- •Глава I Подготовка стоматологических и челюстчо -лицевых больных к операции Подготовка операционного поля и рук хирурга
- •Глава II Местное не потенцированное 13 обезболивание
- •Глава III Местное потенцированное инь- 23 екционное обезболивание (седативная подготовка больных к операции)
- •Глава XXI Медицинская реабилитация 234
- •Глава XXII Определение понятия 238
- •Глава XXIII Доброкачественные опухоли 243 мягких тканей челюстно-лицевои области
- •Глава I
- •Часть I. Подготовка к операции
- •Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава IV
- •3. Настойчивые требования бального произвести удаление оставшегося инородного тела.
- •Глава V операция удаления зуба
- •Глава VI
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XI
- •Глава XII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XV
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одоя-тогенных и рнногеняых гайморитах
- •Часть IV Воспалительные заоолевання
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVI неодонтогенные воспалительные заболевания лица
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XVIII
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XIX
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Хронический паренхиматозный паротит
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XX
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •(.Жалобы
- •Часть IV Воспалительные заболевания 229
- •Глава XXI
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Опухолеподобныо образования
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV остеогенные доброкачественные опухоли челюстей
- •Глава XXV
- •Глава XXVI
- •Опухоли и опухолеподобные образования челюстей
- •Глава XXVII одонтогенные доброкачественные опухоли
- •Глава XXVIII одонтогенные опухолеподобные образования
- •Глава XXIX рак губы и лица
- •Глава XXX рак слизистой оболочки рта
- •Глава XXXI рак языка
- •Глава XXXII злокачественные новообразования верхней челюсти
- •Глава XXXIII злокачественные новообразования нижней челюсти
- •Глава XXXIV меланомы челюстно-лицевой области
- •Глава XXXV
- •Глава XXXVI
- •Глава XXXVII химиотерапия злокачественных опухолей челюстно-
- •Глава XXXVIII
- •Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •210035, Г. Витебск-35, а/я 29. Отпечатано с оригинала-макета пт "Белмедктга" в типографии издательства "Белорусский Дом Печати". 220013, г. Минск, пр. Франциска Скорины, 79.
Глава XXI
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ*
Реабилитация вышеупомянутой группы больных — это система государственных, социально-экономических. медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятии, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на возвращении бальных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно-полезному труду При реабилитации больного выделяется два основных направления: медицинская и социально-трудовая реабилитация. Задачей медицинской реабилитации является максимальное восстановление утраченных или ослабленных функций, а проводится она по следующим принципам: 1) раннее начало реабилитационных мероприятий; 2) этапное лечение от начала заболевания до окончательного его исхода;
3) преемственность и непрерывность лечения на всех этапах, его комплексность;
4) индивидуализация реабилитационных мероприятий с учетом личностных особенностей каждого больного
В решении поставленных задач решающее значение имеет этапность и преемственность в работе различных учебных учреждений. Реабилитация больных с флегмонами челюстно-лицевой локализации должна осуществляться в том же кабинете, в котором осуществляется реабилитационные мероприятия по отношению к больным с повреждениями лица, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов и полости рта.
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ КАБИНЕТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ БОЛЬНЫХ
Организация кабинета реабилитации позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения больных, что приводит к увеличению пропускной способности стационарных отделений для оказания высококвалифицированной хирургической стоматологической помощи, уменьшению числа осложнений у больных за
Излагается с учетом положений методических рекомендаций (составленных сотрудниками ЦНИИС Т. М Лурье, В А Сукачевым, В А Ссикиной, Ю Н. Ростокнной и Горькое-ского мединститута И. Д. Кляпиной), а также опыта кафедры хирургической стоматологии и чслюстно-лииевой хирургии Национального Медицинского Университета им. А А Богомольна и моего личного опыта
счет преемственного целенаправленного лечения в постгоспитальном периоде, сокращению числа повторных госпитализаций по поводу возникших осложнений, а также позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности у наблюдаемых больных и, как следствие вышеизложенного, дает возможность получить значительный экономический эффект.
Кабинет реабилитации организуется в зависимости от местных условий в составе областной или городской стоматологической поликлиники, районной в крупных городах, в стоматологических поликлиниках или отделениях ЦРБ; кабинет является организационно-методическим, консультативным и учебным центром по реабилитации хирургических челю-стно-лицевых больных в постгоспитальном периоде, а также по обучению и специализации медицинского персонала. Работа кабинета должна проводиться согласованно с деятельностью стационарных челюстно-лицевых отделений и клиник институтов При наличии базовой клиники (отделения) кафедры хирургической стоматологии или курса стоматологии целесообразна организация кабинета в этой поликлинике. На должность врачей этих кабинетов следует назначить врачей-стоматологов, прошедших специализацию в стационаре (клиническая ординатура, курсы). Штаты кабинета выделяются из общего числа штатных должностей поликлиники или города путем соответствующей организации рабочего времени врача хирурга-стоматолога. Научно обоснована целесообразность организации кабинета реабилитации на одну врачебную должность при наличии стационарных стоматологических отделений мощностью в 30 коек, а при наличии в стационаре лишь нескольких выделенных стоматологических коек — работа врача на 0.5 ставки или расширения функций кабинета. Функции этого врача могут быть расширены за счет оказания экстренной помощи больным с повреждениями челюстно-лицевой области и осуществление первичного консультативного приема плановых больных с записью в амбулаторной карте обосновании к госпитализации.
