Глава XXVIII одонтогенные опухолеподобные образования

К числу одонтогенных опухолеподобных об­разований следует относить одонтогенные и травматические кисты челюстей, цементомы и банальные эпулиды (не содержащие гигантских клеток).

ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЬ!

Одонтогенные кисты (от греч. kystis — пу­зырь) делят на радикулярные и фолликулярные. Условно мы относим к ним еще ретромолярные кисты, первичные одонтогенные кисты.

Радикулярные кисты

Общие сведения

Чаще всего (в 94-96% всех случаев кистооб-разований в челюстях) встречаются радикуляр­ные кисты-, происхождение которых изучалось многочисленными исследователями. Ранее предполагалось, что радикулярная киста фор­мируется из внутричелюстного гнойника, одна­ко эта теория в настоящее время имеет лишь историческое значение.

Паиюгмез. Современная патология связывает меха­низм образования околокорневой кисты с эпителиаль­ными клеточными включениями в апикальных очагах. Происхождение этих включений объясняется по-разному. Например, Н. А. Астахов (1907) и другие счи­тают, что кисты возникают из остатков эмбрионального эпителия зубообразовательной пластинки. Эти остатки эпителия известны под названием клеток Маляссе-Астахова, или debrix epilheliaus paradentaries Однако, Н. Н Несмеянов (1906), А Л Козырева (1954) полага­

ют, что так называемые клетки Маляссс являются не чем иным, как эндотелиальными клетками сосудистой стенки, случайно попадающими в срез гистологиче­ского препарата Gravitch считает возможным прораста нис эпителия десны в кость по свищевому каналу Schuster (1908), И. Г Лукомский (1927) утверждают, что эпителиальные клетки в периодонтс и кости появляют­ся в результате вегетации и проникновения в кость наи­более глубоких слоев эпителия десны. О. В. Петрова представила экспериментальные доказательства воз­можности метаплазии эпителиальных клеток из грану­ляционной ткани, развивающейся в связи с хрониче­ским периодонтитом Это мнение является созвучным с высказываниями А И Абрикосова, допускающего воз­можность того, что однородного способа образования кистевидных полостей в гранулеме не существует и что начало разрастания ткани иногда идет среди эпители­альных элементов, а иногда среди соединительной, гра­нуляционной ткани эпителиальной гранулемы.

Расходясь во взглядах на механизм происхождения эпителиальных включений в кости и периодонтс, боль­шинство авторов, однако, солидарны в том, что кисто-образование происходит из эпителиальных элементов в основном под влиянием раздражающего воздействия вос­палительного процесса в периодонте Этим, собственно, и объясняется столь значительный удельный вес имен­но радикулярных кист (94-96%) по сравнению с фолли­кулярными (всего 4-6%) Возникновение кистозного образования в челюстных костях не на фоне хрониче­ского воспаления, то есть без наличия активизирую­щего влияния продуктов воспаления, необходимо объ­яснить, очевидно, другими факторами (инкреторными, обменными, наследственными и др.).

Механизм образования радикулярной кисты из эпителиальных клеток представляется в на­стоящее время в следующих чертах: под влия­нием химического и механического раздраже­ния продуктами воспаления эпителиальные

304

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лнцевоч хирургии и хирургической стоматологии

элементы в периодонте разрастаются и размно­жаются, образуя микроскопические полости, которые постепенно наполняются транссудатом, благодаря чему в них повышается давление. She приводит к образованию кистогранулем, увели­чению объема кисты, усилению давления ее стенок на окружающую костную ткань; в ре­зультате происходит вначале атрофия губчатого, а затем коркового вещества челюсти. Внутри-кистоэное давление может колебаться от 1.3 (10 мм рт. ст.) до 10.7 кПа (80 мм рт. ст.), находясь в зависимости от интенсивности воспалитель­ного процесса.

Sakuma (1974) на основании иммунологиче-ских исследований пришел к выводу, что клет­ки стенок радикулярных кист способны продуци­ровать антитела по отношению к содержимому кисты и что иммунный механизм играет важную роль в росте кисты.

Существенным подкреплением теории воспа­лительного патогенеза радикулярных кист явля­ются исследования Г П. Бернадской и Т. А. Куценко (1986): изучив у 40 больных фиб-ринолитическую активность оболочки кисты и прилегающей к ней костной ткани, они устано­вили, что для хронического гранулематозного периодонтита характерно увеличение фибрино-литической способности оболочки кисты в 4.7 раза с одновременным повышением на 26% фибринолитической активности прилегающей к ней костной ткани. Повышение местного по­тенциала фибринолиза в 3-4.8 раза регистриро­валось у больных с кистогранулемами челюстей. Однако, при обострении воспалительного про­цесса в кистогранулсмах наблюдалось снижение фибринолитического потенциала костной ткани с одновременным увеличением (в 2.8 раза) фиб­ринолитической способности ее оболочки.

Местный фибринолиз при радикулярных кистах находился на еще более высоком уровне, превышая его показатели (зарегистрированные у больных с хроническим гранулематозным пе­риодонтитом) в 1.2-1.6 раза. Вместе с тем, в процессе нагноения радикулярных кист наблю­далось снижение местного фибринолиза в очаге поражения; на начальных этапах отмечалось снижение до 40% высокой фибринолитической способности тканей оболочки и прилегающей к ней кости, а в процессе разгара нагноения прогрессировала ингибиция тканевого фибри­нолиза.

Полученные результаты позволили прийти к заключению о существенной роли фибринолити­ческого потенциала тканей очага поражения в патогенезе развития одонтогенных кист челю­стей; при этом динамика изменения фибрино­литической способности оболочки и прилегаю­щих к кисте костной ткани имеет прогностиче­ское значение и открывает возможность приме­нения патогенетически обоснованного метода

лечения (с применением ингибитора протеолиза ~ амбена с гемостатической губкой, о чем будет сказано ниже)

Дальнейшее развитие и увеличение размеров кисты зависят также от того, в каких анатоми­ческих областях она возникла. Если она локали­зуется в области нижних резцов, клыков и малых коренных зубов, то развитие, как правило, про­исходит в вестибулярном направлении, так как не встречает здесь значительного сопротивления со стороны наружного коркового слоя челюсти. Процесс резорбции кости, связанный с увели­чивающимся внутриполостным давлением по­степенно накапливающейся жидкости, происхо­дит быстрее в рыхлой губчатой ткани и в тон­кой наружной (вестибулярной) пластинке ниж­ней челюсти.

Развиваясь в области больших коренных зубов, где слои коркового вещества почти одинаковы с обеих сторон, киста, как правило, равномерно раздвигает их, придавая телу нижней челюсти и альвеолярному отростку форму веретена. При этом киста также разрастается кпереди и кзади, сдавливает -губчатое вещество и вызывает атро­фию его. Оттесняя нижнечелюстной канал кни­зу (рис. 110), срастается с сосудисто-нервным пучком, находящимся в канале.

Если киста исходит от корней нижнего зуба мудрости, она обычно развивается в направле­нии кзади и кверху, разрушая угол и ветвь че­люсти.

Кисты, развивающиеся из кистогранулем верхних зубов (за исключением вторых резцов), продвигаются в вестибулярном направлении. Что же касается кист, исходящих от вторых рез­цов, верхушки которых обычно обращены к не­бу, то они постепенно разрушают слой корко­вого вещества кости с небной стороны.

При наличии у верхних центральных резцов длинных корней, киста отодвигает вверх ниж­нюю стенку грушевидного отверстия, обуслов­ливая образование валика на дне полости носа («валик Гербера»).

Если верхнечелюстная кость хорошо пневма-тизирована, с хорошо развитыми верхнечелюст­ными пазухами, в которые проникли верхушки зубов, то кистозное образование постепенно врастает в верхнечелюстную пазуху, оттесняя дно се вверх и внутрь (рис. 111). При высоком своде неба киста равномерно раздвигает обе пластинки коркового вещества и щелсвидно распространяется вверх, вперед и назад, вызы­вая атрофию губчатого вещества в пределах не­скольких зубов и деформируя верхнечелюстную пазуху.

По данным М. Ф. Рождественской (1967), околокорневые кисты, деформирующие верхне­челюстную пазуху, составляют 45.8% числа всех околокорневых кист верхней челюсти и выяв­ляются у больных в возрасте 20-60 лет. В распо-

305

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевой области

ложении этого вида кист отмечается определен­ная закономерность: на первом месте по частоте находится область первых больших коренньк зубов, на втором — область первых мальк ко­ренных зубов, на третьем — вторых малых ко­ренных зубов, на четвертом — вторых больших коренных зубов, на пятом — область третьих больших коренньк зубов. Однако, установлено, что кисты верхней челюсти могут расти в сто­рону верхнечелюстной пазухи не только от больших коренных зубов, но и от резцов. Они могут одновременно выпячиваться как в сторо­ну полости носа, так и в сторону верхнечелюст­ной пазухи, не нарушая при этом конфигурации лица.

Для изучения степени деформации верхнече­люстной пазухи кистой автор рекомендует метод переноса на кальку контуров верхнечелюстной пазухи и кисты с рентгенограмм (в подбородоч-но-носовой и боковой проекциях). Затем на этот фон наносятся параллельные горизонталь­ные и вертикальные линии, находящиеся на равном расстоянии друг от друга, которые делят его между границами пазухи на 4 равные части. О степени деформации верхнечелюстной пазухи кистой можно судить, сравнивая соотношение границ этих «четвертинок» с границами кисты.

Рентгенологически различает четыре степени деформации верхнечелюстной пазухи: если киста достигает своим верхним полюсом (на схеме в фас и профиль) первой горизонтальной линии, то такая степень деформации верхнечелюстной пазухи является первой. Если верхний полюс кисты достигает уровня второй горизонтальной линии, то такая степень деформации верхнече­люстной пазухи является второй; третьей и чет­вертой степенями деформации верхнечелюстной

пазухи — когда верхний полюс кисты доходит до третьей и четвертой горизонтали. Имея такие данные о степени деформации верхнечелюстной пазухи, хирург можгт получить подлинное пред­ставление о форме и величине самой кисты.

Радикулярные кисты челюстей вызывают ат­рофию не только губчатого и коркового вещест­ва челюстей; их развитие нередко приводит к сдавливанию и атрофии сосудисто-нервных пуч­ков, подходящих к отверстиям верхушек зубов. В результате этого нарушается кровоснабжение пульпы зуба, что приводит к атрофии ее и нек­розу.

