- •Глава I Подготовка стоматологических и челюстчо -лицевых больных к операции Подготовка операционного поля и рук хирурга
- •Глава II Местное не потенцированное 13 обезболивание
- •Глава III Местное потенцированное инь- 23 екционное обезболивание (седативная подготовка больных к операции)
- •Глава XXI Медицинская реабилитация 234
- •Глава XXII Определение понятия 238
- •Глава XXIII Доброкачественные опухоли 243 мягких тканей челюстно-лицевои области
- •Глава I
- •Часть I. Подготовка к операции
- •Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава IV
- •3. Настойчивые требования бального произвести удаление оставшегося инородного тела.
- •Глава V операция удаления зуба
- •Глава VI
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XI
- •Глава XII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XV
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одоя-тогенных и рнногеняых гайморитах
- •Часть IV Воспалительные заоолевання
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVI неодонтогенные воспалительные заболевания лица
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XVIII
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XIX
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Хронический паренхиматозный паротит
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XX
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •(.Жалобы
- •Часть IV Воспалительные заболевания 229
- •Глава XXI
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Опухолеподобныо образования
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV остеогенные доброкачественные опухоли челюстей
- •Глава XXV
- •Глава XXVI
- •Опухоли и опухолеподобные образования челюстей
- •Глава XXVII одонтогенные доброкачественные опухоли
- •Глава XXVIII одонтогенные опухолеподобные образования
- •Глава XXIX рак губы и лица
- •Глава XXX рак слизистой оболочки рта
- •Глава XXXI рак языка
- •Глава XXXII злокачественные новообразования верхней челюсти
- •Глава XXXIII злокачественные новообразования нижней челюсти
- •Глава XXXIV меланомы челюстно-лицевой области
- •Глава XXXV
- •Глава XXXVI
- •Глава XXXVII химиотерапия злокачественных опухолей челюстно-
- •Глава XXXVIII
- •Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •210035, Г. Витебск-35, а/я 29. Отпечатано с оригинала-макета пт "Белмедктга" в типографии издательства "Белорусский Дом Печати". 220013, г. Минск, пр. Франциска Скорины, 79.
Глава XXIX рак губы и лица
РАК ГУБЫ
Общие сведения
По данным крупных периферийных больниц, рак губы занимает I, II, III места среди рака других органов. По данным Н. П. Напалкова (1978-1981), однако, заболеваемость, например раком губы в 1970-1979 на 100,000 жителей всего бывшего СССР составляла: в 1971 г. — 6.1; в 1974 - 5.8; в 1976 - 5.7; в 1977 - 5.5; в 1979 — 5.4. В соотношении со всеми злокачественными опухолями рак губы составлял в 1977 г. почти 3% и по частоте занимал 8-9-е место.
Локализация
У 3494 из 3674 больных рак локализовался на нижней губе (95.1%), на верхней — 4.9% (А. В. Козлова).
Пол и возраст
Рак губы почти исключительно бывает у мужчин (91.5%), поражая преимущественно больных в возрасте 40-50-60 лет.
Этиологические и предрасполагающие факторы
1. Внешние неблагоприятные экологические воздействия, в частности атмосферные'влияния (83.9% больных работает, по данным А. В. Козловой, на открытом воздухе), среди них — солнечные лучи, резкие изменения температуры и влажности воздуха. Ультрафиолетовые лучи обладают канцерогенным действием. Неблагоприятные метеорологические факторы влекут за собой реактивную диффузную гиперплазию рогового слоя эпителия промежуточной части губ, огрубение и сухость ее, потерю эластичности. Это обусловливает легкую травмати-зацию и появление стойкого хронического про-лиферативного процесса в губе с нарушением местного обмена и образованием менее дифференцированных клеток, легко подвергающихся озлокачествлению. Ввиду того что воздействие солнечной радиации одинаково и на другие отделы лица, принято считать, что избирательное поражение губы раковым процессом объясняется прежде всего местными тканевыми микроанатомическими особенностями. При этом
имеют значение толщина и плотность рогового слоя. Тонкая и нежная промежуточная часть в среднем отделе губы более ранима, чем в боковых отделах, где слизистая оболочка утолщена.
