Часть IV Воспалительные заболевания

219

рта и боль по ходу ветви нижней челюсти и зу­бов исключают диагноз острого перикоронита при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости.

Лечение

Лечение острых артритов (травматических и нетравматических) преследует цель — как мож­но скорее добиться рассасывания крови и экс­судата; для этого наряду с временной (на 2-3 дня) иммобилизацией сустава (пращевидная по­вязка и межзубная прокладка) следует 1-2 раза ввести в полость сустава смесь, состоящую из 2 мл новокаинового раствора (2%), 1 мл гидро-кортизона и антибиотика. Перерыв между пер­вой и второй инъекцией — 2-3 дня Гидрокорти-зон, обладающий фибринолитическим действи­ем, способствует рассасыванию фибрина крови и экссудата; новокаин приводит к быстрому снятию боли, а антибиотик предупреждает раз­витие инфекции, попавшей в сустав гематоген­ным путем. Противопоказаниями к введению гидрокортизона являются: болезни печени и по­чек, недостаточность сердца и беременность. Одновременно следует назначить компресс с ронидазой: 1 чайную ложку порошка ронидазы нужно высыпать на влажную марлевую салфет­ку из 4-5 слоев, наложить ее на область сустава и зафиксировать на ночь круговой повязкой из бинта. Применять компрессы следует 15 дней подряд. Ронидаза, проникая в околосуставные ткани и в сустав, способствует распаду гиалуро-новой кислоты — склеивающего вещества со­единительной ткани, то есть увеличению про­ницаемости тканей и ускорению движения жидкостей в межтканевых пространствах. Это приводит к быстрому рассасыванию сгустков крови и серозного экссудата в суставе. Вместо компрессов с ронидазой можно применить ио-нофорез пчелиного яда (вирапин), содержащего гиалуронидазу, а при отсутствии вирапина — ионофорез с калия йодидом и новокаином, ди-мексидом. Помимо этого, необходимо назна­чить анальгетики, аскорбиновую кислоту (по 100 мг в сутки). Очень хороший болеутоляющий эффект оказывают диадинамические токи Бер-нара (1-3 сеанса).

Дифференцированный подход к выбору средств лечения острого травматического и ост­рого инфекционного неспецифического артрита (ревматоидного, ревматического) представлен в табл. 14 (см. схемы лечения №1 и 2). Кроме указанных в ней медикаментов и физиотерапев­тических процедур рекомендуется (X. А. Кялам-каров, Ю. А. Петросов, 1982) повысить прикус и тем самым обеспечить покой в суставе; с этой целью изготовить пластмассовую каппу на все зубы одной челюсти с разобщением прикуса в области премоляров на 2-2.5 мм или съемную

пластинку с окклюзионными накладками на жевательные зубы.

Прогноз

Спустя 3-4 дня после начала лечения у всех больных исчезает боль в суставе, суставная щель постепенно уменьшается, а через 5-10 дней по­является возможность разжевывать пишу; лишь у некоторых больных (около 6%) в течение еще 2-3 недель сохраняется некоторая тугоподвиж-ность в суставе.

Хронические артриты височно-нижнечелюст-ного сустава тоже можно разделить на травма­тические, ревматоидные и ревматические.

Хронические травматические артриты

Патогенез

Если при потере больших и малых коренных зубов восстановление зубов (протезированием) произведено неправильно, суставные головки нижней челюсти занимают порочное положение в нижнечелюстных ямках. В результате этого происходит постоянное травмирование внутри­суставного диска, хрящевого покрова суставной головки и суставной поверхности нижнсчелюст-ной ямки. Это приводит к асептическому трав­матическому артриту, сопровождающемуся бо­лее или менее выраженными дистрофическими изменениями в суставе.

Клиника

Неприятные ощущения постепенно перерас­тают в значительную) боль от малейшего дви­жения суставной головки во время разговора или жевания. Если же к травматическому фак­тору присоединится инфекция, развивается кар­тина гнойного воспаления, приводящего к рас-плавлению суставного диска и хрящевых покро­вов, а иногда — к секвестрации суставной го­ловки. В результате происходит замещение по­гибших тканей рубцами и анкилозированис сус­тава (фиброзное или костное). Особенно тяже­лые деформации наступают у детей после гибе­ли суставной головки.

По данным Ю. А. Пстросова (1981), в пато­генезе дисфункций суставов играют роль 3 фак­тора: а) нарушение координации мышечных со­кращений; б) вторичные изменения в зубных рядах (потеря зубов, стертость их коронок и следующие за этим снижение прикуса); в) пато­логические изменения в суставе. Ю. А. Петро­сов первый фактор называет основным. Думает­ся, что каждый из них весьма важен. Следует с ним согласиться в том, что лечение лишь ано­малий прикуса не устраняет нарушений функ­ции сустава; вместе с тем добавим, что в лечеб­ные мероприятия следует обязательно включать не только меры на улучшение координации

220

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

мышечных сокращений, но и устранение или хотя бы смягчение степени патологических из­менений в суставе. Иногда у больных с травма­тическим хроническим артритом отмечается синдром Костена, который характеризуется сле­дующим: головная боль, головокружение, шум в ушах, понижение слуха, иногда сухость во рту либо жжение в языке.

