Хронический паренхиматозный паротит

Клиника

Жалобы больных весьма разнообразные и за­висят от стадии заболевания. В начале его — на наличие безболезненной припухлости, иногда увеличивающейся при приеме пищи; в ряде случаев больными отмечается ощущение прив­куса гноя во рту. Припухлость железы достигает иногда больших размеров, имеет четкие грани­цы. Заболевание обычно поражает одну железу, длится годами, давая периодические обостре­ния, и при этом симулирует картину эпидеми­ческого паротита.

Объективно', при пальпации определяется увеличенная, плотно-бугристая и безболезнен­ная железа. Во время массирования ее из про­тока в довольно большом количестве выделяет­ся слюна с примесью гноя или фибринозных сгустков.

На контрастных сиалограммах в сравнении с нормальной (рис. 59 а) в начале заболевания (рис. 59 6) видна деформация протоков II—IV порядка, а позже (рис. 59 в) — гибель этих про­токов и прилежащих участков железы; на сним­ке видны характерные полости, заполненные контрастным веществом. Эти полости в далеко зашедших случаях теряют свои очертания, сли­ваясь друг с другом; число их увеличивается (рис. 60). В процессе воспаления может погиб-

198

Ю И Вернадский Основы челюстчо лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Рис 59 Сиалограммы околоушной слюнной железы

а — неизмененной, б — в начальной фазе воспаления железы отмечается некоторое сужение и деформация протоков II, III, IV порядков, в — во второй фазе хронического воспаления магистральный выводной проток сужен, протоки II—IV порядков определяются лишь в отдельных местах, паренхима железы представлена в виде множества различной величины и формы полостей

нуть вся паренхима железы и заместиться фиб­розной тканью При этом главный выводной проток, потеряв тонус, резко расширяется и принимает колбообразные очертания

Радиосиалографические исследования (И Ф Ромачева, 1973, ГА Васильев, Л Ю Годин, И Ф Ромачева, 1974) при хроническом парен­химатозном паротите показывают, что для на­чальной стадии болезни характерно быстрое на­растание радиоактивности в области поражен ной железы в течение первых 30 мин и удлине­ние времени максимального накопления радио­активности

В стадии выраженных признаков отмечается более медленное накопление радиоактивного соединения в железе

В поздней стадии болезни на радио-сиалограмме пораженных околоушных желез четко выявляются сосудистые отрезки, но сек­реторный и экскреторный сегменты кривой резко изменены или отсутствуют, радиоактив­ность пораженных желез низкая

Цитологическая картина пунк-гата и секрета слюн ной железы имеют общие черты, дополняя друг друга и отражая морфологическое состояние железистого и вы водного аппарата Специфические черты цито1'рамм та кие появляющаяся уже на ранних стадиях болезни вое палительная деструкция паренхимы железы, гипертро фия железистого и протокового эпителия (что расцени вается Д С Саркисовым, 1975, как фактор компенса-торной регенерации), резкое увеличение количества клеток воспаления, лимфоидных и ретикулярных зле ментов (поли- и мононуклсаров), инфильтрирующих паренхиму железы (А Г Кац, 1982)

С морфологической точки зрения паренхиматозный и интерстициальный сиалоадениты являются не само стоятельными морфологическими формами, а вариан

тами одного и того же патологического процесса (Н Д Лесовая и соавт , 1981)

У детей с активным и не активным течением хронического паренхиматозного паротита в фазе обострения проведено радчоиммуннологчческое исследование гормональной активности гипо­физа и щитовидной железы Результаты иссле­дований показали повышенное содержание в

Рис 60 Сиалограммы околоушных слюнных же­лез в поздней фазе хронического воспаления а — магистральный выводной проток сужен и дсформиро ван, протоки II, III и IV порядков отсутствуют железистая часть в виде небольших бесформенных полостей, б — вся паренхима железы разрушена и представляет собой мно жсство больших полостей, обильно заполненных контра стным веществом Выводные протоки I IV порядков нс определяются

199

Часть IV. Воспалительные заболевания

сыворотке крови тиреотропного гормона гипо­физа и трийодтиронина (П. И. Ткаченко, 1987).