2. Повреждение и раздражение губы различными удерживаемыми во рту «по привычке» предметами (гвозди, болты, веревка, проволока и т. п.), а также острыми краями зубов.
3. Курение ускоряет малигнизацию процесса Однако действие на губу табачных продуктов и механической травмы (сигарами, трубкой) считается преувеличенным.
4. Атрофия покровов в пожилом возрасте также способствует повышению ранимости промежуточной части.
Перечисленные факторы приводят к появлению предраковых заболеваний, значение диагностики и лечения которых исключительно велико.
Предраховые заболевания*. Под термином «предрак» следует понимать такие длительно существующие хронические заболевания, на почве которых всегда или часто возникают злокачественные новообразования.
Заболевания, которые всегда превращаются в рак, называются облигатными, а заболевания, на почве которых не всегда развиваются злокачественные новообразования, называются факультативными. В понятие предракового заболевания или состояния вкладывается комплекс клинических, морфологических, цитологических и биохимических изменений. Морфологические изменения состоят в атипическом разрастании эпителия, пролиферации его в подлежащие ткани (но без инвазии), клеточной атипичности, деполяризации, появлении протоплазматиче-ских ядер и др. Биохимические изменения в тканях заключаются в наличии фосфатазы, увеличении количества воды, изменении холестери-новых субстанций, связывании функциональных белковых веществ тиоловыми ядами и др.
Предраковые заболевания губы отмечены в анамнезе у 92-97% больных (И. Т. Шевченко. 1954, 1965). Следовательно, эти состояния почти обязательны (облигатные). Поэтому реальная профилактика рака губы зависит от самих больных и врачей, прежде всего — стоматологов.
О спорности содержания принятого в литературе понятия «предрак» см в гл XXX.
322
Классификация
Комитетом по изучению опухолей головы и шеи предложена (1977) для практического применения следующая классификация предраков красной каймы губ А Процессы с высокой частотой озлокачествления (облигатные)
1) Бородавчатый прсдрак, 2) Ограниченный ги-перкератоз, 3) Хейлит Манганотти Б Процессы с малой частотой озлокачествления, то есть фа культативные 1) Лейкоплакия веррукозная,
2) Кератоакантома, 3) Кожный рог, 4) Папил-лома с озлокачествлением, 5) Эрозивно-язвен-ная и гиперкеротическая форма красной вол чанки и красного плоского лишая, 6) Постлучевой хейлит
В целом можно согласиться с этой классификацией, однако, вряд ли следует относить «папиллому с озлокачествлением» в число факультативных предраков, коль она уже носит признак озлокачествления
Подробное описание предраков красной губы имеется в специальной терапевтико-стомато-логической литературе (например, в монографии А Л Машкиллейсона «Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта» М , Me дицина, 1970 и также недавно опубликованной монографии И С Карапетяна и соавт «Прсд-раковые состояния, опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи», М , 1993), поэтому мы здесь остановимся на описании лишь неучтенного вышеприведенной классификацией диффузного дискератоза Фолькмана — довольно опасного предрака губ
К числу предраковых заболеваний губы отно сятся диффузный дискератоз, или так называемый хронический хейлит (Folkmann, 1870), то есть дегенеративно-пролиферативный процесс со своеобразным изменением мальпигиева слоя, увеличением объема клеток, учащением митозов, нарушением нормального процесса орого вения и т д
По данным Ariel, у 38% бальных раком поражению губы предшествовал кератоз красной каймы, хейлит или дегенеративные изменения всех тканей губы
Клиника дискератоза красная кайма теряет свой блеск, становится матовой, тусклой, сухой, эпителий ее грубеет, утолщается, легко шелушится
Лечение должно состоять в изменении условий работы, прекращении курения, смазывании губы жиром При безуспешности — рентгенотерапия мягкими лучами, вызывающими смену эпителиального покрова красной каймы и выздоровление Если нет возможности для лучевой терапии, следует иссечь всю красную кайму и восстановить ее слизистой оболочкой преддверия рта