Если растут две кисты, исходящие от двух рядом стоящих зубов, вначале можно видеть каждую кисту в отдельности. Со временем они сливаются в одну кисту и на рентгенограмме дают как бы картину кистозной адамантиномы

Патологическая анатомия. Радикулярная киста име­ет соединительно-тканную оболочку, выстланную внут­ри слоем эпителия, построенного, как правило, по типу покровного плоского эпителия полости рта. Однако кис­ты, исходящие от верхних зубов, иногда выстланы ци­линдрическим эпителием по типу слизистой оболочки верхнечелюстной полости. Выявлены два типа нервов кисты в зависимости от их отношения к кистозной обо­лочке: пери- и интракапсулярные. Характерно, что в интракапсулярных (то есть проросших в оболочку кис­ты) нервах обнаруживаются различные изменения дис­трофического характера. Очевидно, киста является ис­точником постоянного раздражения вросших в нее нер­вов, то есть источником нервно-рефлекторных раздраже­нии, передающихся в центральную нервную систему. Sakuma и соавт. (1976) на основе гистологического ана­лиза кальцифицированных одонтогснных кист считают, что более правильно называть их кистозной кальцифи-цированной одонтогенной опухолью.

Рис. 110. Рентгенограмма нижней челюсти с ради-кулярной кистой, продвинувшейся вперед до клыка и назад до восьмого зуба. Нижнечелюстной канал оттеснен вниз.

Рис. 111. Схема врастания радикулярной кисты в верхнечелюстную пазуху и деформирования верх­ней челюсти:

кистозная полость (3) почти полностью заместила всрхнс-челюстную пазуху (2); внутренняя стенка синуса (1) де­формирована, а кость наружной стенки (4) истончена и частично разрушена.

306

/О. // Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Клиника и диагностика радикулярных кист

В начальной стадии развития, когда еще нет внешне заметных деформаций альвеолярного отростка или тела челюсти, киста (или кисто-гранулема) протекает бессимптомно. Поэтому диагноз кисты на ранней стадии можно устано­вить лишь при помощи рентгенограммы, на кото­рой видна ясно очерченная тень очага разруше­ния костного вещества (минус ткань). В даль­нейшем, когда происходит деформация кости, признаки кисты обращают на себя внимание как самого пациента, так и врача, а позже и ок­ружающих лиц. Появляющееся вздутие альвео­лярного отростка нередко обусловливает асим­метрию лица. При объективном обследовании определяется изменение конфигурации альвео­лярного отростка и тела челюсти в виде округ­лого выпячивания, которое, в зависимости от направления роста кисты, может локализоваться с вестибулярной или небной поверхности, а иногда представляется в виде веретенообразного вздутия альвеолярного отростка. Размер выпя­чивания зависит от стадии (срока) развития кисты и колеблется от горошины до куриного яйца. Слизистая оболочка и периост над выпя­чиванием не изменены. Со временем появляет­ся симптом пергаментного хруста (симптом Рунге-Дюпюитрена) или симптом резиновой либо пластмассовой игрушки (Ю И. Вернадский, 1966)- при пальпации истонченной костной стенки кисты ощущается пружинистость стенки.

Постепенно прогрессирующая атрофия кости приводит к появлению в костной стенке кисты «окна», над которым остаются натянутыми лишь периост и слизистая оболочка. В результа­те этого появляется новый симптом — флюк­туация (зыбление) содержимого кисты.

На рентгенограмме челюсти определяется лишенный структуры участок кости, имеющий более или менее четко очерченные границы.

Рис. 112. Рентгенограмма верхней челюсти:

налитая контрастным веществом радикулярная киста (1) внедрилась в всрхнечелюстную пазуху (2) и в значительной степени заполнила ее просвет

Корни соседних зубов оказываются отодвину­тыми. Костная граница периодонтальной щели зуба, от которого растет киста, разрушена и по­тому на рентгенограмме не контурируется.

При пункции кистозной полости (толстой иг­лой) получают янтарно-светлую жидкость с примесью млестериновых зерен-блесток. Если содержимое кисты полностью отсосать .и, не из­влекая иглы, заполнить ее контрастным вещест­вом (йодолипол, йодипин, торотраст и т.д.), на рентгенограмме будет определяться четко очер­ченная тень контрастного вещества. При этом между этой тенью и костной стенкой кисты бу­дет определяться дефект наполнения, соответст­вующий толщине мягкой оболочки кисты (рис. 112).

Таким образом, для развившейся радикуляр-ной кисты характерными будут следующие ос­новные симптомы: внешне заметная деформа­ция кости; позже — симптом пергаментного хруста, продавливаемой пластмассовой или ре­зиновой игрушки; еще позже — симптом флюк­туации; наличие специфического пунктата (янтарный цвет, блестки холестерина); дивер­генция корней зубов.

В случае нагноения ко всем этим объективным симптомам присоединяются покраснение, отеч­ность и инфильтрация окружающих тканей, а также жалобы больных на более или менее вы­раженную боль в области кисты и повышение температуры тела. По данным нашей клиники (Аль Надаф Атиф, 1987), клинически заметно нагноившиеся кисты у госпитализируемых больных встречаются в разные годы у 36.6-40%. Однако, в содержимом кист 74.5% больных вы­севаются бактерии кокковой флоры, клебсиелы и другие грамотрицательные палочки, грампо-ложительные бактерии, спорообразующие па­лочки, дрожжеподобные грибы рода кандида; в 37.9% случаях вьювлены облигатные формы анаэробов, бактериоиды типа всилонелла и ме-ланиногеникус. Следовательно, потенциальная вероятность нагноения кисты имеется у 75 боль­ных из 100.

Если нагноение содержимого кисты перехо­дит в острый остеомиелит челюсти, появляются симптомы этого заболевания. Причиной на­гноения кисты и обострения воспалительного процесса в ее стенке является инфекция в кана­ле того гангренозного зуба, вокруг корня кото­рого образовалась киста, отделенная от верхуш­ки корня обычно лишь корневой оболочкой. Активизация внутриканальной инфекции про­исходит в результате ослабления иммунобио-логических свойств организма под влиянием какого-либо общего заболевания (грипп, анги­на, интоксикация, гиповитаминоз, хрониосеп-сис), травмы, переохлаждения, переутомления, недосыпания т. д. Провоцирующим фактором может послужить удар по зубу, стоматит, гинги-

307

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевои области

вит, перелом челюсти, гайморит, оперативное вмешательство на рядом расположенных участ­ках кости, неосторожная попытка врача лечить «гангренозный» зуб, у верхушки которого обра­зовалась киста.

Чтобы отличить банальный острый одонто-генныи остеомиелит (то есть возникший на почве обострения хронического периодонтита) от остеомиелита, развившегося в связи с на­гноением радикулярной кисты, необходима рентгенограмма челюсти, на которой в таких случаях можно видеть несколько расплывчатые границы костного дефекта в области нагноив­шейся кистозной полости; вначале эта размы­тость или расплывчатость границ кисты может коснуться лишь отдельных участков ее, а затем — всей костной стенки кисты.

Радикулярные кисты, врастающие в верхне­челюстную пазуху и тем самым деформирующие ее, клинически протекают несколько своеобраз­но. В частности, сопоставление сроков проявле­ния первых симптомов болезни при кистах, де­формирующих верхнечелюстную пазуху, со сро­ками поступления больных на стационарное ле­чение и размерами кист свидетельствует о факте весьма длительного бессимптомного развития такого рода кист, что ведет к поздней обращае­мости и госпитализации. Клиническая картина таких кист отличается большим многообразием и зависит от их локализации, размеров, степени деформации ими верхнечелюстной пазухи, а также от характера содержимого кисты и об­щего состояния организма. Наиболее характер­ными симптомами рассматриваемых кист явля­ются: выпячивание и истончение стенок верх­ней челюсти, податливость их, наличие симпто­ма Рунгс-Дюпюитрена, валика Гербера, разру­шенных «причинных» зубов или зубца с отрица­тельной электровозбудимостью пульпы, кон­вергенции зубов, формирование свищей в об­ласти альвеолярного отростка челюсти. Около 64% больных поступают в клинику на лечение в стадии нагноения содержимого кисты Из них у 12% нагноение носит характер острого воспали­тельного процесса, а у 52% — хронического, с образованием свищей на десне, в лунках уда­ленных зубов, на коже лица, в полости носа (М. Ф. Рождественская, 1967).

Все перечисленные, а также гистохимические исследования позволили А. У. Рахметовой (1966) окончательно и убедительно доказать, что радикулярные кисты, как имеющие воспали­тельный генез, нет оснований относить к числу опухолей. В связи с этим мы помещаем их в приведенной выше классификации (табл. 15) в рубрику опухолеподобных образований челюстей.

Дифференциальный диагноз

Радикулярную кисту нижней челюсти необ­ходимо дифференцировать прежде всего с кис­

тозной адамантиномой и фолликулярной кис­той, кистозной и литической формами остео-бластокластомы, фиброзной дисплазией, внут-рикостной гемангиомой, фибромой, мягкой одонтомой. Столь большой перечень сходных заболеваний объясняет столь же значительную частоту диагностических ошибок при радику-лярных кистах челюстей (по данным М. Ф. Рождественской, 1976, на верхней челю­сти ошибочный диагноз устанавливается у 20 6%) Ошибки объясняются значительным сходством кист с опухолевыми процессами: деформация лица за счет увеличения объема (контура) челю­сти, рентгенологически выявляемого дефекта костного вещества; конвергенция корней зубов и дивергенция их коронок; подвижность зубов, нарушение их электровозбудимости и другие симптомы, имеющие место и при других опухо­лях, при дисплазии челюстей (Т В. Сми-ренская, В. С. Агапов, 1981).

Адамантинома отличается отсутствием связи с «гангренозным» зубом и, как правило, много­камерным строением. Даже при кистозной форме адамантиномы границы опухолевого рос­та ее не являются строго очерченными; этим объясняется необходимость более радикальной (резекция) операции, чем при кистообразова-нии. В связи с необходимостью такого вмеша­тельства, связанного иногда с нарушением не­прерывности нижней челюсти или преднаме­ренным вторжением хирурга в верхнечелюстную пазуху или полость носа, окончательный диаг­ноз адамантиномы ставится только после пред­варительной биопсии и патогистологического исследования.