Организация кабинета практически не требует каких-либо материальных особых дополнительных затрат. Одним из возможных вариантов организации работы врача кабинета реабилитации может быть поочередная работа в нем врачей стационарных отделений и поликлиники. Организация кабинета реабилитации позволяет
235
сконцентрировать хирургических стоматологических больных с постгоспитальном периоде в одном лечебном учреждении, обеспечить им высококвалифицированную помощь, разгрузить другие амбулаторные стоматологические учреждения. При планировании и организации кабинетов реабилитации следует руководствоваться «Правилами устройства и эксплуатации стоматологических поликлиник, отделений, кабинетов и зуботехнических лабораторий» (1964), а при оснащении оборудованием, инструментарием, бельем и мебелью можно использовать табель оборудования больниц и поликлиник. В дополнение к перечню инструментов, белья и мебели в кабинете реабилитации должно быть установлено зеркало для обучения больных приемам лечебной гимнастики и массажа. Данные правила и табель позволяют достигнуть оптимальных условий для нормальной организации работы кабинета реабилитации по долечи-ванию хирургических стоматологических и че-люстно-лицевых больных в постгоспитальном периоде.
Прием больных в кабинете проводится врачом и медицинской сестрой. В процессе работы в кабинете используется следующая медицинская документация. 1) медицинская карта стоматологического больного, подробная выписка из медицинской карты стационарного больного. 2) Дневник учета работы врача-стоматолога и дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера для учета челюстно-лицевых больных. 3) Направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты.
4) Журнал записи амбулаторных операций.
5) Журнал учета процедур 6) Справки о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой. 7) Картотека медицинских карт стоматологических больных, находящихся на долечи-вании в кабинете реабилитации с расположением по нозологии заболеваний. 8) Картотека контрольных карт диспансерных наблюдений больных, состоящих на диспансерном наблюдении по нозологии заболеваний. 9) Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога. 10) Рецепты (взрослый, детский). 11) Направления на анализы
Мне кажется, что обилие такой документации не вызвано необходимостью, но способно «утопить» врача в бумаготворчестве, отвлекать его от действительно полезной лечебно-консультативной работы. Организаторы здравоохранения должны, очевидно, пересмотреть вышеприведенный список документов, оставив лишь крайне необходимые Все действия врача должны отражаться в диспансерно-реабили-тационной карте. Оценка даботы врача-реабилитолога должна проводиться только экспертами-специалистами, на основании анализа указанных карт и контрольного осмотра вы
званных (на осмотр) больных, а нс канцеляристом статотдсла, т. е. без учета полезности работы врача, ее результативности для здоровья больных
В функциональные обязанности врача кабинета реабилитации входят' 1) Изучение предъявляемой больными и ведение последующей медицинской документации. 2) Осмотр и необходимое инструментальное и лабораторное обследование больного 3) Направление на рентген-радиологическое и другое исследование, по показаниям. 4) Организация необходимых консультаций специалистов 5) Составление индивидуального плана проведения реабилитацион-ных мероприятий в постгоспитальном периоде. 6) Проведение перевязок. 7) Хирургическая санация полости рта, направление на санацию в терапевтическое отделение к участковому врачу или специально выделенному для санации хирургических больных 8) Проведение оперативных вмешательств у больных по экстренным показаниям и в плановом порядке (наложение вторичных швов на гранулирующую рану, удаление зубов, вскрытие абсцессов и другие амбулаторные операции. 9) Организация своевременной повторной госпитализации больных с стационаре по показаниям. 10) Обучение больных приемам проведения лечебной гимнастики и массажа. 11) Контроль за восстановлением утраченной функции в процессе выздоровления.
12) Снятие межчелюстного вытяжения и шин
13) Проведение экспертизы нетрудоспособности 14) Контроль за работой медицинской сестры кабинета. 15) Контроль за хранением медикаментов. 16) Проведение сравнительной оценки различных методов лечения больных, применяемых в стационаре и в кабинете реабилитации. 17) Анализ осложнений, возникающих у больных в постгоспитальном периоде и подробное обсуждение их с сотрудниками стационара 18) Оформление выписок из амбулаторных карт по запросам различных организаций и учреждений. 19) Составление годовых отчетов о работе кабинета. 20) Проведение санитарно-просве-тительной работы среди больных.