На фоне диффузного дискератоза иногда развиваются очаги локализованного дискератоза
— пролиферация эпителия в виде продуктивного или деструктивного процесса Следует различать две формы локализованного дискератоза а) продуктивная форма — вначале появляется лейкоплакическая бледность, а затем плоский или шиловидный, шероховатый, роговой вы ступ, иногда в виде кожного рога, б) деструктивная форма — ограниченные дефекты эпителия в виде эрозий, язв или щелевидного дефекта, по краям дефекта образуются эпителиальные выступы
Лечение локализованного дискератоза осуществляется предпочтительно рентгенотерапией или путем операции Предварительно производят биопсию Лишь при неудаче — радийтера пия методом обкалывания
Операция состоит в следующем а) при начальных поверхностных и ограниченных поражениях — электрокоагуляция, приводящая к разрушению пораженного участка, б) при глубоких, давно существующих, особенно продуктивных процессах — иссечение участка губы в пределах здоровых тканей с гистологическим исследованием полученного материала
Паяиллома губы — четкий очаг пролифера ции эпителия в виде шиловидного, выдающего ся в толщу губы выступа с шероховатой, вор синчатой поверхностью Это — экзофитный необратимый очаг, который обладает прогрессив ными наклонностями и потому рассматривается как потенциальный рак Около '/5 Bcex случаев рака губы развивается из папиллом
Лечение Если дискератозные изменения губы можно рассматривать как обратимый процесс, как обратимую фазу неспецифических подготовительных изменений, то папиллом — как предраковое состояние Поэтому лечение папилломы губы должно быть радикальным — хирургическим
Прогноз всех предраковых заболеваний зависит от своевременности выявления их и степени рациональности лечения Если правильное лечение начато на ранних стадиях забо левания, прогноз благоприятный
Клиника
Предраковое заболевание длится месяцами и годами, потому переход в рак может быть не замечен Иногда — после травмы с образованием дефекта, на фоне длительного заживления — рак развивается быстро О наступлении малиг-низации свидетельствует потеря эластичности тканей, приобретающих твердую консистенцию, появление валикообразного венчика по периферии
Сформированная раковая опухоль губы представляет собой круглое, болезненное утолщение, плотное на ощупь, с нерезкими, теряющимися границами Иногда опухоль развивается в виде цветной капусты, имеющей мокнущую поверхность
323
Рис 119 Рак нижней губы III стадии
Кроме папиллярных форм, наблюдается и язвенная, при которой преобладают деструктивные (разрушительные) явления над пролифератив-ными. Язва имеет неправильную, кратерообраз-ную форму, изъеденные и вывороченные края, бывает окружена деревянистым инфильтратом Язвенная форма рака губы протекает более злокачественно, чем папиллярная
В клиническом течении рака губы принято различать четыре стадии
I стадия — ограниченная опухоль или язва диаметром 1-1 5 см в толще слизистой оболочки и подслизистой основы промежуточной части, без метастазов,
II стадия — опухоль, занимающая не более половины губы В регионарных лимфоузлах определяется 1-2 подвижных метастаза;
III стадия — опухоль, занимающая большую часть губы с прорастанием в толщу ее или распространением на угол рта, щеки, подбородок (рис 119, 120) В поднижнечелюстных, подбородочных областях имеются выраженные, ограниченно подвижные одиночные или множественные метастазы. Опухоли меньших размеров могут быть с ограниченно подвижными регио-нарными метастазами,
IV стадия — распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы с прорастанием всей толщи ее и распространением не только на угол рта, подбородок, но и на костный скелет верхней или нижней челюсти. Неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в регионарных лимфоузлах. Опухоль любого размера с одиночными неподвижными или отдаленными метастазами.
Классификация рака губы по системе TNM (1978) выглядит так-
Т — первичная опухоль
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
TO — первичная опухоль не определяется,
Рис 120 Рак верхней губы III стадии.