Фолликулярная киста обычно развивается не в альвеолярном отростке, а в теле челюсти, то есть глубже, чем радикулярная киста; развитие фолликулярной кисты не связано с инфекцией «гангренозного» зуба, то есть не проходит ста­дии гранулсматоэного периодонтита и кистогра-нулемы. Наконец, фолликулярная киста содер­жит в себе интактный зуб или его коронковую часть.

Кистозная и литическая формы остеобла-стокластомы отличаются тем, что пунктат имеет не янтарно-опалесцирующий, а бурый или жел­товатый цвет; иногда пунктат с кровью, но, в отличие от кист, не содержит зерен холестери­на.

Фиброзная дисплазия — заболевание врожден­ное, не связано с наличием хронического пе­риодонтита; она не имеет признаков флюктуа­ции, всегда плотной (костной) консистенции;

активно увеличивается кость в детском и юно­шеском возрасте, а у взрослых наступает стаби­лизация, в то время как киста растет в течение всей жизни больного, пока не будет удалена или не вскроется самостоятельно

308

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Внутрикостная кистозная гемангиома редко бывает самостоятельным заболеванием, не по­ражающим слизистую оболочку десен; в отли­чие от радикулярной кисты, она не имеет на рентгенограмме четких границ, характеризуется крупнопстлистым рисунком кости. При пунк­ции врач получает кровь, а после извлечения иглы — видна иногда пульсирующая струйка крови из места прокола слизистой десны.

Радикулярную кисту необходимо дифферен­цировать от одонтогенноч фибромы, мягкой одонтомы, при которых невозможно получить какой-либо пунктат.

Дифференциальный диагноз околокорневых кист, деформирующих верхнечелюстную пазуху, необходимо проводить с острым и хроническим одонтогенным гайморитом, абсцессом и флегмо­ной, кистой слизистой оболочки верхнечелюст­ной пазухи, фолликулярной кистой, реже — с адамантиномой, раком и саркомой. Например, Р. Могапо, К. Hartman (1974) описали одонто-генную мукоэпидсрмоидную карциному, распо­ложенную в одонтогенной кисте; при пальпа­ции опухоли определялась флюктуация, а рент­генологическая картина характеризовалась на­личием дефекта костной ткани с четкими гра­ницами. Отмечалось распространение опухоли в сторону верхнечелюстной пазухи с нарушением целостности ее нижней стенки. У больного уда­лили три больших коренных зуба и была вы­полнена цистэктомия, создано соустье с ниж­ним носовым ходом. При гистологическом ис­следовании удаленной кисты обнаружена муко-эпидсрмоидная карцинома, располагающаяся на внутренней стенке оболочки кисты. Данная опухоль обнаружена только гистологически.

В качестве вспомогательного метода диффе­ренциальной диагностики показано применение контрастной рентгенографии в двух проекциях (в прямой и боковой) и томографии. Указанные методы исследования дают возможность уточ­нить размеры и топографию кисты, состояние слизистой оболочки и костных стенок верхнече­люстной пазухи. В частности, целесообразными являются следующие рентгенограммы: обзорная (в подбородочно-носовой проекции); контраст­ные в двух проекциях (прямой и боковой) и контактные (внутриротовые) альвеолярного от­ростка в зоне кисты. Томографию целесообраз­но производить в случае дифференциально-диагностических затруднений, когда обзорная и контрастные рентгенограммы недостаточны для установления диагноза, а также в тех случаях, когда клиническое течение кисты, деформи­рующей верхнечелюстную пазуху, сопровожда­ется тризмом, препятствующим качественному выполнению обычной рентгенографии.

Лечение радикулярных кист |

Лечение радикулярных кист хирургическое. Лишь при небольших кистах, диаметр которых не превышает 1-1.5 см, можно пытаться лечить консервативно. Радикальным методом лечения является оперативное вмешательство. В 1892 и 1910 гг. Patten предложил два метода операций. цистотомию (так называемая «операция Partch I») и цистэктомию («операция Partch II»).

Цистотомия, или пластическая цистотомия, хотя и известна под названием «Partch I», одна­ко предложена значительно раньше Dupuytren. Заслуга Partch состоит лишь в разработке этого метода и детальном описании его. Поэтому пра­вильнее операцию называть пластической цис-тотомией Дюпюитрена-Партча Применяется она теперь с каждым годом все реже Сущность ее состоит в том, что из полости кисты созда­ется дополнительная бухта полости рта или его преддверия. Показанием к проведению цистото-мии на нижней челюсти раньше считалось на­личие кисты больших размеров, удаление (вылущивание) которой грозит некоторыми ос­ложнениями, например ранением нижнеальвео­лярного сосудисто-нервного пучка или перело­мом нижней челюсти. В настоящее время эти «противопоказания» игнорируются, так как при достаточном опыте хирурга почти все описан­ные осложнения маловероятны. Однако и те­перь у больного пожилого или старческого воз­раста следует воздерживаться от вылущивания оболочки кисты, так как нельзя рассчитывать на быстрое восстановление кости в зоне в силу возрастного снижения регенераторных способ­ностей организма. Показана цистотомия на нижней челюсти при радикулярных кистах ос­лабленным, истощенным каким-либо другим заболеванием больным, а также лицам с тяже­лыми заболеваниями сердечно-сосудистой сис­темы, при которых нежелательна сравнительно продолжительная и травматичная операция, ка­кой является цистэктомия. Цистотомия на нижней челюсти показана в ряде случаев детям, у которых вылущивание кисты не всегда удается произвести, не повредив фолликулов постоян­ных зубов.

На верхней челюсти при кистах, деформи­рующих верхнечелюстную пазуху, следует при­менять цистотомию по ограниченным показа­ниям. Здесь она целесообразна только тогда, когда киста располагается на уровне нескольких зубов с живой пульпой, а также при лечении кист у детей, у которых цистэктомия может привести к повреждению фолликулов постоян­ных зубов.

Техника

Из наружно-передней стенки

кисты выкраивается слизисто-псриостально-эпитсли-альный (выстилка кисты) лоскут на ножке, обращенной к ясеневому краю; при этом содержимое кисты излива­ется в полость рта и отсасывается слюноотсосом или

309

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевоч области

высушивается марлевыми шариками. Образованный лоскут на ножке освобождают от костной прослойки и вворачивают в полость кисты, затем тампоном, которым тампонируется вся кистозная полость, прижимают лос­кут к стенке ее Через 6-7 дней тампон извлекают Ввернутый лоскут оказывается сросшимся со стенкой кисты Полость промывают раствором фурацилина (1 5000), 3% раствором перекиси водорода или калия перманганата (1:3000). В последующем такие промыва ния производит сам больной, пользуясь резиновым бал­лоном Кистозная полость постепенно уменьшается в размерах, дно ее уплощастся и, в конечном итоге, вы­равнивается со слизистой оболочкой рта

Некоторыми особенностями отличается цистотомия в тех случаях, когда киста верхней челюсти достигла значительных размеров, проросла в верхнечелюстную пазуху и оказалась отграниченной от остатков ее лишь своей собственной оболочкой и слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи Обычно это имеет место у лиц пожилого и старческого возраста, то есть при снижении восстановительных возможностей организма. В таких случаях показана операция, называемая цисто-гайморо-назоанастомозом Смысл ее состоит в том, что оболочку кисты не удаляют, а только вскрывают: верхнечслюст-ную пазуху и нижний носовой ход сообщают между со­бой и с полостью кисты, образуя единую большую по­лость, а рану в полости рта зашивают наглухо.

Преимуществом цистотомии с оставлением сообщения кисты с полостью рта является срав­нительная простота оперативного вмешательст­ва, незначительная травматичность, безопас­ность и доступность выполнения ее каждым врачом После цистотомии почти исключена возможность рецидива кисты

Недостатком данного метода хирургического лечения является, во-первых, то обстоятельство, что больной должен длительное время (при больших кистах много месяцев и больше года) заботиться о гигиеничном содержании кистоз-ной бухты, промывая ее 2-3 раза в день. Во-вторых, процесс восстановления костного веще­ства в области кистозной полости предоставлен сам себе: он не стимулируется никакими мест­ными активными врачебными мероприятиями.

Цистэктомия заключается в полном удале­нии (вылущивание, выскабливание) оболочки кисты с последующим зашиванием раны наглу­хо Показанием к цистектомии до недавнего времени считали небольшой размер кисты (в диаметре дЬ 2 см), что позволяет вылущивать ее, не повреждая соседние нервно-сосудистые пучки и слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи или полости носа. Однако в последние годы широко проводятся цистэктомии и при больших кистах.

Технике цчстэктоячи. Производят, например, дуго­образный разрез, обращенный своей выпуклостью к десневому краю. Отслаивают слизисто-периостальный лоскут, чем обнажают наружно-переднюю костную стенку кисты. В кости шаровидным бором проделывают ряд трепанационных отверстий и соединяют их между собой фиссурным бором, ножницами или долотом. Еще лучше пользоваться трепанами Г. Н. Марченко (см рис.

^т т

Рис. 113 Различных размеров трепаны Г Г. Яро-шенко для образования окна в костной стенке кисты

48, а) или Г Г Ярошснко (рис. 113). В нашей клинике М Л. Заксон предложил цилиндрический трепан с копьевидным бором в центре (см. рис 48, б), что ис­ключает скольжение трепана по кортикальной поверх­ности кости После удаления костной стенки кистозная оболочка под влиянием внутрикистозного давления вы­пячивается в рану Захватив оболочку кисты зажимом или пинцетом, вылущивают ее вместе с содержимым, лучше всего применять для этого узкий и плоский подъемник. Если во время вылущивания кистозной оболочки обнажаются верхушки зубов, их резецируют, а зубы пломбируют.

Для решения вопроса о возможности сохранения здоровых зубов, прилежащих к оболочке кисты, следует электрометрически определить жизнеспособность пуль­пы в них до и после удаления кисты.

В костную полость, содержавшую в себе кисту, из­ливается кровь, формирующаяся в сгусток крови, кото­рый постепенно фибротизируется и превращается в со­единительную, а затем в костную ткань. Этот процесс протекает очень медленно и продолжается иногда 1-3 года и более Поэтому в последнее время хирурги стре­мятся стимулировать костсобразовательный процесс при помощи тампонады полости тем или иным вещест­вом, способным ускорить остеопоэз Этим существенно ускоряется процесс заполнения дефекта вновь обра­зующейся костной тканью (рис. 114).