Хронические инфекционные иеспецифиче-скме артриты

Этиология и патогенез

Причину заболевания обычно связывают с перенесенной в прошлом травмой, а также с полиартритом, ревматизмом и т. д.

Клиника

Заболевание протекает вяло на фоне общего удовлетворительного состояния. Больные жалу­ются на сравнительно небольшую самопроиз­вольную боль, которая значительно усиливается при попытке раскрыть рот. Раскрывание рта не­возможно или ограничено до 2 см, а жевание почти невозможно из-за резкой болезненности. Впереди козелка уха может появиться нерезко выраженная припухлость тканей. В околосус­тавных тканях обычно значительных изменений не заметно. Ограничение движений нижней че­люсти и смещение ее в сторону объясняется слипчивым воспалением синовиальной оболоч­ки с последующим рубцеванием ее (через 3 и более месяцев от начала заболевания).

На рентгенограмме: сужение суставной щели, деструктивные и реактивные изменения субхон-дральной пластинки суставной головки и сус­тавной ямки. Характерным симптомом хрониче­ских артритов является хруст - один из первых признаков нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава. Хруст может быть умеренным и обнаруживаться только при паль-паторном обследовании суставной головки через наружный слуховой проход, может быть гру­бым, резким, свободно устанавливающимся по­сторонними лицами на слух. Могут еще наблю­даться субъективные нарушения чувствительно­сти кожи лица в зоне сустава, виска, околоуш­ной области (покалывание, «ползание мура­шек», боль при надавливании на ушную рако­вину). Обследованием кожио-болсвой чувстви­тельности выявляется повышением ее в пред-ушной и височной областях (В. А. Хватаева, 1982).

Обострение хронического неспецифического артрита сопровождается припухлостью тканей, окружающих больной сустав, ограничением движений нижней челюсти со смещением сред­ней линии в сторону бального либо здорового сустава, в зависимости от того, какой процесс происходит в суставе - слипчивый с рубцевани­

ем либо экссудативный с растяжением сустав­ной капсулы из-за большого скопления жидко­сти. Обострение хронического артрита височно-нижнсчелюстного сустава нс всегда сопровожда­ется повышением температуры, изменением со­става крови (за исключением увеличения СОЭ). У больных ревматическим артритом при обост­рении заболевания выявляются положительные или слабоположительные ревматические пробы.

Боль при обострении имеет различный ха­рактер: ноющая, колющая, стреляющая; боль может ограничиваться областью больного суста­ва, иррадиировать в позадиушную, височную и подчелюстную области.

При давлении на подбородок или угол нижней челюсти боль в суставе резко усиливается (этим способом хорошо выявляется как наличие боли, так и ее характер).

Хронический ревматический артрит

Обычно локализуется в обоих височно-нижнечелюстных суставах, протекая с периоди­ческими обострениями, которые сопровождают­ся субфебрильной температурой тела, болью в обоих височно-челюстных, а порой и в других суставах. Реакция со стороны околосуставных тканей при этом выражена слабо. Функция сус­тава, как правило, нарушается. Под влиянием комплексного лечения воспалительные явления очень быстро идут на убыль.

Ревматоидиый артрит

У больных ревматоидным артритом патоло­гический процесс чаще локализуется в одном суставе, но одновременно бывают поражены не­сколько других суставов (каленный, голеностоп­ный и т. д.). Во всех этих суставах при переох­лаждении возобновляется боль, а скованность остается постоянно. Если у больных ревматиче­ским артритом височно-нижнечелюстного сус­тава выявляются патологические изменения со стороны сердца (ревмокардит и др.), то у этой группы больных они почти не выявляются. На­ряду с перечисленными отличительными при­знаками следует отметить, что у больных хрони­ческим ревматоидным артритом лечение не дает столь заметного улучшения (даже после повтор­ных курсов комплексного лечения), как у боль­ных ревматическим артритом.

На рентгенограммах при всех формах хрони­ческого артрита височно-нижнечелюстного сус­тава отмечаются изменения со стороны сустав­ной щели — расширение ее при экссудативной форме и сужение при Рубцовых изменениях. Иногда можно заметить и реактивные измене­ния субхондральной пластинки суставной го­ловки и впадины, склеротические изменения, кистевидные просветления, увеличение экс­курсии суставной головки. Склеротические из­менения наступают в случае, если процесс при-