Т1 — опухоль находится в пределах губы 2 см или менее в наибольшем измерении,
Т2 — опухоль находится в пределах губы больше 2 см, но не больше 4 см в наибольшем измерении;
ТЗ — опухоль находится в пределах губы больше 4 см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль распространяется на соседние органы- кость, язык, кожу шеи и т д ;
ТХ — определить в полной мере распространенность первичной опухоли невозможно
N — регионярные лимфатические узлы
NO — регионарные лимфатические узлы не пальпируются,
N1 — пальпируются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения,
N2 — пальпируются смещаемые лимфатические узлы на противоположной или с обеих сторон;
N3 — пальпируются несмещаемые лимфатические узлы,
NX — оценить состояние лимфатических узлов невозможно
М — отдаленные метастазы
МО — признаков отдаленных метастазов нет,
Ml — отдаленные метастазы определяются;
MX — определить отдаленные метастазы невозможно.
Группировка по стадиям:
Стадия 1 -Т1, NO, МО
Стадия II - Т2; NO; МО
Стадия 111 - ТЗ, NO, МО
либо-Т1,Т2,ТЗ; N1, МО
Стадия IV - Т4; NO, N1, МО любая Т+; N2 N3; МО любая Т+, любая N, Ml
Обычно диагностика рака губы не представляет трудности Однако отмечено, что у 27% больных, оперированных по поводу карциномы нижней губы, диагноз не был подтвержден гистологически. Особенно много было ошибочных
324
диагнозов у больных, у которых заподозрен рак 1 стадии; у 81.2% таких больных обнаружено неопухолевое заболевание Таким образом, следует избегать как нераспознавания диагноза, так и гипердиагностики.
Существует ряд диагностических реакций на рак' 1) полярографическое исследование сыворотки крови для определения кривой содержания SH групп; к сожалению, эта реакция бывает положительной и при хронических воспалительных процессах; 2) осадочная реакция — изучение качественного состава белков сыворотки крови, в частности выявление белка, условно названного нерастворимым (он относится к у-глобулинам, но в какой-то степени является гетерогенным по сравнению с у-глобулином сыворотки крови здоровых людей); эта реакция оказывается положительной у 90% раковых больных (С. М. Слинчак, 1981); 3) усовершенствованная М. Д Филюриным (1981) хейлоскопия (с включением в технику исследования удаления роговых масс и корок под обезболиванием, обработки поверхности исследуемой части губы химотрипсином и кедровым маслом, применения норадреналиновой пробы и спирта) уменьшает трудности клинической диагностики он-копроцессов на губе при ороговении; она позволяет до получения данных гистологического исследования поставить правильный диагноз у 80.3±2.5% больных. Совместное применение хейлоскопии и усовершенствованной автором хеиломикроскопии повышает точность клинического диагноза до 88.0±3 3%. Для хейломикро-скопической картины рака характерно скопление различной величины и формы ядер, мелких и крупных, вытянутых и округлых, расположенных хаотично; местами ядра как бы слившиеся. Это говорит о нарушении ядерно-цитоплаз-матического соотношения, что подтверждается последующим гистологическим исследованием.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика имеет особенности в зависимости от стадии ракового процесса" а) в начальных стадиях нужно дифференцировать рак губы от первичного сифилитического склероза и герпетического поражения губы. При первичном сифилитическом склерозе увеличенные лимфатические узлы многочисленны, однако они хорошо подвижны, в то время как при раке — неподвижны ввиду наличия ранних спаек с подлежащими тканями. При herpes вначале видны единичные пузырьки, которые впоследствии вскрываются; они всегда окружены мягким, болезненным воспалительным ободком; лимфатические узлы при этом мягкие, подвижные и болезненные. Эти симптомы отсутствуют при раковом поражении;
б) в поздних стадиях рак губы нужно дифференцировать от распавшейся гуммы и туберкулезной язвы. Признаки их описаны выше.
Лечение
Лечение рака губы нередко производится неправильно. Так, по данным Е. Ф. Дроздовой (1961), 25% больных с наличием раковой опухоли на губе в различных учреждениях подвергались неправильному консервативному лечению, которое приводило к быстрому распространению ракового процесса.
В настоящее время ведущим, наиболее эффективным методом лечения рака нижней губы является комбинированный метод. Он слагается из двух этапов. Первый этап лечения направлен на ликвидацию первичного очага на губе, второй — на борьбу с регионарными лимфатическими метастазами.