Чтобы избежать нагноения тампонируемого вещест­ва, следует перед операцией произвести исследование на чувствительность микрофлоры пунктата и полости рта к антибиотикам. Это позволяет проводить в после­операционном периоде целенаправленную антибиоти-котерапию.

Заполнение костной полости измельченным губча­тым костным веществом алло- или ксснокости, консер­вированной холодом, можно применять у бальных всех возрастов. Но прежде всего оно показано лицам пожи­лого возраста, так как регенерация костной ткани у них особенно замедленна.

Большой дефект а кости является абсолютным пока­занием к пластическому заполнению его консервиро­ванным губчатым костным веществом. В небольших ко­стных полостях и без заполнения консервированной костью быстро происходит организация сгустка крови, который редко нагнаивается и распадается. В больших же полостях требуется много времени для организации сгустка крови, кроме того, он легко распадается и часто нагнаивается. Плотное заполнение полости измельчен­ным губчатым веществом уменьшает объем сгустка кро­ви, что способствует лучшей его организации.

Однако нс во всех случаях больших кист можно применять пластику алло- или ксенокостыо. Она про­тивопоказана в следующих случаях' 1) когда есть сви-

310

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии ч хирургической стоматологии

шевыс ходы на слизистой оболочке рта в области кисты и плотное ушиваиие ее после цистэктомии не представ­ляется возможным, 2) когда заблаговременно — до цис­тэктомии — не определена чувствительность микрофло­ры, содержимого кисты и полости рта к антибиотикам,

3) при удалении кист, вросших в верхнечелюстную па­зуху или полость носа и перфорировавших их костное дно на большом протяжении, независимо от того, по­вреждена ли слизистая оболочка этих полостей или нет,

4) при кистах верхней челюсти, вызвавших обширные разрушения костной ткани с небной стороны, 5) при кистах нижней челюсти, обусловивших развитие дефек­та кости с язычной стороны.

Методика заполнения полости консервированной костью, разработанная Н. С Коваль (1964-1965), состо­ит в следующем Консервированную кость перед опера­цией необходимо для оттаивания погрузить на 20-30 мин в раствор антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора полости рта и содержимого кисты. Губча­тое вещество выскабливается костной ложкой из голов­ки или метафиза бедренной ксенокости В тигельке пе­ремешивают его с антибиотиками (300,000-500,000 ЕД), к которым чувствительна микрофлора пунктата кисты и полости рта

После удаления оболочки кисты полость плотно за­полняют измельченным губчатым веществом Если кис­той разрушена стенка нижнечелюстного канала и сосу­дисто-нервный пучок расположен на дне полости, то следует перекрыть его вначале кусочком консервиро­ванного хряща или же пластинкой коркового вещества кости (чтобы не травмировать пучок). После этого по­лость заполняют губчатым веществом. Так же рекомен­дуется поступать и при перфорации костной (на не­большом протяжении) стенки верхнечелюстной пазухи и полости носа Если киста не перфорировала наруж­ную стенку челюсти, а только истончила ее, при обра­зовании доступа к кисте вырезают (скальпелем) или выпиливают (бором) истонченную пластинку кости, а затем (после заполнения костной полости губчатым ве­ществом) се укладывают на прежнее место Рана тща­тельно ушивается наглухо синтетическими нитями

В послеоперационном периоде в течение 7-10 дней назначают направленную антибиотико-терапию в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Кроме того, обязательно рекомен­дуют гемостатичсские средства в тех же дози­ровках, что и в предоперационном периоде.

Ежедневно производят туалет полости рта и внутриротовой раны. Внеротовые швы, как пра­вило, не обрабатывают. Их осматривают лишь

по показаниям (чрезмерно выраженный отек тканей, боль в области раны, пропитывание по­вязки кровью, необходимость удаления дрена­жа) Швы снимают на 7-10-й день после опера­ции, и больного выписывают из клиники для последующего амбулаторного наблюдения на протяжении 3-4 дней. После амбулаторно про­веденной операции швы снимают на 7-10-й день и разрешают больному приступить к рабо­те

Аллергические реакции после заполнения костной полости алло- или ксенокостью не от­мечаются

Penev (1974) послеоперационную полость ре­комендует заполнять либо измельченной замо­роженной, либо лиофилизированной губчатой аллокостью, a Spengos (1974) — облученной ал-логенной костью

Если нет возможности использовать гомохла-докость, можно прибегнуть к приемам, приме­няемым в общей хирургии для стимуляции ос-теогенеза при хронических остеомиелитах (например, заполнить костную полость сте­рильным гипсом, замешанным на изотониче­ском растворе натрия хлорида с антибиотиками, биологической губкой, гемостатическим тампо­ном, биопластмассой и другими препаратами крови).

Вопреки утверждениям И И Иванова (1970), Н. К. Загубелюка (1971), рекомендующих за­полнять полости лиофилизированной аллоко­стью (мука, щебенка, цельный губчатый транс­плантат), Ю. Г. Ушкалов (1972) считает, что наиболее активным стимулятором костной ре­генерации является гипс; затем следует измель­ченная аутокость, измельченная аутомышца, а на последнем месте по силе стимулирующего действия стоит лиофилизированная аллокость. Очевидно, вопрос о степени стимулирующей активности различных материалов нуждается в дополнительных исследованиях.

Неудачи, подстерегающие больного и врача при использовании пломбировочных материа­лов, побудили Д. Л. Корытного (1972) и М. Д. Мишину (1973) использовать метод «канализации» костных стенок вылущенной

Рис. 114. Результаты цистэктомии с заполнением костной полости гомохладокостью по способу Н. С. Гулисвой-Коваль:

а - рентгенограмма до операции, б - через 7 дней после операции - в полости кисты видно губчатое вещество гомохла-докости, в — через 6 месяцев после операции — полное восстановление костной структуры в области бывшей кисты.

311

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

Рис 115 Способ «канализации» кортикальной стенки костной полости после цистэктомии (по Д Л Корытному)

кисть! после вылущивания ее шаровидным бо­ром наносят на стенках костной полости насеч­ки в пределах компактного вещества, углубляясь до губчатого вещества (рис 115), расстояние между насечками — 2-3 мм, число их — сооб­разно с величиной полости При нанесении на­сечек на верхней челюсти не следует проникать в верхнечелюстную пазуху, а на нижней челю­сти — в нижнечелюстной канал

Мы считаем, что стимулировать остеогенез не нужно, если у больного киста небольших раз­меров (до 1 5 см в диаметре) В таких случаях достаточно того, чтобы сгусток крови заполнил костную полость Во избежание продавливания лоскута в полость кости (что имеет место обыч­но в тех случаях, когда дефект не замещается каким-либо из перечисленных материалов, а ос­тается заполненным лишь сгустком крови) сле­дует выкраивать его с таким расчетом, чтобы он был несколько шире предполагаемого дефекта в кости

При наличии кистозной полости больших размеров можно применить лазер ' При этом наиболее приемлемым для применения в кли­нике 15-минутной процедуры облучения гелий-неоновым лазером с целью воздействия на про­цесс остеогенеза с помощью монохроматиче­ского красного излучения следует считать на­чальный 2-3-недельный период образования ко-стно-тканевых структур (И Я Ломницкий, Э В Биняшевский, 1983)

В нашей клинике по предложению Г П Бернадской и Т А Куценко (1986) при­менен (Атефом Надафом, 1987) метод оптими­зации условий для остеогенеза после цистэкто­мии путем заполнения костной полости гемо-статической губкой с амбеном и антибиотиками (например, смесью ампиокса и бисептола, пред­ложенной Ф Ф Возным и Н С Коваль) По данным Г П Бернадской и Т А Куценко, по­ложительное влияние амбена связано с тем, что фибринолитическая активность кости, приле­гающей к оболочке кисты, в 4 7 раза выше, чем

у практически здоровых людей, поэтому амбен, являясь ингибитором протеолиза, способствует сохранению образовавшегося в полости кровяного сгустка; антисептики же предупреждают на­гноение и распад его

Судя по данным литературы (Г Г Мингазов, А Г Гизатулин, 1986), в качестве биостимуля­тора остеогенеза можно с успехом применить и аллогенную плацентарную ткань, а Г П Бер-надская, А Б Мельниченко (1992) — рекомен­дуют использовать ильмоплант Р-1

Для заполнения послеоперационных кистоз-ных полостей и других дефектов в челюстях можно использовать новый биологический трансплантат — биоплант (лиофилизированная плацента), который не вызывает побочных и аллергических реакций, но обладает выражен­ным регенеративным, гемостатическим и про­тивовоспалительным действием, проверен на отсутствие инфицированности ВИЧ Опыт при­менения дает основание рекомендовать его для широкой практики в клинике и амбулатории (Г П. Бернадская, 1995)

При лечении радикулярной кисты, вызвав­шей деформацию всрхнечелюстной пазухи, цис-тэктомия, завершающаяся образованием цисто-гайморо-назоанастомоза, показана в тех случа­ях, когда имеет место хронический гайморит с выраженными патологическими изменениями в слизистой оболочке и костных стенках верхне­челюстной пазухи Если же слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи не изменена и целост­ность костных стенок ее сохранена, показана цистэктомия без объединения полости кисты с верхнечелюстной пазухой При этом нужно учи­тывать следующее опасность прободения стен­ки пазухи во время вылущивания кисты можно уменьшить, если его производить после предва­рительного вскрытия кисты и удаления из нее содержимого, удаление оболочки кисты вовсе не обязательно приводит к повреждению зуб­ного сосудисто-нервного пучка и некрозу пуль­пы зубов, прилегающих к полости кисты По­этому корни зубов с живой пульпой, располо­женные в пределах кисты, в момент операции не следует резецировать, депульпация и плом­бирование этих зубов могут быть проведены, по показаниям, в послеоперационном периоде после тщательного электроодонтодиагностического обследования чувствительности зубов

Нами предложен и с успехом применен (Г П Бернадская, Ю И Вернадский, ас №1792658, 1990-1993) новый способ цистэкто­мии, отличающийся тем, что после удаления кистозной оболочки костная полость заполняет­ся (пломбируется) мелкодисперстной зубной тка­нью, замешанной на крови в соотношении 2 1 Для получения такого порошка из зубных тка­ней нами (совместно с сотрудниками института сверхтвердых материалов АН Украины) сконст-

312

Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии

руирован аппрат-мельница. Остеогенетическое

воздействие предложенной зубной «пломбы» иллюстрировано на рис. 116.