Обострение хронического паренхиматозного паротита, как правило, возникает в осеннее время (при переохлаждении) и характеризуется колющей болью (во время еды) в пораженной железе, увеличением припухлости ее, повыше­нием температуры тела до 38°С и больше; появ­ляется ограничение открывания рта. Обострение стихает (под влиянием тепла или самостоятель­но), но через некоторое время вновь повторяет­ся. Объективно: припухлость околоушной об­ласти, болезненность и бугристость железы при пальпации, напряженность кожи. Слизистая оболочка щеки отечная; выводной проток желе­зы пальпируется в виде тяжа, устье протока зия­ет, при массировании железы из протока выде­ляется сгустившаяся слюна с примесью фиброз­ных включений и гноя. В ряде случаев описан­ная картина обострения быстро переходит во флегмону околоушно-жевательной области (см. гл. XIV).

Лечение

Лечение весьма сложное даже в начальных стадиях заболевания, так как погибшая парен­хима железы не способна регенерировать. Зада­ча лечения состоит в том, чтобы приостановить прогрессирование болезни и ее обострение. Для этого определяют характер микрофлоры, выде­ляющейся из протока, и чувствительность ее к антибиотикам. Затем бужируют выводной про­ток глазными зондами или тонкими пластмас­совыми нитями, концы которых несколько оп­лавлены (в виде головки портняжной булавки). Помимо этого, ежедневно промывают железу растворами соответствующих антибиотиков. Введение раствора в проток производится мед­ленно, до появления ощущения давления (но не боли!) в области железы. Затем вводят смесь ан­тибиотиков (к которым микрофлора протока оказалась чувствительна) в 2 мл 0.5% раствора новокаина и массируют железу, освобождая ее от влитых антибиотиков и слизисто-гнойных масс. Чередуя эти две процедуры, добиваются по­лучения чистой слюны, после чего еще раз вво­дят те же антибиотики в большем количестве и оставляют в железе. Такое промывание железы проводят ежедневно до клинического выздоров­ления. Для этой же цели рекомендуется приме­нять раствор химотрипсина, обладающего протс-олитическими свойствами (расщепляет фиброз­ные сгустки, разжижает сгустившуюся слюну, облегчая выведение ее из протоков). Чтобы по­лучить нужной концентрации раствор, во фла­кон с химотрипсином добавляют 5 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида. Некоторые ав­торы считают, что противовоспалительным дей­ствием обладает йодолипол, поэтому повторе­ние сиалографии приводит вслед за небольшим

обострением к существенному улучшению сали­вации, замедлению процесса склерозирования железы'. Хорошо также действуют раствор калия йодчда (начиная с 2% раствора по 1 столовой ложке 3 раза в день, повышают концентрацию до 10% и проводят курс этого лечения в течение 2.5 месяца), инъекции галантамина или пироге-нала (25 инъекций по индивидуально подобран­ной схеме). Выздоровление может произойти быстрее, если приведенное выше лечение соче­тать с местными новокаинйвыми блокадами (50-60 мл 0.5% раствора новокаина вводят в железу, повторяя это через 2-3 дня до 12 раз), гальвани­зацией области железы (ежедневно в течение 30-40 дней). Противовоспалительно действует и рентгенотерапия (по 1 Гр с перерывами в 2-3 дня, суммарная доза 5-8 Гр). В редких случаях безуспешного консервативного лечения прибе­гают к полному или частичному удалению по­раженной околоушной железы по современным методам, обеспечивающим сохранность лице­вого нерва.

В нашей практике за последние 20 лет ни­когда не приходилось прибегать к экстирпации околоушной железы в связи с хроническим не­эпидемическим паротитом, так как консерва­тивное лечение (даже в случаях сравнительно малой эффективности его) приносило больным настолько существенное субъективное облегче­ние, что они отказывались от паротидэктомии Наш опыт убеждает, что показания к субтоталь­ной, а тем более — к тотальной паротидэктомии при хроническом паротите действительно могут быть очень сужены, так как риск обезображива­ния лица после нее не идет ни в какие сравне­ния с перспективой упорного и настойчивого консервативного лечения хронического пароти­та и профилактики его обострения.