Наиболее эффективным методом борьбы с первичными опухолевыми очагами в настоящее время является лучевое лечение — рентгено-или радиевая терапия. При небольших опухолях, от 0.5 до 1 см в диаметре, расположенных не ближе 1.5 см от угла рта, одинаково эффективным является и хирургическое лечение — широкое квадратное или в виде прямоугольника (но не клиновидное) иссечение с последующим пластическим закрытием дефекта местными тканями. По мнению некоторых авторов (Е. Ф. Дроздова, 1961, и др), в I и II стадии рака нижней губы возможно применение с одинаковым успехом как хирургического, так и лучевого лечения, однако после применения хирургического лечения необходимо прибегать к рентгенотерапии с целью профилактики рецидивов рака губы.
В связи с широким применением рентгено-и радийлечения отмечено наличие рентгене- и радийустойчивых форм рака губы (по Л. Д. Василенко и А. И. Ракову, они достигают 15%), которые также требуют хирургического вмешательства. Хирургическое лечение наиболее рационально и при рецидивах опухоли после лучевого лечения.
Лечение первичного опухолевого очага во всех стадиях поражения следует начинать с обязательной санации полости рта.
Разработанный Р В. Михайловой (1970) метод внутритканевой гамматерапии рака нижней губы с помощью нейлоновых полых нитей с гранулами радиоактивного кобальта особенно рекомендуется автором при локализации рака в области углов рта, при язвенно-инфиль-тративных формах этого новообразования, а также в случаях его рецидивов. По данным Р. В. Михайловой, этот метод позволяет достигнуть регрессии первичного опухолевого очага губы в 100% случаев. При наблюдении за больными в течение до 5 лет стойкое излечение выявлено у 86.1% общего числа излеченных. Л. И. Трушкевич и соавт. (1976) с успехом использовали метод аппликационной кршхирургш с помощью прибора, разработанного и выполненного в Институте физики АН Украины.
325
Второй этап лечения, направленный на борьбу с регионарными метастазами, осуществляется хирургическим методом. Он обязателен во всех стадиях заболевания и независимо от того, определяются или не определяются увеличенные регионарные лимфатические узлы. Заключается оперативное лечение в радикальном иссечении всего лимфатического аппарата верхнего отдела шеи, подбородочной области, обеих подчелюстных областей вместе с подчелюстными слюнными железами и жировой клетчаткой единым блоком. Операцию не производят лишь у ослабленных людей престарелого возраста При хирургическом способе лечения рака губы в 1 стадии возможно произвести операцию на губе и одновременно — второй этап хирургического лечения (удаление лимфоузлов).
Третий этап- при гистологически доказанных метастазах непосредственно после заживления раны желательно проведение добавочно одного курса послеоперационной рентгенотерапии
Наиболее благоприятные результаты лечения тогда, когда оно проводится в ранних стадиях развития ракового процесса
Как справедливо указывают В. И Воробьев (1978), В И. Милько с соавт. (1980) и др., широко используют при лечении рака губы в I и II стадии способы лучевой терапии; особенно эффективна — близкодистанционная рентгентера-пия, внутритканевая гамма-терапия, электроно-терапия Применяется и хирургический компонент лечения, однако лучевая терапия обеспечивает более высокий процент излечения первичного очага, а также лучший функциональный и косметический результаты.
Лечение метастазов в лимфатические узлы следует проводить хирургическим методом по окончании лучевой реакции в области первичного очага, то есть через 2-3 недели после последнего сеанса. Удаленные лимфатические узлы подлежат гистологическому исследованию При обнаружении в них клеток опухоли зоны иссеченных узлов и пути лимфооттока подвергают дистанционной лучевой терапии. Лучевое лечение .метастазов авторы считают нецелесообразным ввиду их высокой резистентности.
Лучевому лечению рака губы должна предшествовать санация полости рта.
