизистой оболочки над ней зубами-антагонистами) Центральные остеобластокластомы проявляются в виде утолщения или веретенообразного вздутия тела челюсти, где слизистая оболочка в цвете остается долго неизмененной
По своей клинико-рентгенологической и морфологической характеристике остеобластокластомы подразделяются на ячеистые и литиче-ские; А. А. Колосов выделяет еще кистозную форму.
Ячеистая форма отличается весьма медленным ростом, наблюдается она в зрелом и пожилом возрасте, редко приводит к истонче-нию коркового вещества кости. Зубы в области такой опухоли обычно сохраняют свое положение и свойственную им степень электровозбудимости.
Литическая форма наблюдается чаше всего в раннем детском и в юношеском возрасте. Отличается быстрым агрессивным ростом, разрушением кости, сравнительно ранней расшатан' частью зубов, поражением кортикального вещества челюсти и ее периоста.
Кмстозная форма наблюдается чаще в молодом возрасте; первые жалобы обычно связаны с ощущением зубной боли. Располагается опухоль в челюстной кости несколько эксцентрично, обусловливая вздутие тела челюсти со стороны преддверия полости рта; поверхность опухоли здесь гладкая, куполообразная. Пальпатор-но можно определить очаг истончения кости — симптом пергаментного хруста (Дюпюитрен) или пластмассовой игрушки (Ю. И Вернадский).
При любой форме центральной остеобластокластомы регионарные лимфоузлы не воспа
ляются; цвет кожи не изменен. Однако по достижении гигантских размеров (рис. 91) на коже могут появиться изъязвления с гнойным отделяемым в силу присоединившегося остеомиелита. Еще раньше может наступить изъязвление слизистой оболочки рта Если к остеобластокла-стоме присоединяется одонтогенный или стома-тогснный воспалительный процесс, клиническая картина резко меняется за счет симптомов воспаления в слизистой оболочке, периосте, костном веществе, коже и регионарных лимфоузлах. Может быть повышение температуры тела, появление значительных болевых ощущений После образования свищевого хода острота воспаления стихает, остается опухоль со свищевым ходом на десне или лице. Каких-либо морфологических изменений в крови больных не отмечается.
Диагноз
Пункция гигантомы позволяет обнаружить жидкость самых различных оттенков — от бурого до светло-желтого. Иногда можно получить в небольшом количестве кровь Никогда в пунктате не определяется холестерин.
Рентгенологическая картина. При ячеистой форме отмечается множество мелких и мельчайших полостей, отделенных друг от друга ба-лочками — перегородками различной толщины. Эти балочки пересекаются в различных направлениях, придавая опухоли мелкоячеистый характер. Сама челюсть выглядит веретенообразной (в 2 раза больше по сравнению с обычными размерами) и истонченной.
Для литической формы характерным является наличие однородного дефекта кости, напоминающего кисту Однако в отличие от кистознои формы, всегда имеющей четкие уплотненные контуры полости, границы полости при литической форме опухоли выглядят неровными и смазанными Нижний край нижней челюсти при кистознои и литической формах бывает резко истонченным и имеющим вид скорлупы. Корни зубов, оказавшихся в зоне опухоли, как правило, выглядят резорбированными и «усеченными* на '/з или даже больше своей длины Согласно рентгенологическим данным, Л. С. На-гапетян (1967) выделяет пять фаз течения ос-теобластокластом: 1) фаза начальных проявлений опухолевого роста; 2) фаза прогрессивного роста и биологической компенсации; 3) фаза агрессивного роста; 4) фаза обратного развития и 5) фаза озлокачествления С такой классификацией рентгенологической картины по фазам согласиться нельзя, так как некоторые из перечисленных «фаз* не являются обязательными; в частности, очень редко бывает «фаза агрессивного роста», свойственная лишь литической форме опухоли. «Фаза обратного развития* возможна после лечения опухоли рентгеновскими
276
Рис 92 Хирургическое лечение остеобластокластом больших размеров методом зкзартикуляции половины нижней челюсти:
а - больной до операции, б — после операции
лучами Поэтому логически неверно называть ее обязательной фазой проявления опухоли. Что касается «фазы озлокачествления», то она еще более редко бывает и скорее относится к категории «исход» или «осложнение», чем «фаза» заболевания.
Дифференциальный диагноз
Центральные остеобластокластомы трудно отдифференцировать от солидных адамантином и сарком Лишь патогистологическим исследованием можно отвергнуть диагноз солидной адамантиномы Когда солидная адамантинома переходит в кистозную, тогда она сравнительно легко может быть дифференцирована по данным рентгенографии (поликистозный рисунок) и пункции (кристаллы холестерина)
Отличием от саркомы является значительная длительность развития остеобластокластомы (3-5-10 и более лет) и резорбция корней. Вспомогательную роль для дифференциации с саркомами может играть метод диагностики с помощью радиоактивного фосфора (^Р) Производя биопсию, необходимо учитывать, что ткань остеобластокластомы неоднородна по своему строению и потому подлежит исследованию на различных глубинах.
Лечение
Можно рекомендовать хирургическое вмешательство как основной метод лечения остеобластокластом Экскохлеацию небольших по размерам ячеистых или кистозных форм опухолей нижней челюсти нужно дополнять выскабливанием граничащей с ней кости
При небольших опухолях литической формы, а также при обширных ячеистых и кистозных
остеобластокластомах рекомендуем производить особенно тщательную экскохлеацию с выскабливанием до здоровой кости либо резекцию нижней челюсти (рис. 92) При удовлетворительном состоянии больного можно резекцию челюсти сочетать с одномоментной аутоостео-пластикой.
Чтобы избежать дополнительной травмы, связанной со взятием костнопластического материала у больного, можно прибегнуть к использованию лиофилизированного аллотранс-плантата по Н А Плотникову или применить нашу методику (см. гл XXV) проваривания и механической обработки опухолевой части челюсти и возвращения ее на свое прежнее место (см рис 106, 107) Наша методика технически более простая и достаточно эффективная в косметическом и функциональном отношениях
Резекция всей верхней челюсти, как и экзар-тикуляция половины нижней челюсти (тем более всей), требуется исключительно редко, в основном при повторных рецидивах опухоли
Лечение периферических остеобластокластом (resp. гигантоклеточных эпулидов) состоит в резекции альвеолярного отростка вместе с расшатанными зубами, находящимися в зоне этого эпулида
Лучевое лечение малоэффективно
Если все же лучевая терапия применена, то следует учитывать, что рентгенографически документируемый эффект отмечается спустя довольно длительный период времени (3-4 месяца и более) Поэтому не нужно делать слишком поспешных выводов о неудаче лучевой терапии даже в том случае, если после ее проведения в ближайшие недели на рентгенограммах наблюдается нарастание литического процесса в кос-
277
ти Лучевую терапию не следует применять в случае рецидива после раз уже проводившегося лучевого лечения; при рецидиве опухоли никогда нет уверенности в отсутствии озлокачеств-ления, при котором лучевая терапия неэффективна
Прогноз
По мнению некоторых авторов, остеобла-стокластомы не способны озлокачествляться Наряду с этим имеются указания, что они могут не только рецидивировать (при нерадикальном лечении), но и подвергаться оэлокачествлению (по А А Колесову).