А. М. Солнцев, В. С. Колосов, И. Б. Кин-дрась (1986), учитывая недостатки паротидэкто­мии (возможность травматического неврита ли­цевого нерва, аурикуло-темпорального синдро­ма и др.), а также перевязки околоушного про­тока (возможность соскальзывания лигатуры, боли после операции, абсцсдирование железы, образование кист выводного протока и др.), разработали новый способ лечения хронических паротитов: производится экстирпация околоуш­ного протока внутриротовым доступом и одно-момснтно — химическая денервация ушно-височ-мяо нерва (путем введения 1.0 мл 2% раствора новокаина в 80% этиловом спирте между верх­ним краем козелка ушной раковины и задней

' А. М. Солнцев и соавг. (1978), основываясь на экспериментальных данных, подвергают сомнению про­тивовоспалительное действие йодолипола и рекоменду­ют производить контрастную сиалографию при помощи водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (76% раствора визотраста, 75% - уротраста, 76% - всрогра-фина, 76% - урографина и др.)

200

Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевоч хирургии и хирургической стоматологии

поверхностью мыщслкового отростка нижней челюсти на глубину 1.5-2.0 см, в зависимости от толщины здесь жировой ткани). Авторы приме­нили способ успешно у 53 бальных.

Еще более атравматичный способ лечения хронических часто рсцидивмрующих паренхима­тозных сиалоаденитов разработал С. А. Хмелев (t987); в поздней стадии заболевания автор до­бивается погашения функции воспаленной железы трехкратной инсталляцией этилового спирта в нарастающей концентрации (60-80-96) либо пя­тикратной инсталляции 2% раствора хлорамина, приготовленного ex tempore. Первой инсталля­ции должен предшествовать тщательный массаж пораженной железы с целью удаления из нее остатков рентгсноконтрастного вещества и сек­рета железы. В случае введения спирта необхо­димо предварительно произвести прсмедика-цию, новокаиновую блокаду и промыть железу раствором антисептика.

Лечение обострения хронического паренхи­матозного паротита направлено на профилакти­ку флегмонозного поражения околоушно-жевательной области; назначают УВЧ, соллюкс, внутримышечные инъекции антибиотиков с учетом чувствительности к ним микрофлоры отделяемого из выводного протока. Внутрь на­значают гексаметилснтетрамин с фенилсалици-латом или 2% раствор калия йодида. Гсксамсти-лентетрамин назначают, учитывая, что после всасывания он выделяется из организма не только почками с мочой, но и слюнными железа­ми со слюной. Механизм следующий: после вса­сывания в кишечнике он встречает в зоне вос­паления кислую среду и благодаря этому распа­дается на формальдегид и аммиак (по формуле:

(CH2)6N< + бНдО - бНСОз + NHa). В воспа­ленной железе, следовательно, из гексаметилен-тетрамина выделяется вещество — формальде­гид, являющееся активным антисептическим средством, оказывающим противовоспалитель­ное действие. Фенилсалицилат, приходя в со­прикосновение со щелочным содержимым пи­щевого канала, распадается на салициловую ки­слоту и фенол; эти вещества всасываются и, проходя через печень, частично вступают в со­единение с гликогеном, серной и глюкуроновой кислотами. Часть же фенола, не успевая всту­пить в парные соединения, проникает в боль­шой круг кровообращения, в том числе - в воспаленную слюнную железу, на которую ока­зывает антисептическое действие.

Н. С. Скрипников, В. Ф. Чистякова, В. И. Митчснок, Л. Я. Богашова, Е. В. Борисова (1990) установили у больных сиаладенитами чрезмерное накопление в организме продуктов окисления липидов, что нарушает функциони­рование биологических мембран, снижает их резистентность и повышает проницаемость. При моделировании синдрома пероксидации у 126

животных диагностированы морфологические изменения слюнных желез. Применение анти-оксидантов в комплексном лечении сиаладени-тов позволило ускорить выздоровление и сокра­тить дни нетрудоспособности у больных.

В. И. Митченок (1992) предлагает методику двукратного промывания железы 0.5% раство­ром диоксидина с последующим массажем и инсталляцией в протоковую систему 1-1.5 мл водного раствора вилозена. На курс лечения 3-10 инстиляций. Осложнений не наблюдали.

О. В. Рыбалов, И. В. Яценко (1992) предла­гают как в период обострения, так и в период ремиссии сиаладенитов наряду с иммуномоду-лирующими препаратами применять и мсмбра-ностабилизирующие, антиоксидантые средства С целью профилактики обострении рекоменду­ют аскорутин по 1 табл. 3 раза в день на протя­жении месяца, токоферола ацетат 5% 100 мг в день, теоникол 0.15 3 раза в день на протяже­нии месяца.