Условия близкодистанционной рентгенотерапии: напряжение генерирования 60 кВ, сила тока 6-10 мА, РИП 5-7 см, соответствующая фильтрация; поле облучения должно включать первичный очаг и 1-2 см окружающих здоровых тканей, одноразовая доза 3-5 Гр при общей очаговой дозе 60-70 Гр. Что же касается лучевой внутритканевой терапии закрытыми препаратами (иглы, нейлоновые нити с изотопом ^Со и другие, расположенные чаще в одной плоскости), то она проводится в течение 6-8 дней непрерывным облучением дозой 0.3-0.4 Гр до об
щей очаговой дозы 55-60 Гр. Чтобы не облучались при этом окружающие ткани, применяют фигурные экраны из просвинцованной резины.
После лимфаденэктомии назначают дистанционную рентгене- или гамматсралию на подчелюстную и подбородочную области при тангенциальном направлении пучка лучей одноразовой дозой 2-2.5 Гр, суммарно 40-50 Гр. Если лимфатические узлы плотные и увеличенные, рекомендуется радиохирургический метод облучения общей дозой до 50 Гр. Дистанционное облучение при этом не требуется.
В 1I1-IV стадии заболевания авторы рекомендуют электронную терапию общей очаговой дозой до 70 Гр или дистанционную рентгенотерапию (160-200 кВ) с последующей близкодистанционной рентгенотерапией или внутритканевой гамма-терапией. Суммарные очаговые дозы возрастают до 80-90 Гр. Одновременно облучают зоны расположения метастазов дозами в 50-60 Гр
Стойкое излечение при лучевой терапии рака нижней губы, отсутствие метастазов в I стадии наблюдается у 90% больных, а во II — в 80-84% случаев. С появлением метавтаэов процент излечения заметно снижается и сроки наблюдения сокращаются (В. И. Милько и соавт.).
Л. И. Трушкевич и соавт. (1976), В. В. Шен-таль и соавт. (1976), Т. Д. Табодинская, В. В. Шенталь (1977), применяя криодеструк-цию рака губы, подчеркивают то обстоятельство, что лечение первичного очага в 1-11 стадии можно проводить амбулаторно; метод прост, не требует анестезии, а потому особенно показан у пожилых больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями.
Прогноз
Прогноз рака губы зависит от тех же факторов, что и прогноз рака кожи лица (см. ниже);
например, Rigard и соавт. (1973) на основе анализа результатов лечения 1072 больных отмечают, что 5-летнее излечение составляет при Т1 — 100%, при Т2 — 97, при ТЗ — 57%. Хуже результаты при распространенных локализациях первичного очага с регионарными метастазами (А. А. Протопопов, В. Б. Шабелянский, 1975, Zorgensen и др., 1973); так, по данным анализа результатов лечения 1106 больных раком губы, отмечается, что излечение больных с метастазами в 3 раза меньше, чем без метастазов в регионарные лимфоузлы (Wojciszck, 1971).
В системе современного здравоохранения имеются все объективные условия для раннего выявления и рационального комплексного лечения раковой болезни (санпросвстработа, диспансеризация, бесплатность и массовость профилактических осмотров, наличие широкой сети онкопунктов и онкодислансеров и т.д.). Роль и значение стоматологических учреждений в выявлении ранних форм рака и прсдраковых
326
заболеваний исключительно велики; согласно приказа МЗ бывшего СССР №1129 от 2.XI 1979 г. *0 введении в действие инструкции по дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых* в обязанности хирургов-стоматологов входят мероприятия по выявлению и диспансерному наблюдению больных со злокачественными новообразованиями лица и челюстей.
РАК ЛИЦА
Общие сведения
Предраковые заболевания
Среди всех злокачественных опухолей человека около 4-9% локализуются в коже; при этом 59-94% кожных раков локализуется на лице.
К предраковым состояниям кожи лица относят' угри, фурункулы, уплотнения, старческие бородавки, язвы, ссадины, пигментные пятна, рубцы после ожога или волчанки. Примерно у 2% больных волчанкой развивается рак лица.