Преимущества цистэктомии перед цистото-мией состоят в следующем: 1) отсутствие необ­ходимости в длительном послеоперационном уходе за искусственно созданной бухтой полос­ти рта или верхнсчелюстной пазухи;

2) возможность преднамеренного ускорения ре-паративных процессов в челюсти при помощи заполнения костной полости тем или иным стимулятором остеопоэза (аллокость, ксено-кость, гипс, биологический тампон, стрептоцид, паста С. П. Мудрого, гемостатическая губка с амбеном и антибиотиками и т. д.).

Недостатки цистэктомии: 1) возможность обнажения нижнеальвеолярного нерва и после­дующее возникновение длительной парестезии в области соответствующей половины нижней гу­бы и подбородка; 2) необходимость наружного оперативного доступа, если киста локализуется в толще тела челюсти, угла или ветви ее;

3) возможность вскрытия здоровой верхнсчелю­стной или носовой полости, что влечет иногда необходимость сразу же переходить и к более трудоемкой и травматичной операции — цисто-гайморо-назоанастомозу; 4) необходимость в депульпации и пломбировании ряда интактных зубов, которые в результате вылущивания кисты могут оказаться лишенными питания через от­верстия верхушек зубов (в силу разрыва сосуди­стых пучков и сплетений); 5) сомнительность радикализма операции в том случае, если киста ранее нагнаивалась и оболочка ее при этом ин­тимно срасталась с частично резорбированной костью. Если оставить хотя бы ничтожное коли­чество эпителиальных элементов кистозной обо­лочки, то это может вызвать рецидив кисты.

В случаях, когда по определенным причинам нельзя применить цистэктомию с последующим глухим зашиванием раны, а цистотомия являет-

Рис. 116. Способ хирургического лечения нагно­ившихся кист челюстей (объяснения в тексте).

ся нежелательной, рекомендуется прибегнуть к так называемой «пластической цистэктомии»:

удалить оболочку кисты, тампонировать кост­ную полость йодоформной марлей с одновремен­ным вворачиванием лоскута слизистой оболочки рта. Удовлетворительное восстановление кост­ной ткани происходит в срок до одного года.

В случае нагноения кисты оперативное лече­ние осуществляют в два этапа: вскрывают кисту в месте наибольшего истончсния костной стен­ки ее, дренируют полость кисты, а после пере­хода острого воспаления в хроническое — про­изводят цистэктомию. Однако, в нашей клини­ке В. И. Сердюков и С. И. Лысенко (1990) предложили более шалящий метод хирургиче­ского лечения нагноившихся кист челюстей (рис. 116) : под проводниковым обезболиванием двумя вертикальными разрезами (1) от свобод­ного края десны до переходной складки на вес­тибулярной поверхности альвеолярного отрост­ка челюсти за пределами проекции кистозной полости вскрывают абсцесс и раны сообщают между собой в поднадкостничном пространстве (по типу контрапертуры). Приподняв мостовид-ный лоскут (2) с помощью бора и углового на­конечника, удаляют участок вестибулярной стенки кисты, состоящий из костной и кистоз­ной оболочки (3). После эвакуации содержи­мого кисты ее полость дренируют Т-образной эластичной трубкой для промывания и отвода гноя (4). Острый воспалительный процесс за­канчивается в течение 4-6 дней, а в фиксиро­ванном в области шеек зубов лоскуте восстанав­ливается кровообращение. Поэтому на 5-7 день проводят горизонтальный разрез по краю десны (5), отслаивают и опрокидывают трапециевид­ный слизисто-надкостничный лоскут и далее завершают цистэктомию.

Послеоперационный период

После цистэктомии с наложением глухого шва возможно нагноение кровяного сгустка или же помещенного в челюстную полость костного губчатого вещества (алло- или ксенокости). В таких случаях нужно назначить направленную внутримышечную антибиотикотерапию по об­щим правилам и снять 2-3 шва; рану вести по­луоткрытым методом, предоставив возможность гнойному экссудату беспрепятственно истекать в рот.

Чтобы избежать нагноения алло- или ксено­кости, которой с целью стимуляции остеогенеза заполнена полость кисты, необходимо в после­операционном периоде проводить профилакти­ческую антибиотикотерапию, определив до опе­рации чувствительность микрофлоры содержи­мого кисты и полости рта к антибиотикам.

Прогноз благоприятный.

313

Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

Рис 117 Рентгенограмма фолликулярной кисты нижней челюсти

Фолликулярные кисты

Патогенез и строение

Под термином «фолликулярные кисты» объе­диняются две группы кист Первая группа харак­теризуется наличием признаков длительного и довольно интенсивного хронического воспале­ния вокруг корней прорезавшихся молочньсс или постоянных зубов. Такое воспаление слу­жит причиной длительного химического раздра­жения подлежащего или расположенного не­сколько кпереди (или кзади) фолликула посто­янного зуба, вокруг которого и развивается кис­та Вторая группа — собственно фолликулярные кисты, являющиеся результатом порока разви­тия зубообразовательного эпителия (кистевид­ного перерождения тканей фолликула) Этим, очевидно, объясняется то обстоятельство, что в тесной связи с собственно фолликулярной кис­той всегда находится нормальный, или руди­ментарный, или сверхкомплектный зуб, полно­стью либо частично закончивший свое развитие. Этот зуб располагается в толще челюсти, то есть всегда оказывается еще непрорезавшимся.

В свете такого деления фолликулярных кист на две группы становится понятным различие в точках зрения относительно этиологических факторов в происхождении кист. Например, не­которые авторы (Ф. И. Лапидиус. 1928, Т И. Альбанская, 1936, и др.) считают, что причиной кистообразования вокруг непроре­завшегося зуба является воспалительный про­цесс в области молочного или соседнего посто­янного зуба. Hammer в образовании фоллику­лярной кисты главную роль отводит ретенции зуба

В отдельных случаях можно наблюдать обра­зование у одного и того же больного множества фолликулярных кист Это дает основание счи­тать возможным наличие индивидуальной пред­расположенности к кистообразованию

Клиника

Клиника фолликулярных кист мало чем от­личается от клиники радикулярных кист Диаг­ноз основывается на следующих признаках:

медленное, безболезненное возникновение и увеличение асимметрии тела челюсти (что быва­ет чаще) или альвеолярного отростка, наличие связи кисты с аномалией прорезывания зуба;

отсутствие, как правило, «гангренозных» зубов, с которыми можно было бы связать происхож­дение кисты, наличие весьма характерной рентгенографической картины резко очерчен­ного овального или круглого дефекта костного вещества (рис 117), погружение коронковой части непрорезавшегося зуба в костный дефект или полное расположение его в зоне дефекта кости Пункция кисты дает прозрачную жид­кость янтарного цвета с примесью кристаллов холестерина

Нагноение фолликулярных кист происходит значительно реже, чем радикулярных, генетиче­ски связанных всегда с «гангренозным» зубом

С. О Никогосова (1973) на протяжении 20 лет наблюдала 45 больных с фолликулярными кистами с различным количеством зубов в них (от 1 до 7). Особый интерес представляет на­блюдение фолликулярной кисты, которая зани­мала тело нижней челюсти от шестого до шес­того зуба с наличием в ней 4 зубов в сочетании с 23 ретенированными зубами в толще альвео­лярного отростка над кистой Течение этой кис­ты было бессимптомное Произведена цистэк-томия с предварительным наложением назубной проволочной шины (с целью профилактики пе­релома). Благодаря хорошим сепаративным свойствам кости через 3 5 месяца после опера­ции .отмечалось значительное восстановление костной ткани

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят с раковой или саркоматозной опухолью, абсцес­сом или кистозной формой адамантиномы. Ес­ли первые три заболевания можно легко от-дифференцировать на основании анамнеза (быстрое развитие, боль, кахексия, повышение температуры тела и т. д) и объективного иссле­дования (наличие ракового распада, получение гноя из резко болезненного гнойника, получе­ние крови при пункции саркомы и т д.), то кистозную адамантиному иногда трудно отли­чить от фолликулярной кисты Это объясняется наличием многих сходных признаков между этими заболеваниями. Окончательное заключе­ние можно сделать лишь после предваритель­ного патогистологического исследования

Лечение

Лечение фолликулярных кист оперативное Применяют пластическую цистотомию или цис-

ПЗак 2793

314

Ю И Вернадский Основы челюстно лицевой хирургии и хирургической стоматологии

тэктомию Вопрос о методе операции решается в соответствии с локализацией кисты, наличием нагноения се, перспективами прорезывания ре­тенированного зуба

Пластическая цистотомия наиболее показана у детей, так как она обеспечивает возможность окончательного развития, перемещения и пра­вильного прорезывания ретенированного зуба, вокруг которого развилась киста С целью обес­печения места для прорезывания зуба иногда прибегают к ортодонтическим мероприятиям в послеоперационном периоде (создание шины-распорки между двумя соседними зубами, вы­тяжение ретенированного зуба в правильном направлении и др) У взрослых людей, когда нет уверенности в том, что инклюдированный на дне кисты зуб займет свое место в зубном ряду, его следует удалить.

Цистэктомия производится, как правило, у взрослых. В целях ускорения остеопоэза на мес­те операции мы рекомендуем заполнять обра­зующийся костный дефект в челюсти губчатой ксено- или аллохладокостью, что успешно про­водится в нашей клинике не только при удале­нии радикулярных, но и фолликулярных кист (Н С Гулиева, 1964) Опыт сотрудников нашей клиники показывает, что и при кистах значи­тельных размеров (свыше 2 см в диаметре) воз­можно удаление кистозной оболочки без ос­ложнений, если операции не предшествовало нагноение содержимого кисты Большие полос­ти мы обязательно заполняем консервирован­ным и обработанным в растворе антибиотиков губчатым костным веществом, чтобы не только ускорить заполнение костного дефекта, но и предупредить накопление в нем кровяного сгу­стка, способного нередко нагнаиваться.