Прогноз

Если описанное лечение обострения болезни не приводит к стиханию процесса и он перехо­дит в флегмонозное воспаление, показано рас­сечение тканей и такое же медикаментозное ле­чение, как при остром гнойном паротите (см. выше).

По данным И. В. Яценко (1992), у больных хроническим паренхиматозным паротитом ис­ход заболевания зависит от активности процесса и возраста, первых проявлений заболевания. При первом проявлении хронического паротита в детском возрасте исход заболевания относи­тельно благоприятный — 15.79% — выздоровле­ние, 56.58% - стойкое улучшение, у 27.63% со­стояние оставалось без перемен. У больных с первым проявлением хронического паренхима­тозного паротита после 15 лет выздоровление установлено лишь у 8% больных, у 24% наблю­далось стойкое улучшение, у 24% состояние ос­тавалось без изменений и у 44% больных забо­левание прогрессировало с развитием признаков болезни Шегрена. О. В. Рыбалов, В. И. Яценко (1995) разработали оригинальный способ про­гнозирования течения и исхода хронического паренхиматозного паротита, использовав систе­му, основанную на методе последовательного статистического анализа.

Хронический ивтерстициальвый паротит

Среди хронических воспалений околоушных слюнных желез интерстициальнос воспаление бывает сравнительно редко и составляет только 10% общего числа хронического паротита.

В основе заболевания лежит реактивное раз­растание междольковм соединительной ткани без разрушения железистого вещества.

201

Часть IV. Воспалительные заболевания

Клиника

Жалобы больных сводятся к косметическому дискомфорту: их беспокоит наличие припухло­сти в области железы. В прошлом больные от­мечают периодическое покалывание и тяжесть в железе, переходящие в легкую щемящую боль. В холодное время года степень увеличения же­лезы повышается.

Поражаются чаще обе околоушные железы, кожа над которыми остается неизмененной. Пальпаторно определяется безболезненная, мяг­кой консистенции, увеличенная железа. При массировании ее из протока выделяется чистая слюна, но в скудном количестве, так как функ­ция железы снижается. В период обострения воспаления больные отмечают незначительную ноющую боль в пораженной железе. С помощью сиалографии выявляют сужение выводных про­токов, которые оказываются достаточно хорошо контурированными. В стадии выраженных при­знаков хронического интерстициального сиа-лоаденита происходит значительное (в 2 раза в сравнении с началом болезни) угнетение слюно-выделения, повышенная дссквамация эпители­альных клеток выводных протоков. На сиало-грамме заметно сужение выводных протоков, которые хорошо контурируются.

Лечение

Назначают курс облучения рентгеновскими лучами по 0.6-0.9 Гр через каждые 2-3 дня, суммарно — от 6 до 8 Гр на железу. Этим дос­тигается вполне удовлетворительный лечебный эффект. В качестве противосклеротичсского средства можно применять пирогенал в комби­нации с новокаиновыми блокадами, а для улучшения функции железы — галантамин в обычных дозах.

Заключение

Завершая рассмотрение вопроса о лечении неспецифических острых и хронических паро­титов у взрослых больных, следует отметить, что у некоторых из них эти болезни сопровождают­ся нарушением углеводного обмена (из-за не­достаточности инсулярного аппарата); поэтому все больные с неспецифическими паротитами подлежат обязательному эндокринологическому обследованию на предмет выявления у них са­харного диабета и соответствующего лечения (Н. Н. Михайленко, 1986).

Проблеме лечения воспалений слюнных же­лез большое внимание продолжают уделять со­трудники кафедры челюстно-лицевой хирургии Киевского института усовершенствования вра­чей. Например, А. А. Тимофеев, Н. П. Максю-тина, Д. В. Топчий, Г. Н. Войтенко, П. П. Ба­ланда (1990) предложили местное применение гельного раствора кверцетина для лечения вос­палительных заболеваний околоушных желез;

этот метод лечения повышает эффективность проводимой комплексной медикаментозной те­рапии у больных.