В функции медицинской сестры кабинета реабилитации входят'. 1) подготовка кабинета к работе; 2) стерилизация инструментария и работа у стерильного стола, 3) подготовка стерильного перевязочного материала, необходимых документов и форменных бланков, 4) определение очередности приема; 5) помощь врачу во время проведения перевязок и операций; 6) участие в проведении реабилитационных мероприятий, 7) производство подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций; 8) ведение медицинской документации.
236
ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЧЕДЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ БОЛЬНЫХ И ЗАДАЧИ, РЕШАЕМЫЕ НА НИХ.
Завершая рассмотрение вопроса о реабилитации стоматологических больных, обращающихся за неотложной помощью, следует подчеркнуть, что 61.4% из них нуждаются в амбулаторном долечивании их (В. А. Козлов, 1988); это налагает на органы здравоохранения обязанность создавать специальные реабилитационныс кабинеты, а при челюстно-лицевых стационарах — палаты кратковременного (на несколько часов или 1-2 суток) пребывания оперированных в амбулаторных условиях. Особенно в этой временной госпитализации нуждаются люди пожилого и старческого возраста, а также прочие пациенты, перенесшие в поликлинике атипическое удаление зубов, кист челюсти, опухолей и т. д. на фоне отягощенного обшесоматического статуса.
Задачей начального этапа медицинской реабилитации является установление правильного диагноза и оказание врачебной помощи в объеме, обеспечивающем преемственное и целенаправленное начало реабилитационных мероприятий. После выполнения этой задачи вышеуказанные группы больных направляются на стационарное лечение.
Приемное отделение специализированного лечебного учреждения — это место начального этапа связующее звено между различными лечебными учреждениями амбулаторно-поликли-нического типа. В нем уточняется диагноз и начинается проведение врачебных манипуляций, влияющих на дальнейшее течение заболевания и профилактику возможных осложнений.
Стационарное челюстно-лицевое отделение — второй этап медицинской реабилитации больных с флегмонами и другими хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области. В задачи его входят: ликвидация острых явлений воспаления, анатомическое восстановление органа и профилактика возможных осложнений как основного, так и сопутствующих заболеваний. Срок стационарного лечения зависит от тяжести флегмонозного воспаления и определяется индивидуально.
Постгоспитальный период является заключительным этапом медицинской реабилитации. Задача этого этапа: продолжение преемственного лечения, профилактика возможных осложнений и восстановление утраченной в результате травмы или заболевания функции. Наиболее полно реабилитационные мероприятия на заключительном этапе могут быть осуществлены в кабинете реабилитации хирургических челюстно-лицевых больных. Организация кабинета реабилитации и объем проводимых в нем меро
приятий обеспечивает преемственность, непрерывность их выполнения и оптимальный исход медицинской реабилитации. Остановимся подробнее на постгоспитальном этапе реабилитации, т. к. Выше (главы XII-XX) подробно рассмотрены мероприятия, осуществляемые в условиях стационара. Реабилитация больных с флегмонами челюстно-лицевой области в реа-билитационном кабинете должна основываться на учете особенностей клинического течения флегмон челюстно-лицевой области в зависимости от распространенности процесса и возраста больных и осуществляться по принципу строго дифференцированного подхода к лечению каждого больного и в постгоспитальном периоде. В связи с этим всех больных с флегмонами челюстно-лицевой области разделяют на 4 'группы: 1 — больные с флегмонами челюстно-лицевой области, локализующимися в одном клстчаточном пространстве; 2 — больные с тяжелыми формами флегмон: в воспалительный процесс вовлечены два и более клетчаточных пространств челюстно-лицевой области; 3 — больные с флегмонами челюстно-лицевой области пожилого и старческого возрасти и сопутствующими соматическими заболеваниями; 4 — больные аналогичные, но детского возраста
Больные с флегмонами должны выписываться из стационара с наложенными вторичными швами на гранулирующую рану и направляться в кабинет реабилитации на следующий день после выписки.
У всех больных в постгоспитальном периоде выявляются остаточные явления воспаления (отека мягких тканей, нарушения функции мышц и косметические нарушения) Степень выраженности этих остаточных явлений зависит от тяжести перенесенного заболевания, локализации воспалительного процесса и возраста больного. Имеются некоторые различия в проведении реабилитационных мероприятий в постгоспитальном периоде в зависимости от принадлежности к группам больных, выделенных на этапе стационарного лечения
У больных 1 группы в кабинете реабилитации проводят контроль за состоянием раны и ходом заживления лунок удаленных зубов. Во время перевязки рану промывают растворами антисептиков (фурацилин 1:5000), хлоргексидин биглю-конат 0.05%, сальвин, бисептол) с помощью ка-нюли, введенной между наложенными швами. Рану промывают в первые 3 дня после выписки из стационара. При благоприятном течении процесса швы снимают на 5 сутки после их наложения. При появлении признаков обострения воспаления (увеличение отека мягких тканей, боли в области раны, гиперемия краев раны) часть швов снимают сразу же, края раны разводят и в дальнейшем заживление раны осуществляет с применением мазевых повязок. Продол-