На верхней челюсти предлагавшиеся ранее операции (сообщение полости кисты с носом по Герберту, объе­динение кисты с верхнечелюстной пазухой без создания сообщения с нижним носовым ходом по Jackes) не применяются, так как они менее рациональны, чем вышеописанные

Если при фолликулярных кистах первой группы (имеющих воспалительное происхожде­ние) с одинаковым успехом можно применить как цистотомию, так и цистэктомию, то при кистах второй группы (собственно фолликуляр­ных кистах) является наиболее обоснованным, с точки зрения онкологического радикализма, ме­тод цистэктомии, то есть полное удаление всей оболочки кисты

Прогноз

При лечении любой одонтогенной кисты возникновение рецидива ее должно наводить на мысль не только о недостаточно тщательном удалении кистозной оболочки, но и о возмож­ности существенной диагностической ошибки, то есть операции, предпринятой при наличии кистозной формы адамантиномы. Поэтому гис­

тологическое исследование каждой удаленной кистозной оболочки должно быть строго обяза­тельным

Ретромолярные (парадентарные) кисты

К ретромолярным кистам относятся такие кистоэные «новообразования», которые локали­зуются обычно в области угла нижней челюсти, сразу же позади нижнего зуба мудрости.

Патогенез

Происхождение их связано с хроническим воспалительным процессом в околозубных тка­нях, который возникает в связи с затрудненным прорезыванием зуба мудрости Это приводит к кистозному превращению воспалительных раз­растании покровного эпителия под навесом (капюшоном) мягких тканей над прорезываю­щимся зубом

Лечение

Лечение хирургическое можно с одинаковым успехом применить цистотомию или цистэкто­мию

Прогноз благоприятный

Первичные одонтогениые кисты

Патогенез и клиника

Особую группу составляют одонтогенные кистозные образования, у которых отсутствует прямая анатомо-топографическая связь с проре­завшимися зубами, или зубными зачатками, или с процессом самого прорезывания зуба Харак­тер микроскопическое строения и некоторые особенности клинико-рентгенологических про­явлений этих кист дают возможность рассмат­ривать их как порок развития одонтогенного эпителия. Окончательный диагноз можно ста­вить, основываясь на данных гистологического исследования материала биопсии

Лечение

Лечение первичных кист должно быть ради­кальным — проведение цистэктомии

Прогноз благоприятный.

Особенности одонтотенных кист челюстей у детей

Клиника

Одонтогенные кисты детей делят на пять клинических форм: 1) ненагноившиеся кисты с бессимптомным течением; 2) ненагноившиеся кисты с симптомами доброкачественной опухо­ли; 3) нагноившиеся кисты с симптомами осп-

315

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

рого воспаления; 4) нагноившиеся кисты с сим­птомами хронического воспаления без деформа­ции кости; 5) нагноившиеся кисты с симптома­ми хронического воспаления и деформации кости.

Локализуются кисты на нижней челюсти в 3-4 раза чаще, чем на верхней. Киста радикуляр-ная, развивающаяся вследствие воспалительного процесса около корня молочного зуба, достиг­нув значительных размеров, становится «зубосодержащей», то есть в ее просвете оказы­вается коронка нижележащего непрорезавшего­ся еще постоянного зуба. Следовательно, у детей нужно отличать кисты «зубосодержащие» от кист истинно фолликулярных, являющихся по­роком развития зубообразовательного эпителия.

Наиболее часто кисты встречаются у детей в возрасте от 7 до 12 лет (67.1%), реже в 3-7 лет (17.2%), еще реже — в период полового созре­вания (от 12 до 18 лет — у 15.4%) и в преддо-школьном возрасте (1-3 года — у 0.3%). Маль­чики составляют большинство больных (58 6%) с кистами челюстей.

Наиболее часто у детей встречаются «зубосодержащие кисты» от молочных зубов (59.8%), реже — радикулярные от постоянных зубов (18.2%), еще реже — радикулярные от мо­лочных (15.9%), фолликулярные кисты (6.6%).

Клиническими симптомами кист являются:

выбухание стенки челюсти, симптом пергамент­ного хруста или, лучше сказать, симптом пласт­массовой игрушки (Ю. И. Вернадский), валик Гербера в переднем отделе верхней челюсти, свищи, конвергенция зубов. Следует подчерк­нуть, что все эти классические признаки кист встречаются у детей чаще и раньше, чем у взрос­лых больных.

Диагноз

Диагноз и дифференциальный диагноз ос­новывается, главным образом, на данных рент­генографии и пункции кисты; последняя у де­тей широко не практикуется по известным (чисто психологическим) соображениям. Диф­ференциальный диагноз от околокорневых «зубосодержащих* кист затруднен из-за интим­ного соотношения корней молочных зубов и за­чатков постоянных зубов с кистозной полостью. Рентгенографическая картина при этом может показаться неинформативной. Однако, при очень пристальном (иногда — через лупу) рас­смотрении рентгенограммы небольшой (до 1.5 см в диаметре) околокорневой кисты, исходя­щей от молочного зуба, можно четко выявить пластинку коркового вещества, ограничиваю­щую кость в виде тонкой, непрерывной и рав­номерной линии просветления. Это говорит о том, что фолликул постоянного зуба еще не включен в полость кисты, а лишь прилежит к ней. Рентгенограмма «зубосодержащей» кисты позволяет выявить, что эта линия просветления

прослеживается только в области зоны развития еще не сформировавшегося постоянного зуба Степень погружения его в кисту зависит от раз­меров последней, а это в, свою очередь, зависит прежде всего от возраста ребенка.

Значительно труднее дифференцировать кис­ты, локализующиеся в боковых отделах нижней челюсти и исходящие от постоянных зубов;

здесь их приходится отличать от кистозньк форм фиброзной дисплазии, остеобластокла-стом, адамантином при помощи биопсии.

При околокорневых кистах, исходящих от молочных зубов верхней челюсти, можно уви­деть кистозную полость и оттесненные зачатки постоянных зубов на фоне кистозной полости. При кисте больших размеров она определяется в виде купола, проецирующегося на разных уровнях верхнечелюстной пазухи. В центре этого купола видна зона просветления, соответ­ствующая полости кисты, в которой расположе­ны зачатки постоянных зубов, находящихся на одной из стадий развития. Дифференцировать околокорневые кисты с «зубосодержащими» на верхней челюсти возможно только при помощи контрастной рентгенографии (контрастное ве­щество вводят либо через свищ, если имеется нагноившаяся киста, либо путем пункции кис­ты) или же томографии, панорамной рентгено­графии.

Патологическая анатомия. В подавляющем боль­шинстве случаев в околокорнсвых кистах от молочных зубов и «зубосодержащих» кистах эпителиальная вы­стилка не обнаруживается. Стенка этих кист покрыта грануляционной тканью. В одонтогенных кистах верх­ней челюсти, интимно прилежащих к верхнечелюстнои пазухе, видна разнородная эпителиальная выстилка в местах соприкосновения с пазухой она состоит из многоядерного кубического эпителия, в остальных — из многослойного плоского.

На стенках длительно существующих кист имеются выраженные признаки воспалительно-дистрофических процессов (продуктивное воспаление, жировая дистро­фия, погружной рост эпителия).

Лечение

Выбор метода лечения одонтогенных кист у детей, в отличие от взрослых, зависит от вида кисты, ее локализации, состояния и расположе­ния фолликулов постоянных зубов, сохранение которых является обязательным при наличии условий их прорезывания.

Цистэктомия у детей производится в нашей клинике в следующих случаях: 1) при наличии околокорневой кисты, исходящей от постоян­ного зуба; 2) при околокорнсвых кистах, воз­никших от молочных зубов, в тех случаях, когда вылущиваиие оболочки кисты не угрожает рас­положенным рядом с кистой фолликулам по­стоянных зубов и не сопряжено с необходимо­стью их удаления; 3) при фолликулярных кис­тах, когда фолликул зуба расположен у наруж-

316

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ной стенки челюсти и не может быть сохранен, так как препятствует раскрытию и тампонаде кистозной полости, 4) в случае фолликулярных кист, содержащих полностью сформированный комплектный иди сверхкомплектный зуб, так как прорезывание таких зубов не представляется возможным. При удалении околокорневой кис­ты с близко прилежащими фолликулами посто­янных зубов необходимо соблюдать особую ос­торожность, чтобы не повредить и не удалить их одновременно с вылущиваемой оболочкой кис­ты.

Цистэктомию у детей можно иногда сочетать с реплантацией зачатков постоянных зубов, во­влеченных в кисту. Однако эффективность этой реплантации обратно пропорциональна степени травматичности воздействия на зачаток. По данным С. X. Радвана (1972), реплантация за­чатков при цистэктомии у детей заканчивается правильным прорезыванием и развитием зуба при кистах малых и средних размеров в тех слу­чаях, когда длина корня зуба в момент реплан­тации уже достигла '/з-Уз нормальной; при кистах больших размеров — в случаях, когда зубной зачаток уже имеет лунку и не смешен в вертикальном направлении. Г. П Рузин и соавт (1974) при лечении кист у детей с успехом при­меняют брефопласт, полагая что брефотранс-плантат наиболее целесообразен из всех сущест­вующих видов пластического материала. Он бы­стро перестраивается, не задерживает и не на­рушает роста челюстей; обладая выраженным репаративным и стимулирующим свойством, способствует быстрому восстановлению строе­ния челюсти ребенка. Противопоказаний к применению брефокости не выявлено.

Еще некоторые замечания к выбору метода и техники операции у ребенка-

1. Фолликулярную кисту с расположенным в ней и еще не сформированным зубом следует оперировать по методу цистотомии в целях со­хранения фолликула постоянного зуба

2. Вопрос о выборе метода операции около­корневой кисты, возникшей у корня молочного зуба в период сменного прикуса и прилегающей к фолликулам постоянных зубов, окончательно решается непосредственно во время операции, так как не всегда клинико-рентгенографически удается определить отношение к кисте молоч­ного зуба и фолликула постоянного зуба, четко дифференцировать фолликулярную и околокор­невую кисту. Если в полости кисты свободно выстоит коронка фолликула зуба и оболочка кисты фиксирована у шейки этого зуба, диагно­стируется фолликулярная киста и соответствен­но проводится цистотомия.

В случаях, когда в полости кисты не выявля­ется коронковая часть зуба, устанавливается ди­агноз околокорневой кисты, исходящей от мо­лочного зуба, и необходимо пытаться вылущить

оболочку кисты. Если при выделении ее выяв­ляется интимная связь (сращение) с прилегаю­щим фолликулом постоянного зуба, применяет­ся цистотомия и, наоборот, в случае, когда уда­ется отделить оболочку кисты от фолликула по­стоянного зуба, необходимо произвести цистэк-томию с ушиванием раны наглухо.