Наряду с этим А. А. Тимофеев, Д. В. Топчий, В. Г. Любарец (1991) разработали принципиаль­но новый метод воздействия гелий-неоновым лазерным излучением на паренхиму околоушной железы путем внутрижелезистого облучения ее через выводной проток (с помощью гибкого световода), а А. А. Тимофеев, Д. В. Топчий (1992) провели сравнительную оценку противовоспалительного действия лазерного об­лучения воспаленных слюнных желез в зависи­мости от пути воздействия на железу и доказа­ли, что для паренхиматозного паротита наиболее эффективно использование внутрижелезистого пути воздействия на железу, а при лечении лимфогенного паротита более эффективно wo-ружное локальное облучение околоушно-жева-тельной области, так как у этих больных воспа­лительный процесс в железе расположен более поверхностно.

Особенности клиники и лечения хрониче­ских неспецифнческих паротитов у детей

По данным К. Махсумова (1984) и нашим наблюдениям, болезнь у детей чаще всего воз­никает на базе ранее перенесенного острого эпидемического паротита и протекает сначала скрытно, а затем обостряется. Частотой и коли­чеством рецидивов определяется тяжесть хрони­ческого паротита, однако, существует и другая точка зрения (О. В. Рыбалов, 1987): хрониче­ский паренхиматозный паротит может проте­кать у ребенка длительное время клинически не­заметно и иметь врожденный генез. О. В. Рыба-лов подчеркивает второстепенность микробного фактора в этиологии хронического сиалоадснита у детей и ведущую роль снижения специфиче­ской и неспецифической зашиты организма. Обострение сиалоаденита зависит от поражения ребенка инфекционными или простудными за­болеваниями, поражения ЛОР-органов, слизи­стой оболочки полости рта, от одонтогенных очагов инфекции. Обострение хронического па­ротита у детей сопровождается снижений ак­тивности амилазы и повышением количества сахара в секрете околоушных слюнных желез.

Синтезируя новейшие данные литературы (X. Махсумов, 1984, Н. Н. Михайленко, 1986;

Г. Б. Хасанова, 1987; О. В. Рыбалов, 1987) и собственные наблюдения, можно рекомендовать к руководству следующую схему обследования и лечения детей в разные периоды заболевания. В начальном (скрытом) периоде: в условиях дис­пансеризации в хирургическом стоматологиче­ском кабинете произвести общеклиническое комплексное обследование и лечение, консуль­тации с педиатрами, ЛОР-врачами и другими специалистами, а также тщательное локальное

202

Ю. И Вернадский. Основы челюгтно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

обследование: зондирование протоков, бужиро-вание их, определение вязкости слюнного сек­рета, его прозрачности; обязательное изучение секреторной функции; цитологическое и бакте­риологическое, биохимическое исследование секрета железы; иммунологическое общее и ло­кальное (слюна) обследование, сиалография. Санация ЛОР-органов и полости рта, лечение хронических соматических заболеваний, закали­вание.

В периоде клинически явно заметного хрониче­ского воспаления: общие гипосенсибилизирую-щие и антибактериальные препараты, инстал­ляция в железу антибиотиков, раствора хлоро-филлипта с 20-30% раствором димексида; элек­трофорез раствора димексида или 10% эмульсии дибунола. Внутрь — поливитамины, пентоксил, метилурацил. Полезно назначать прием ретино-ла ацетата и продигиозана на фоне введения в околоушные железы масла семян шиповника и электрофореза, аскорбиновой кислоты.

В период обострения легкой и средней тяже­сти без абсцедирования — общая антибактери­альная терапия, гипосенсибилизация, общее ук­репление ребенка, инсталляция в железу рас­твора хлорофиллипта или антибиотика, ком­прессы с 3% раствором димексида, электрофо­рез 10% эмульсии дибунола.

В период обострения с абсцедированием:

вскрытие абсцесса, обработка раны 2% раство­ром хлорофиллипта, 30% раствором димексида, желе солкосерила, дренирование раны полоска­ми из КЛ-3, пропитанными антибиотиками, об­лучение спины ребенка УФ-лучами.

Как рекомендует О. В. Рыбалов, дети с ост­рым воспалением слюнных желез должны нахо­диться под диспансерным наблюдением от 2 до 5 лет (сообразно с тяжестью заболевания); пе­риодичность осмотров: при легкой степени — 1 раз в год, средней - 2, тяжелой - 3 раза; дина­мика изменений должна быть зафиксирована в ежегодном эпикризе с обязательным отражением данных сиалометрии, вязкости и прозрачности секрета, его цитологического исследования. Сиалография производится 1 раз в 2—3 года. При хроническом течении паренхиматозного паротита срок наблюдений — не менее 5 лет (осмотры 2 раза в год — в осенние и весенние месяцы; сиалография 1 раз в два года).

