- •Глава I Подготовка стоматологических и челюстчо -лицевых больных к операции Подготовка операционного поля и рук хирурга
- •Глава II Местное не потенцированное 13 обезболивание
- •Глава III Местное потенцированное инь- 23 екционное обезболивание (седативная подготовка больных к операции)
- •Глава XXI Медицинская реабилитация 234
- •Глава XXII Определение понятия 238
- •Глава XXIII Доброкачественные опухоли 243 мягких тканей челюстно-лицевои области
- •Глава I
- •Часть I. Подготовка к операции
- •Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава IV
- •3. Настойчивые требования бального произвести удаление оставшегося инородного тела.
- •Глава V операция удаления зуба
- •Глава VI
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XI
- •Глава XII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XV
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одоя-тогенных и рнногеняых гайморитах
- •Часть IV Воспалительные заоолевання
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVI неодонтогенные воспалительные заболевания лица
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XVIII
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XIX
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Хронический паренхиматозный паротит
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XX
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •(.Жалобы
- •Часть IV Воспалительные заболевания 229
- •Глава XXI
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Опухолеподобныо образования
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV остеогенные доброкачественные опухоли челюстей
- •Глава XXV
- •Глава XXVI
- •Опухоли и опухолеподобные образования челюстей
- •Глава XXVII одонтогенные доброкачественные опухоли
- •Глава XXVIII одонтогенные опухолеподобные образования
- •Глава XXIX рак губы и лица
- •Глава XXX рак слизистой оболочки рта
- •Глава XXXI рак языка
- •Глава XXXII злокачественные новообразования верхней челюсти
- •Глава XXXIII злокачественные новообразования нижней челюсти
- •Глава XXXIV меланомы челюстно-лицевой области
- •Глава XXXV
- •Глава XXXVI
- •Глава XXXVII химиотерапия злокачественных опухолей челюстно-
- •Глава XXXVIII
- •Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •210035, Г. Витебск-35, а/я 29. Отпечатано с оригинала-макета пт "Белмедктга" в типографии издательства "Белорусский Дом Печати". 220013, г. Минск, пр. Франциска Скорины, 79.
Часть IV Воспалительные заболевания
177
зернышки желтовато-серого цвета. Их кладут на предметное стекло, придавливают покровным стеклом; под предметное стекло опускают 1-2 капли 5% раствора едкого кали, растворяющего белые и красные кровяные шарики, или дистиллированной воды (Т. Г. Робустова, 1958). Под микроскопом видны друзы, то есть колонии гриба; они округлой формы, бесструктурные в центре и ветвисто-радиальные по периферии. Под большим увеличением в центре колонии видны ветвящиеся тонкие нити мицелия в виде войлочного клубка, от которого отходят булавовидные образования с колбообразными вздутиями на концах.
Опытный глаз может заметить и характерные для актиномчкоза ксантомные клетки. При этом необходимо учитывать, что в отдельных случаях обнаружение лучистого гриба не является основанием для установления диагноза актиномико-за, так как у некоторых больных с наличием челюстной кисты, хронического остеомиелита, рака и других заболеваний иногда можно обнаружить в отделяемом актиномикотические друзы В этих случаях наличие гриба следует рассматривать как вторичную инфекцию.
Данные биопсии: под микроскопом видны характерные актиномикотические гранулемы.
Данные кожно-аллергической реакции • иммунодиагностики
Кожно-аллергическая реакция по Д. И. Аснину: 0.3 мл актинолизата (фильтрат лизированных культур лучистых грибов, выделенных из актиномикотических очагов человека) вводят в толщу кожи на сгибательной поверхности предплечья. Рядом, на расстоянии 10 см, вводят 0.3 мл мясопептонного бульона. Вскоре в местах инъекции появляются волдыри, которые через 1—2 ч исчезают Сменяющая их эритема держится до 12 ч и также исчезает. Если человек болен, эритема на месте введения актинолизата исчезает только через 36-48 ч.