3. Техника цистотомии у детей имеет неко­торые особенности. Например, сам -подход к кисте при цистотомии у детей зависит от разме­ра кисты и локализации фолликула постоянного зуба: к небольшим фолликулярным или около­корневым кистам, возникшим от молочных зу­бов, расположенным в пределах альвеолярного отростка и при правильном положении фолли­кула у края альвеолярного гребня, вполне дос­таточен доступ через лунку удаленного молоч­ного зуба. Тампонада и послеоперационное промывание кистозной полости проводятся че­рез лунку удаленного зуба. Иногда бывает необ­ходимо лишь расширить вход в полость кисты путем частичного снятия наружной стенки лун­ки.

4. Если фолликул зуба расположен у дна кис­тозной полости на нижней челюсти или у свода ее на верхней челюсти и смещен ближе к зад­ней стенке полости, желательно выкраивать и отсепаровывать трапециевидный слизисто-периостальный лоскут. При этом удаляется обо­лочка кисты не только в пределах передней стенки челюсти, но и у дна или свода костной полости до фолликула зуба; раневая поверх­ность в кости перекрывается ввернутым в по­лость слизисто-периостальным лоскутом Это ускоряет регенерацию костной ткани и ликви­дацию послеоперационной полости, так как к костной ране прилежит периост, обладающий остеогенетическими свойствами.

5. При расположении фолликула у дна или свода костной полости ближе к наружной стен­ке челюсти удаляется наружная костная стенка и оболочка кисты, прилежащая к ней. При этом выкраивается полулунной формы лоскут слизи­стой оболочки (без периоста), основанием об­ращенный к переходной складке Обычно этот лоскут сокращается, уменьшается в размерах и после погружения в кистозную полость легко срастается с краем оставшейся оболочки кисты Выкраивание слизисто-периостального лоскута в таких случаях нецелесообразно еще и потому, что за счет периоста лоскута у края дефекта бу­дут более активно протекать регенеративные процессы костной ткани, чем у ее дна, где пе­риост отсутствует. Это может привести к суже­нию входа в полость, а следовательно, и к реци­диву кисты

317

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстко-лнцевой области

ЦЕМЕНТОМЫ

Общие сведения

Под термином «цементомы» понимается группа одонтогенных «опухолей* соедини-тельнотканного происхождения, основным и характерным элементом которых является гру-боволокнистая ткань, сходная с цементом.

Цементомы, согласно классификации одон­тогенных опухолей по А. И. Евдокимову, отно­сятся к неполным простым одонтомам.

По данным И. И. Ермолаева (1959), цемен-томы и одонтомы составляют 11% всех видов доброкачественных опухолей челюстей, причем цементомы встречаются в 4 раза реже твердых одонтом.

Патогенез

Подавляющее большинство цементом гене­тически тесно связано с корнем зуба, но неко­торые развиваются самостоятельно, не будучи связанными с зубом и его цементом.

Клиника

Цементомы наблюдаются преимущественно у женщин и локализуются, главным образом, на нижней челюсти в области ее тела и угла. У 30% больных ведущим симптомом цементомы явля­ется боль, которая возникает во время приема пиши и разговора. При пальпации все больные отмечают боль. Болевые ощущения возникают в тех случаях, когда кортикальный слой челюсти оказывается уже перфорированным и отдельные участки опухоли оказывают давление на надко­стницу челюсти.

В некоторых случаях цементома выходит за пределы надкостницы и слизистой оболочки, как бы прорезываясь в полость рта и образуя перфорационное отверстие, через которое легко проникает инфекция. Изредка инфицирование цементомы и прилежащих к ней костных тка­ней происходит через канал гангренозного зуба, на корне которого образовалась цементома. Следует отметить, что они осложняются инфек­ционным воспалением значительно реже, чем сложные и сложно-смешанные одонтомы.

В динамике рентгенологической и гистоло­гической характеристики цементом можно вы­делить три стадии: первая отличается наличием (на рентгенограмме) остеолитических очагов, лишенных костного рисунка; морфологически это сопровождается замещением кости челюсти разрастаниями клеточно-волокнистой ткани; во второй стадии на фоне остеолитического очага начинают появляться округлые мелкие плотные тени, а морфологически выявляются участки новообразованного цемента среди клеточно-волокнистой ткани, в третьей стадии отмеча­ются относительно крупные, более или менее

гомогенные участки высокой -рентгенографиче­ской плотности, появившиеся на месте прежних зон остеолиза; при этом морфологически имеет место слияние отдельных цементиклей и обра­зование цемента.

В MUKpoctcoiuiltCKOU характеристик» цементом И. И. Ермолаев отмечает три разновидности их. Первая представляет собой беспорядочные разрастания грубо-волокнистой твердой ткани, сходной с цементом зуба. Вторая имеет много общего с остеобластокластомами, так как отличается сочетанием следующих процессов: а) разрастание клеточно-волокнистой ткани, являющейся матрицей твердых структур; б) замещение костной тка­ни цементоподобной тканью; в) перестройка цементо-подобной ткани — лакунарное рассасывание под влия­нием цементокластов. Вторую разновидность опухоли автор поэтому называет цементобластокластомой. Тре­тья разновидность цементомы отличается наличием клеточно-волокнистой ткани, в которой видны слои­стые образования типа цементиклей. Сходство тканей опухоли приводит иногда к ошибочной оценке всей опухоли как фибромы или фибросаркомы.

Очевидно, эти разновидности структуры опу­холи являются отражением стадийности ее раз­вития. В связи с различием морфологической структуры отмечается различие и в рентгеноло­гической характеристике их на разных стадиях развития.

Диагноз

Диагностика цементомы не вызывает затруд­нений тогда, когда на рентгенограмме опреде­ляется овальная, круглая или бесформенная, почти однородная тень в области корня зуба. В других случаях вместо тени может определяться зона просветления (минус ткань), на фоне ко­торой видны несколько мелких плотных теней неправильной формы. Наконец, следует отме­тить, что у ряда больных имеет место большое число теней от мельчайших плотных зерен, со­ответствующих глыбкам сформировавшегося цемента — цементиклям.

Дифференцировать цементомы необходимо с остеобластокластомой, остеомой, остеохондро-мой, радикулярной кистой, остеогенной сарко­мой, остеоид-остеомой и др. Гистологическое исследование и рентгенография в сочетании с клиническими данными обычно легко вносят ясность и позволяют установить точный диаг­ноз, однако Anneroth и соавт. (1975) подчерки­вают, что в связи со сходной гистологической картиной доброкачественную цементобластому трудно иногда дифференцировать от остеоид-остеомы, остеобластомы, цементоподобных но­вообразований.

Лечение

Лечение цементом только хирургическое. Операция показана при наличии боли, прогрес­сивного роста «опухоли», хронического воспа­ления вокруг ее, назревающей угрозы патологи-

318

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ческого перелома челюсти, функциональных и косметических нарушений.

Во время операции зуб, спаянный с цемен-томой, подлежит удалению Опухоли, богатые клеточными элементами и обладающие про­грессивным ростом, нужно удалить вместе с прилежащими тканями для избежания рециди­ва Резекция верхушки корня допустима лишь в однокорневых зубах и при наличии возможно­сти радикального удаления опухоли

Прогноз благоприятный ЭПУЛИДЫ (НАДДЕСНЕВИКИ)

Общие сведения

Под этим термином (от греч epi — на, во­круг и ulon — десна) понимается «ново­образование», локализующееся на десне. До­словный русский перевод этого слова — «наддесневик»

Встречаются эпулиды в практике врача-стоматолога весьма часто, например, по мате­риалам кафедры хирургической стоматологии Московского стоматологического института, ко­личество больных, оперируемых по поводу эпу-лидов, составляет около 250 человек в год

Патогенез

Источником роста эпулидов обычно является периодонт, чем и определяется тот факт, что на беззубой челюсти эпулиды практически не разви­ваются Однако возможно произрастание эпу-лида, особенно — гигантоклеточного, из эндо-ста и периоста челюсти

Предрасполагающим фактором для разраста­ния эпулида является травма десневого края нерационально изготовленным протезом или пищевыми массами (при аномальном располо­жении зубов). Значение механического и хими­ческого раздражителей в развитии эпулидов представлено Р. С. Степановым (1958), которо­му удалось получить в эксперименте абсцессы и опухоли, напоминавшие эпулид плотной конси­стенции, величиной от просяного зерна до го­рошины Гистологическая структура их свиде­тельствовала о наличии, как правило, продук­тивного воспаления с переходом в склероз и фиброз пораженных тканей десны. Вторым предрасполагающим фактором является беремен­ность; это вытекает из того, что под влиянием беременности эпулиды начинают быстрее расти, кроме того, во время беременности они особен­но часто рецидивируют.

В классификации опухолей и опухолеподоб-ных образований, разработанной А. А. Колесо­вым, нашли место только эпулиды гигантокле-точныс, то есть периферическая форма остео-бластокластомы, которые им отнесены к числу

Рис 118 Эпулид верхней челюсти особо больших размеров, заполнивший часть преддверия рта и распластавшийся на большей поверхности неба

остеогенных доброкачественных опухолей Все другие формы эпулидов в классификацию не вошли Вместе с тем большинство клиницистов и патологоанатомов склонно относить их к группе одонтогенных опухолей Мы их рассмот­рим в этой главе, условно назвав, в отличие от эпулидов гигантоклеточных, эпулидами «обыч­ными», или «банальными»

Клиническая картина

Эпулид представляет собой грибовидное раз­растание (рис 118) на более или менее отчетли­во выраженной ножке Чаще всего она узкая, уходящая в периодонт фронтального или малого коренного зуба

В соответствии со структурой консистенция эпулида может быть мягкой (ангиоматозная форма) или твердой (преобладание фиброзных элементов), а цвет красный, светло-красный, иногда — бурый, синюшный

Размер эпулида увеличивается постепенно, поэтому он встречается от 0 2 см до 2-3 см и более в диаметре. Нередко эпулид настолько увеличивается в своих размерах, что занимает значительную часть преддверия рта и распро­страняется в собственно полость рта, оттесняя язык или располагаясь на небной поверхности десны Опухоль всегда покрыта неизъязвленным эпителием; если же она ущемляется и травми­руется между зубами-антагонистами, то изъязв­ляется и покрывается грязно-серым налетом

319

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевоч области

При небольших размерах эпулида устойчи­вость рядом расположенных зубов не нарушает­ся.