СИАЛОЗЫ

В этой группе поражений слюнных желез Г. И. Семченко, А. Ф. Коваленко (1982) выде­ляют следующие заболевания: 1) аллергические (при псориазе, склеродермии, полиартритах, синдроме Шегрена, болезни Микулича, син­дроме Герфорта); 2) метаболические (при нару­шении обмена веществ, циррозе печени, эндок­ринных расстройствах); 3) нервно-рефлекторные

(послеоперационные, посттравматические);

4) циркуляционные (при сосудистых расстрой­ствах); 5) смешанные — при комбинации этио­логических факторов (А. Ф. Коваленко, 1982). Почти такой градации придерживаются и А. А. Солнцев, В. С. Колесов, Н. А. Колесова (1991).

Для всех сиалозов характерным является хро­ническое, постепенно нарастающее или же реци-дивирующее безболезненное увеличение крупных слюнных желез. Это дало повод некоторым авто­рам называть заболевание сиалоаденомегалией (в частности, поражение околоушных желез па-ротидомегалией). Kutner (цит. по А. А. Опоки-ну, 1916) называл такие «опухоли» слюнных же­лез «воспалительными опухолями», Н. Р. Шас-тин (1945) — «хроническим опуханием», S. Ra-uch (1956) - «сиалозом», И. Ф. Ромачева (1973) — «реактивно-дистрофическим процессом», В. С. Коваленко, Н. С. Коваль (1984) - «сим­птоматической сиалопатией» и т. д.

Как показали исследования в нашей клинике (В. С. Коваленко и соавт., 1981), для хрониче­ских паротитов характерно рентгенографически выявляемое расширение протоков железы, а для больных симптоматическими сиалозами сужение их и наличие в железе различной формы и ве­личины полостей. При бактериологическом ис­следовании содержимого выводных протоков больных сиалозами микрофлора не выявляется, а хроническими паротитами — в большинстве случаев выявляется. Протеолитическая актив­ность ферментов слюны при паротитах более выражена, чем у больные сиалозами и у здоро­вых людей. Отмечается также тенденция к по­вышению эстеразной и кининазной активности слюны околоушных желез при паротите. Так как при всех сиалозах слюновыделение снижено или отсутствует, то всем им свойственна сухость полости рта (ксеростомия).

Сиалозы преимущественно аллергического происхождения

Этиология

Аллергические сиалозы развиваются при коллагенозах. Аллергическая сиалозная реакция слюнных желез может также наблюдаться при антибиотикотерапии (пенициллином, хлормице-тин), употреблении аспирина, тиоурацила, не­которых пищевых аллергенов. По данным L. Sazama, для сиалоза характерно снижение со­держания в слюне натрия и повышение — ка­лия; в мазке из выдавленной капли слюны (если удается ее получить) можно обнаружить удли­ненные веретенообразные клетки эпителия слюнного протока и небольшое количество лимфоцитов и лейкоцитов. Обнаружение их (как и микробов) говорит о присоединении воспа­ления к сиалоэу.

203

Часть IV. Воспалительные заболевания

Сиалозы ненрогеиные

К ним относят: 1) синдром АОР (adipositas, oligomenorrhea, parotideomegalia); 2) синдром SSS (salivo-sudoripare-syndrom); 3) синдром Фрея (Frey) или синдром n. auriculotemporalis.

Этиология, клиника

Синдром АОР, возникающий обычно у пожи­лых женщин на почве расстройства функции гипоталамической области, характеризуется об­щим ожирением и безболезненным увеличени­ем околоушных (реже и подчелюстных) слюн­ных желез. Может появиться жалоба на непри­ятное ощущение распирания в пораженных же­лезах. Сиалограмма долго не выявляет отклоне­ний, функция желез тоже долгое время не на­рушается. Общее ожирение и сиаломегалия проявляются на фоне затяжных и обильных менструаций, расстройств менструального цик­ла, а иногда еще и психических нарушений.