Отчетливые результаты этой пробы получаются, по Д. И. Аснину, у 92.1% больных. При этом у 13.5% отмечается не только местная аллергическая реакция на месте инъекция актинолизата, но и общая, сопровождающаяся повышением температуры тела до 37.5—40°С. Однако и при других заболеваниях эта Кожно-аллергическая реакция может быть положительной. Так, при туберкулезе легких она бывает положительной у 122% больных, при туберкулезе кожи — у 25.6%, при раке и других -заболеваниях - у 12% больных. Н. В. Гарифу-лина (1966) обнаружила положительную кожно-аллер-гическую реакцию у 80.77% бальных с различными воспалительными процессами в области лица и шеи. Наряду с этим только у 68.7% больных из числа действительно болевших актиномикозом кожно-аллергическая реакция оказалась положительной, а у остальных - отрицательной. В свете этих данных есть основания сомневаться в строгой специфичности кожно-аллергичес-кой реакции с актинолизатом при актиномикозе лица и шеи. Более специфичным диагностическим антигеном, чем акгинолизат, является созданная в 1959 г. в Институте медицинской паразитологии и тропической медицины специальная актиномицетная поливалентная вакцина (АПВ).
Серологическая или иммунологическая реакция ставится с поливалентным актинолизатом (в качестве антигена) и сывороткой крови больного. Эта реакция впервые предложена в 1922 г. Walker, а затем разработана С. Ф. Дмитриевым, М. Ф. Фирюковой, Г. О. Сутеевым, Д. И. Лениным и др. Оценка результата этой реакции связывания комплемента происходит тотчас же после наступления гемолиза в контрольной пробирке Отчетливые и точные данные эта реакция даст в 92-80% случаев актиномикоза. Наибольшее количество положительных серологических реакций можно получить у больных со значительной давностью актиномикоза, что характеризует эту реакцию как особенно ценную для диагностики запущенных форм данного заболевания. Кожно-аллергическая реакция у этих бальных часто бывает отрицательной, а микробиологическая диагностика затруднительной.
Следовательно, идеально точной пробы на актиномикоз пока еще нет. Поэтому необходимо в ряде случаев прибегать к серии диагностических способов: иммунодиагностической кожной пробе, серологической реакции с актинолизатом (в качестве антигена), к посеву патологического материала (гноя, мокроты) на соответствующие питательные среды. При помощи такого комплекса исследований можно установить диагноз актиномикоза даже в ранних, скрытых и стертых его формах
Учитывая большое число диагностических ошибок при актиномикозе, столь многогранном по своей симптоматике и локализации, С. А. Бурова (1983) вместе с 28 специалистами-стоматологами подвергла математической обработке 125 симптомов и выделила из них 35 симптомов, наиболее весомых для диагноза «актиномикоз», т. е. являющихся наиболее информативными для дифференциальной диагностики актиномикоза с другими заболеваниями челюстно-лицевой области. Среднее значение весомости основных из них характеризуется следующими цифрами (М±т): течение заболевания хроническое — у 12.8±0.89%; кожа над очагом поражения синюшная — у 12.04±0.85%;
наличие в анамнезе одного или нескольких обострении — 12.00±0.96%; давность заболевания 3-4 месяца — 11.68±0.99%; начало заболевания постепенное — 11.07±0.93%; незначительная боль в очаге поражения — 11.54±0.95%; течение болезни рсцидивирующее, инфильтрат плотный, множество свищей на коже - 11.68±0.99%;
причина заболевания — перелом нижней челюсти или удаление зуба — 11.04±1.04%; после вскрытия очага инфильтрат уменьшается незначительно - у 10.93±1.06%; кожа над очагом поражения: фиолетовая — 10.571:1.01%, плотная — 10.07±1.07%, бугристая - 9.04±1.24%, валико-образно складчатая - 10.43±1.13%; флюктуация в виде мелких очагов (10.25±1.10%) поверхностная — 9.89±1.12%; причина заболевания — пе-рикоронит - 10.89±1.08%; давность заболевания 1-2 месяца - 9.43±1.15%, а 10 месяцев -9.04±1.24%; сохранение трудоспособности при наличии очага поражения — 9.25±1.19%; затруд-
178
ненное открывание рта - 9.61± 1.11%; инфильтрат глубокий — 907±1.23% и безболезненный — 9 86±1 20%, наличие одного свища — 907±2.15%; выделения из свища крошковидные - 11 04±1 11% или гнойные - 896±1.10%, обнаружены друзы лучистого гриба — 11.86±0.92%, границы инфильтрата четкие — 964±1 10%.