По мере увеличения размеров эпулида и прорастания ножки его в толщу альвеол сосед­них зубов они постепенно расшатываются.

Возраст больных — чаще от 20 до 40 лет; од­нако Blair, Edwards (1977) описали и случай врожденного эпулида у новорожденной девочки:

одно новообразование располагалось на верхней челюсти, второе — на нижней, где оно достига­ло размера 5х3х3 см, выступая из полости рта и мешая дыханию и сосанию.

Примерно в 2-3 раза преобладают лица жен­ского пола. Особенно часто эпулиды наблюдают­ся у беременных.

Патологическая анатомия эпулидов весьма разнооб­разна, что дает повод к разному толкованию сущности этого заболевания. Некоторые авторы относят эпулиды к числу злокачественных опухолей, другие — к числу доброкачественных, в то время как имеются сторонни­ки и того мнения, что это не бластоматозное образова­ние, а продукт остеодистрофического процесса. Так, Beckman и др. относят их к числу гигантоклеточных сарком, Н. Н. Петров — веретенообразноклеточных сарком, И. Г. Лукомский — к остеофибромам; по его мнению, вначале эпулиды содержат много гигантских клеток, а затем — преимущественно фиброзную ткань. Perthes считает возможным отнести часть эпулидов к фиброматозным, а другую — к саркоматозным опухо­лям. Wassemiann и др., признавая за некоторыми эпу-лидами характер доброкачественных соединительно-тканных опухолей, другую часть их относят к числу воспалительных разрастании. Р. С. Степанов (1958), А. В. Рывкинд (1964), не признавая саркоматознои ха­рактеристики эпулидов, считают их гранулемами, под­разделяющимися на простые, ангиоматозные и гиган-токлеточные. Существует мнение, что эпулиды пред­ставляют собой очаг фиброзной остеодистрофии, так как в основе этого процесса лежит обеднение кости со­лями извести, расщепление, рарефикация и лакунарное рассасывание кости, разрастание соединительной ткани и превращение (замещение) костного мозга в фиброз­ную ткань.

Л. И. Лехциер (1950) предлагает различать эпулиды гранулематозные, ангиофиброматоз-ные, фиброматозные, гигантоклеточные и кост­ные: в то же время М. К. Костомарова и А. С. Ольшанецкий суживают классификацию эпулидов до двух форм: фиброзной и гиганток-леточной.

В результате проведенных морфологических, гистохимических и клинических исследований И. К. Королева (1965) разделяются все эпулиды на две большие группы: а) эпулиды типа фиб­ромы, эпулиды типа ангиомы и эпулиды типа остеобластокластомы; б) опухолеподобные раз­растания (эпулиды воспалительной природы, эпулиды гормональной природы). Вторая груп­па эпулидов выделена на основании не гисто­логических, а патогенетических критериев. По­этому деление эпулидов на две группы, не по

одному какому-либо критерию, а по двум (гистологическая структура и патогенетический фактор), нельзя признать, оправданным.

Из соображений лечебной тактики, в частно­сти из необходимости радикального удаления их, полагаем целесообразным все виды наддесневиков (эпулидов) делить на две основные группы: а) ги­гантоклеточные, которые мы относим к пери­ферической форме остеобластокластом, и б) банальные, то есть не опухолевой, а воспали­тельной или же нейро-эндокринной природы, к которым относим фиброзные и ангиоматозные эпулиды.

Особое место занимают врожденные эпули­ды, описанные Glair, Edwards (1977); они были представлены многогранными клетками с боль­шим количеством эозинофильных гранул в ци­топлазме. Ядра клеток — овальной формы, не­больших размеров, расположены в центре или на периферии клеток. Фигуры митоза отсутст­вуют. Определяется значительное количество капилляров. Такая гистоструктура представляет, очевидно, один из вариантов ангиоматозных эпулидов.

Дифференциальный диагноз

Эпулиды следует отличать от гипертрофиче­ского гингивита, фиброматоза десен и десневых полипов («ложные эпулиды», по И. Г. Лукомскому), а также злокачественных опухолей (рак и саркома).

Гипертрофический гтгитт, как и эпулиды, особенно проявляется у беременных женщин. Однако, в отличие от фиброматоза и эпулидов, он самостоятельно прекращается вскоре после окончания беременности.

Фиброматоз десен, в отличие от эпулида, обычно не имеет столь четких границ, а посте­пенно принимает вид наплывов, прорастающих всю десневую поверхность альвеолярных отро­стков и покрывающих коронки зубов сплошной массой. Лишь у отдельных больных (и притом только в начале своего развития) фиброматоз ограничивается разрастанием одного межзуб­ного сосочка, подобно тому, как начинается эпулид или гипертрофический гингивит.

Десневые полипы, или «ложные эпулиды» И. Г. Лукомского, представляют собой эпители­альные выросты на десне со значительными вегетациями эпителия. Они также нередко по­являются во время беременности, однако по окончании ее могут полностью или частично подвергнуться обратному развитию. Эпулиды же никогда не исчезают самостоятельно. Полип всегда имеет нормальный цвет покрывающей его слизистой оболочки, мягкую консистенцию, не кровоточит, растет больше в длину, имеет узкую ножку.

В отличие от злокачественной опухоли эпулид растет медленно, не изъязвляется, локализуется

320

Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

обычно в пределах передних и передне-боковых зубов (в то время как локализация рака и сар­комы вариабельна); эпулид не вызывает вздутия челюсти, растет на ножке, не поражает глубо­ких отделов тела челюсти, а также края нижней челюсти. Злокачественная опухоль никогда не имеет ножки. Эпулид не вызывает болевых ощущений и кахексии, в то время как рак и саркома обычно причиняют больным тяжкие болевые страдания и приводят к истощению. Рентгенографически эпулид характеризуется не­которой резорбцией или остеопорозом альвео­лярного отростка, а для злокачественной опухо­ли характерен значительный дефект кости с изъеденными краями.

Учитывая описанные данные о многообразии гистологического строения эпулидов и их гене-за, приходится думать, что эпулид — понятие собирательное (топографо-анатомическое и кли­ническое), то есть включающее в себя различ­ные (гиперпластические, бластоматозные и вос­палительные) разрастания, обнаруживаемые на десне (Т. Л. Виноградова и соавт., 1961). Среди образований, именуемых эпулидами, к истин­ным опухолям относятся гигантоклеточные эпу-лиды, а ангиоматозные и фиброзные являются результатом воспалительного или нейро-эндокринного процесса. Поэтому, ставя диагноз эпулида, необходимо в скобках обозначить, какой именно его вид имеет место в данном конкретном случае: ангиоматозный, фиброзный, гцгантокле-точный (resp. остеобластокластома).

Лечение

Лечение эпулидов хирургическое. Удалять необходимо не только сам эпулид, но и его осно­ву — ножку, глубоко уходящую в альвеолярный отросток. Хотя все хирурги-стоматологи схо­дятся во мнении о необходимости хирургиче­ского лечения, однако вопрос о степени ради­кальности операции и сохранении зубов в зоне эпулида трактуется по-разному. Так, С. Н. Вайсблат рекомендовал удалять эпулид вместе с альвеолярным отростком лишь тогда, когда возник рецидив. При первичном вмеша­тельстве он допускал вылущивание эпулида с сохранением зубов и альвеолярного отростка. Е. Е. Платонов избегает резекции альвеолярного отростка и удаления зубов, расположенных в зоне ножки эпулида; для профилактики реци­дива он рекомендует производить (после удале­ния опухоли с основанием се) обработку опера­ционного поля 80% этиловым спиртом. М. Б. Фабрикант предлагает прижигать опера­ционное поле гальванокаутером (при фиброз­ной форме эпулида). В противоположность этим экономным и полурадикальным операциям суще­ствуют и другие методики, смысл которых сво­

дится к радикальному удалению опухоли вместе со всей пораженной частью альвеолярного отро­стка и включенными в нее зубами. Столь раз­личный подход к решению вопроса о границах оперативного вмешательства порожден, с одной стороны, различием гистологического строения эпулидов. а с другой — частыми рецидивами (после нерадикальных операций) и случаями ма-лигнизации эпулидов.

Очевидно, единого взгляда на вопрос о гра­ницах оперативного вмешательства при эпули-дах быть не может, так как в каждом конкрет­ном случае зона поражения альвеолярного отро­стка различна. Поэтому необходимо перед опе­рацией провести тщательное клиническое и рентгенологическое исследование, после чего решать вопрос о том, следует или не следует жертвовать зубами и большим участком альвео­лярного отростка. Во всяком случае хирург дол­жен придерживаться единого и основного принципа онкологии — радикального удаления опухоли во избежание рецидива при максимальной экономии непораженных тканей. В случае не­больших банальных эпулидов, когда на рентге­нограмме еще не определяется очаг остеопороза альвеолярного гребня, можно не прибегать к удалению зубов и ограничиться удалением толь­ко опухоли о последующим обязательным вы­скабливанием кровоточащей зоны (основания ножки эпулида) небольшой хирургической лож­кой, стоматологическим экскаватором или же фрезами, приводимыми в движение бормаши­ной. После этого костная рана подлежит обра­ботке 96% спиртом, электрокоагулятором или пиоцидом.

Во время такого вмешательства возможно некоторое оголение одной из поверхностей шейки или корня зуба. Рану закрывают мобили­зованным слизисто-периостальным лоскутом десны. Необходимо в послеоперационном пе­риоде принять меры для устранения в оголен­ных корнях болевых ощущений (если они воз­никли) путем обработки обнаженных участков известными анальгезирующими пастами.

Если эпулид имеет широкое основание и вы­звал расшатанность 2-3 зубов, нужно думать о гигантоклеточном эпулиде, то есть перифериче­ской форме остеобластокластомы; это требует от хирурга радикального удаления всей опухоли в пределах здоровых тканей. Помимо указанного метода лечения эпулидов возможно применение и криодеструкции их.

Профилактика эпулидов вытекает из пато­генетических факторов: необходимо устранять раздражения десен, особенно у беременных.

Прогноз благоприятный.

ЧАСТЬ ШЕСТАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