Синдром SSS: сильная потливость и гипере­мия кожи в околоушно-жевательных областях, иногда становящейся болезненной. Появляются эти симптомы во время еды, сопровождаемой обильным слезотечением. Может этот синдром появиться и вне приема пищи, на фоне тепло­вого раздражения.

Обычно односторонний синдром Фрея появ­ляется после случайных ранений околоушной железы, гнойного паротита, паротидэктомии. Клинически он сходен с синдромом SSS, но от­личается односторонним поражением околоуш­ной области; появляется он не надолго и обыч­но самопроизвольно исчезает

Лечение

Лечение нейрогенных сиалозов должно быть патогенетическим и осуществляться под наблю­дением невропатолога; при синдроме Фрея от­мечен успех от алкоголизации п: Auriculo­temporalis.

Прогноз Прогноз благоприятный.

Сналозы алиментарные

К ним относятся сиалозы, вызванные недос­таточно сбалансированным питанием: 1) Тере-зинский синдром; 2) Синдром Квашиоркора (Kwashiorkor); 3) Алкогольный цирротический сиалоз. Несколько условно к алиментарным сиалозам можно отнести липотропное пораже­ние околоушных желез.

Этиология, патогенез, клиника

Терезинскии синдром отмечен в Чехии во вре­мя II мировой войны у заключенных в Терезин-ском концентрационном лагере. В связи с дли­тельным белковым голоданием у 40% заклю­ченных отмечалось не только общее истощение,

но еще двустороннее симметричное увеличение слюнных желез; гистологически в них обнару­живалась гиперплазия паренхимы. Некоторые авторы объясняют этот синдром еще и недос­татком витаминов комплекса В.

Синдром Квашиоркора является следствием недостаточности калорийности пищи в целом, в особенности из-за недостатка протеинов. Про­является в системном увеличении слюнных же­лез на фоне признаков истощения; некоторые авторы полагают, что при этом имеется простои отек паренхимы железы.

Алкогольный цирротический синдром характе­ризуется циррозом печени, мягкой консистен­цией и безболезненностью увеличенных около­ушных желез, функция которых остается нор­мальной. Сиалография объективно подтвержда­ет хорошую функцию желез.

Лечение

Лечение алиментарных сиалозов состоит в нормализации режима питания, назначения диетотерапии. Полезно наряду с этим приме­нить препараты йода (внутрь и введение в па­ренхиму железы) — липойодол, йодтон; если имеется вторичное воспаление железы из-за восходящей инфекции - антибиотикотерапию.

Для лечения аллергических форм сиалозоаде-нита Л. Д. Чулак (1983) рекомендует препараты нуклеаз и панкреатина, а для лечения метабо­лического и нейроциркуляторного сиалозоаде-нита — ингибиторы протеаз. При нейроциркуля-торных формах можно использовать спазмоли-тики (например, папаверин по 0.2 мл 1 раз в су­тки) вместе с трипсином кристаллическим (назначается по 0.2 мл два раза в сутки); нук-леазами (РНК-аза и ДНК-аза по 0.2 мг два раза в сутки), панкреатином по 0.2 мг в сутки, инги­битором протеоЯитических ферментов контри-калом — по 6000 АТрЕ на 1 кг массы тела.

Обязательным является комплексная терапия основного общего заболевания, на фоне которого развился сиалозоаденит.

Н. Diamant (1960) для лечения сиалопатиче-ских «опухолей» околоушных желез предложил специальную операцию - перевязку выводного протока: под местной анестезией вводит в про­ток зонд на глубину двух сантиметров, после чего рассекает слизистую оболочку по зонду, начиная от устья. Затем проток захватывают за­жимом и слегка подтягивают. После освобожде­ния протока от слизистой оболочки накладыва­ют лигатуру из шелка, проток пересекают, сли­зистую оболочку ушивают. Мы убедились в по­лезности применения перевязки выводного про­тока околоушной железы, но иногда приходится дополнять ее рентгенотерапией.

204

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Прогноз

При условии нормализации питания и соот­ветствующего медикаментозного лечения ос­новного заболевания (по показаниям) прогноз благоприятный, как и после перевязки протоков железы.