Как видно, ни один симптом не является строго обязательным, а потому и патогномо-ничным для актиномикоза Следовательно, диагноз актиномикоза можно ставить лишь на основании наличия совокупности нескольких симптомов
Лечение
Лечение актиномикоза должно быть комбинированным, то есть необходимо сочетать следующие консервативные и хирургические мероприятия
Внутрикожная актинолизатотерапия по Ленину 20-25 инъекций с интервалами в 2-3 дня Во время первой инъекции (производимой, как и последующие, через тонкую иглу туберкулинового шприца) вводят 0 5 мл; второй — 0.7 мл, третьей — 0 9 мл актинолизата. Доза каждой следующей инъекции повышается на 0 1 мл, к 14 инъекции она достигает 2 мл и такой остается до конца лечения
А И Евдокимов и Г. А Васильев (1959) приводят другую, более интенсивную схему ак-тинолизатотерапии. После первого курса — перерыв 1-2 месяца
Внутрикожные инъекции показаны при кожной форме актиномикоза, а внутримышечные и подкожные введения актинолизата — при более глубоком поражении; вводят актинолизат по 3 мл 2 раза в неделю, всего 15-20 инъекций. После клинического выздоровления показан курс профилактического актинолизатного лечения.
Актинолизатотерапия при челюстно-лицевом актиномикозе дает хороший результат. В основе воздействия актинолизатов лежит повышение иммуногенной деятельности организма, чем объясняется наибольший процент стойкого выздоровления.
Кроме актинолизата, в качестве специфического иммунотерапевтического средства можно применить и актиномицетную поливалентную вакцину (АЛ В), которая по своему лечебному действию не уступает актинолизату, а по сокращению сроков лечения даже превосходит его АПВ можно применять в условиях стационара и поликлиники, изолированно либо сочетанием с другими методами лечения
Методике. АПВ вводят в толщу кожи сгибательных поверхностей предплечий в возрастающих дозах- при первом введении - 0 1 мл, при каждом последующем добавляют по 0 1 мл, доводя дозу до 1 мл (в I мл АПВ содержится 1 млрд микробных тел) В дальнейшем эту
дозу не меняют до конца курса лечения В каждую точ ку вводят по 0 1 мл вакцины, каждый раз - в новое место, 10-ю дозу вводят в 10 точек, отстоящих друг от друга на 4—5 см (по 5 точек на каждом предплечье) Через несколько часов на месте инъекции появляется плотная папула темно-красного цвета, рассасывающая ся в течение 4-7 дней АПВ вводят 2 раза в неделю (с интервалом в 3-4 дня) Курс лечения составляет 20-25 инъекций Если после этого лечения не наступило вы здоровление, лечение возобновляется через месяц по той же схеме При достижении клинического выздоров ления проводят профилактический курс иммунотерапия АПВ (10 инъекций)
Антибиотикотерапия направлена против вторичной инфекции и актиномицетов Дело в том, что вторичная инфекция может понижать реактивные способности, сопротивляемость организма, а этим самым — ухудшать течение акти-номикотического процесса Антибиотики воздействуют на вторичную инфекцию, этим мобилизуются сниженные резервные силы организма для борьбы с актиномицетами. Кроме того, антибиотики широкого спектра действия способны еще и угнетать рост актиномицетов. Поэтому хирурги с успехом проводят интенсивную комплексную антибиотикотерапию как вторичных воспалительных наслоений при актиномикозе, так и основного заболевания Назначать следует антибактериальные препараты только широкого спектра действия, т. к кроме актиномицетов в ране обычно присутствуют самые разнообразные микроорганизмы
Назначение фтивазида Этот препарат обычно назначают при туберкулезе, однако ввиду биологического родства актиномицета с туберкулезной палочкой фтивазид обладает хорошим противоактиномикозным действием Назначают его по 0 3 г 3 раза или 0.5 г 2 раза в день, постепенно увеличивая дозы (до 2 г в сутки), следя за состоянием больного Курс лечения — от 3 до 8 месяцев.
Рентгенотерапию назначают в сочетании с иммунотерапией и антибиотиками либо в сочетании с калия иодидом, который вводится, по К. И. Бердыгану, в виде 4-5% раствора (per os) по 1 столевой ложке 4-6 раз в день, можно назначать и натрия йодид, но внутривенно — 10% раствор в восходящих дозах от 10 до 50 мл ежедневно. Назначают лучевое лечение (0 4-0 5 Гр), после ликвидации острого процесса — по 1-15 Гр Общая доза — до 15 Гр на поле
Стимулирующая терапия проводится в виде аутогемотерапии, гемотрансфузии, усиленного питания и т. п. Как указывают Т. Г. Робустова и соавт. (1983), при лечении актиномикоза включать физиотерапевтические компоненты в комплексе лечебных мероприятий необходимо строго по показаниям. Они показаны при нор-мо- и гиперэргическом воспалении, но противопоказаны при гипоэргическом воспалении и анергии у больных с другими сопутствующими
179