С учетом Международной классификации опухолей кожи и выводов Комитета по изучению опухолей головы и шеи, А И. Пачес (1983) выделяет следующие Предраковые заболевания кожи: А. С высокой частотой оэлокачествления (облигатные)- 1. Пигментная ксеродерма М. Kaposi. Б. С малой частотой озлокачествле-ния (факультативные), к которым относятся:
1. Поздние лучевые язвы кожи. 2. Кожный рог. 3 Мышьяковистые кератозы 4. Актинические кератозы. 5. Туберкулезная волчанка. 6. Трофические язвы и другие хронически протекающие язвенные и гранулематозные поражения кожи (лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие микозы и др ).
Клиническая картиыа
Клиническое течение рака кожи лица зависит от ряда факторов, гистологического строения опухоли и характера предшествовавшего лечения (прижигания, мазевые повязки, нерадикальное иссечение). Если применялся нерациональный способ лечения, раковый процесс развивается быстрее, чем в тех случаях, когда такое лечение не применялось.
Различают три формы рака кожи лица: поверхностную, инфильтрирующую (глубоко проникающую) и папиллярную.
При поверхностной, форме (чаще базально-клеточный рак, или канкроид) больные жалуются на незначительное ощущение зуда в пораженном участке. Развитие происходит медленно, появляется несколько плотных, гладких или шероховатых узлов желтого цвета или серовато-белых бляшек. Они незначительно возвышаются над окружающей кожей. Со временем появляет
ся мокнутие, эрозии (в центре), кровоточивость и образуется корка.
Инфильтрирующая форма рака кожи лица отличается тем, что чаще представляет собой плоскоклеточное поражение, начавшееся из рассеянных в глубине кожи дистопированных эпителиальных зачатков, из волосяных мешочков или кожных желез. Этим определяется глубокое и инфильтративное поражение кожи. Вначале оно имеет вид гладких, плотных узелков, покрытых неизмененным эпидермисом, впоследствии превращающихся в кратерообраз-ную язву. Часть их дает метастаз в регионарные лимфатические узлы и имеет склонность прорастать в подкожную клетчатку. Эту форму рака некоторые авторы называют злокачественной язвой (ulcus rodens).
Папиллярная форма клинически выглядит как быстро растущая папиллома (вырост над кожей), дающая ранние метастазы и вызывающая кахексию. Прорастает она вглубь и вширь в виде экзофитного поражения бугристо-сосоч-кового характера. В соответствии со степенью распространения делится на четыре стадии:
I стадия — поверхностная опухоль диаметром до 2 см, локализуется в пределах собственно кожи без инфильтрации в соседние ткани;
II стадия — опухоль диаметром больше 2 см, с прорастанием в подкожную клетчатку;
III стадия — опухоль инфильтрирует более глубокие слои мягких тканей, но не поражает еще хрящ носа или челюсть;
IV стадия — опухоль инфильтрирует подлежащий хрящ и кость. Метастазы появляются в III-IV стадии, чаще при плоскоклеточной форме рака
Классификация рака кожи по системе TNM, прошедшая апробацию в 1967-1971 г.г. и подтвержденная в 1978 г. (А. И. Пачес, 1983), выглядит следующим образом:
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) ;
TO — первичная опухоль не определяется,
Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофит-ная;
Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении, или с минимальной инфильтрацией кожи, вне зависимости от размера;
ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении или с глубокой инфильтрацией кожи, вне зависимости от размера;
Т4 — опухоль распространяется на другие органы, такие как хрящ, мышцы, кость;
ТХ — определить в полной мере распространенность первичной опухоли невозможно.
Примечание. В случае многочисленных одновременных опухолей определяется опухоль с самой высокой категорией Т, а число отдельных опухолей отражается в скобках, например" (5) Т2
327
N — регионарные лимфатические узлы'
NO — не определяется поражение регионар-ных лимфатических узлов;
N1 — определяется поражение смещаемых гомолатеральных лимфатических узлов;
N2 — определяется поражение смещаемых контралатеральных узлов или узлов с обеих сторон;
N3 — определяется поражение несмещаемых регионарных лимфатических узлов;
NX — оценить состояние лимфатических узлов невозможно
М — отдаленные метастазы:
МО — признаков отдаленных метастазов нет;
Ml — отдаленные метастазы определяются;
MX — определить присутствие отдаленных метастазов невозможно.