Смалозы преимущественно гормонального происхождения

Этиология и клиника

К ним относятся двусторонние невоспали­тельные увеличения околоушных желез, сопро­вождающиеся расстройством обмена глицидов. Считается (L. Sazama, 1971), что у бальных диа­бетом такое увеличение околоушных желез яв­ляется компенсаторным при дисфункции ост­ровков Лангерганса. Аналогичная сиаломегалия может развиваться при нарушении функции по­ловых желез (у женщин), при дисфункции ги­пофиза, щитовидной железы, надпочечников. Сиалограмма свидетельствует о вторичном вос­палении околоушных желез, обусловленном восходящей инфекцией из полости рта. Гисто­логическое строение пораженных слюнных желез либо нормальное, либо отличается липомато-зом.

Лечение

Лечение должно быть направлено на ликви­дацию соответствующего гормонального нару­шения.

Прогноз

Прогноз зависит от успешности патогенети­ческой терапии.

Синдромы с поражением слюнных желез

К ним относятся синдромы: Гужеро-Гоувер-са-Шегрена, Микулича, Герфорта (Gougert-Houvers-Sjogren; Miculich; Heeford).

Синдром Гужеро-Гоуверса-Шегрена

Синдром Гужеро-Гоуверса-Шегрена сформу­лирован в литературе после того, как в 1925 г. Gougert (Гужсро) описал, что сухость слизистой рта у некоторых больных сопровождается сухо^ стью и других слизистых оболочек, в 1927 г. Houvers (Гоувсрс) установил связь сухости по­лости рта с полиартритом и сухим коныоктиви-том, а в 1933 г. Шсгрен (Sjogrcn) описал эти все признаки вместе с явлениями паротита. Этот синдром чаще поражает женщин в возрасте старше 40 лет, но может быть у детей обоего пола в возрасте 2—13 лет.

Клиника

Больные жалуются на резкую сухость во рту, невозможность разговаривать и принимать пи­

щу без частого увлажнения рта; особенно затруд­нен прием сухой пищи. Болезнь характеризуется комплексом симптомов: ксеростомия, рециди-вирующие припухания околоушных желез, ксе-рофтальмия и керато конъюнктивит, ринофа-рингит, сухой ларинготрахеит, хронический по­лиартрит. Заболевание хроническое, тянется го­дами, приводя к атрофии слюнных и слезных желез, чем объясняется резкая сухость полости рта и конъюнктивы. При осмотре лица отмеча­ется: припухлость околоушных областей, су­хость губ, покрытых корками и слущивающимся эпителием.

На ресницах утром — отложение густого гнойного секрета, трудно отмываемого. Пора­женные этой болезнью плачут без слез. У детей может постепенно развиться повышенная сти-раемость зубов, а у взрослых в полости рта — слизистая оболочка сухая, испещренная склад­ками и трещинами, гиперемированная; масси-рование околоушных желез с целью получения слюны из протоков оказывается безуспешным.

Исходя из того положения, что при этом синдроме происходит генералчзованное пораже­ние экстреторных желез, А. М. Солнцев, В. С. Колосов, Н. А. Колесова (1981) предполо­жили, что подчелюстные слюнные железы тоже страдают при этом сиалозе. На основании функциональных, рентгенологических и морфо­логических исследований ими установлено, что страдает секреторная функция этих желез из-за грубых деструктивных изменений (альтерация железистой ткани, замещение ее лимфоидными элементами), что обусловливает разнообразие рентгенографической картины при сиалографии поднижнечелюстных желез. Сиалографця выяв­ляет гибель паренхимы железы; типичного ри­сунка разветвлений протоков не видно, так как они частично облитерированы, а частично рас­ширены. Введенный в железу йодолипол излива­ется обратно весьма медленно, что свидетельст­вует о резком снижении экскреторной функции железы. Экспериментальные и клинические ис­следования Л. Д. Чулака (1983) позволяют ре­комендовать для дифференциации различных форм сиалозоаденитов использование показате­лей ферментативной активности слюны (РНК-аз и протеиназ).

При цитологическом исследовании отмечает­ся повышенная слущиваемость эпителия вывод­ного протока, а у некоторых больных — глубокое поражение эпителия выводных протоков и па­ренхимы железы: наличие бокаловидных и рес­нитчатых клеток, пластов воспалительно изме­ненного эпителия и клеток экссудата.

Существует корреляция изменений в боль­ших слюнных железах с нарушениями в малых слюнных железах. Поэтому биопсия малых слюнных желез может быть использована для диагностики этого сиалоза. К тому же элек-