Дифференцировать рак кожи лица необходимо от волчанки, актиномикоза, беспигментной меланомы, фибромы, келоидного рубца. При помощи биопсии разрешается вопрос о точном диагнозе.
Гистологическое строение Наиболее часто (у 20-80%) больных встречается базально-клеточный рак (базалиомы), реже (18-25%) — плоскоклеточный рак, еще реже встречаются переходные и другие формы. Базалиомы, обладая местно-деструктирующим ростом, не дают метастазов. Поэтому некоторые авторы относят их к числу доброкачественных опухолей, другие — к промежуточной форме (между доброкачественной и злокачественной), третьи — к раку. Базалиомы имеют весьма многообразное гистологическое и топографо-анато-мическое строение, что детально описано в Международной классификации и в специальной литературе.
К сожалению, своевременные диагностика и лечение рака кожи лица стоматологами представляют собой до сих пор весьма актуальную задачу. Например, по данным М. Г. Алиева (1973), свыше 40% больных раком кожи лица в III и IV стадии заболевания, обращавшихся к стоматологам по поводу заболеваний полости рта, получали эту помощь, но не направлялись на лечение у онколога, так как у них стоматологи диагноза рака кожи лица не устанавливали. Это говорит о" необходимости усиления воспитания онконастороженности у стоматологов.
Лечение
Лечение следует проводить с учетом гистологического строения рака, клинического течения и стадии заболевания, локализации первичного очага и метастазов.
При отсутствии метастазов обычно применяют только лучевую терапию, обеспечивающую хороший функционально-косметический эффект.
При начальных стадиях базалиомы и карциномы кожи применяют короткофокусную рентгенотерапию, проводя ее ежедневно при очаговой дозе 300 рад (3 Гр), в суммарной дозе 5000-7500 рад (50-75 Гр). При раке кожи в облучаемое поле нужно включить и окружающие ткани (в пределах 1.5-2 см от края опухоли) А. И. Пачес (1983) отмечал хорошие результаты лечения рака 1 стадии от применения химиотерапии (омаиновой мази) и хирургического лечения, а Н. В. Мусин (1964) — от омаино-преднизолоновой мази (0.5 г преднизолона на 100 г 0 5% омаиновой мази) в виде 15-18 аппликаций.
При раке кожи II стадии чаще применяют наружную аппликационную радиевую терапию при мощности излучения 30-60 р/ч и суммарной дозе 4000-5500 рад (40-55 Гр). При раке кожи III и IV стадии применяют комбинированное лечение.
В последние годы с успехом начато применение (только при 1-11 стадиях рака кожи) лучей лазера, однако пока еще недостаточно разработан вопрос о показаниях к применению их при других стадиях. Более основательно разработана и успешно применяется криодеструкция (криотерапия) рака кожи лица, детально описанная в монографии «Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи» (А. И. Пачес и со-авт., 1978). В ней приводится опыт положительных результатов (отсутствие рецидивов и метастазов в сроки от б мес. до 3 лет) у 96.6% больных; в 1983 г. А. И. Пачес сообщил, что в 1-11 стадиях излечивается рак кожи (в сроки до 6 лет) при помощи криотерапии у 100% больных, а при более распространенных формах — у 60-74% Криогенный метод оказался эффективным в случаях радиорсзистентности рака кожи, а лучевые поражения (реакции) кожи после лучевой терапии не являются противопоказанием к криовоздействию. При наличии метастазов их удаляют по общим правилам (одним блоком с окружающей клетчаткой) и укладывают в рану препараты радия, мезотория и др. В случае развития рака на почве волчанки, келоидных и других рубцов, а также в связи с рецидивами после лучевой терапии необходимо применить хирургическое иссечение или криодеструкцию ракового очага, завершив это местно-пластической операцией или свободной пересадкой кожи для закрытия образовавшегося дефекта.
В ряде случаев, когда больные отказываются от пластической операции или есть противопоказания к ней, приходится закрывать дефект (носа, губы, щеки, орбиты) эктопротезом.
328