- •Глава I Подготовка стоматологических и челюстчо -лицевых больных к операции Подготовка операционного поля и рук хирурга
- •Глава II Местное не потенцированное 13 обезболивание
- •Глава III Местное потенцированное инь- 23 екционное обезболивание (седативная подготовка больных к операции)
- •Глава XXI Медицинская реабилитация 234
- •Глава XXII Определение понятия 238
- •Глава XXIII Доброкачественные опухоли 243 мягких тканей челюстно-лицевои области
- •Глава I
- •Часть I. Подготовка к операции
- •Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава IV
- •3. Настойчивые требования бального произвести удаление оставшегося инородного тела.
- •Глава V операция удаления зуба
- •Глава VI
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XI
- •Глава XII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XV
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одоя-тогенных и рнногеняых гайморитах
- •Часть IV Воспалительные заоолевання
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVI неодонтогенные воспалительные заболевания лица
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XVIII
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XIX
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Хронический паренхиматозный паротит
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XX
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •(.Жалобы
- •Часть IV Воспалительные заболевания 229
- •Глава XXI
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Опухолеподобныо образования
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV остеогенные доброкачественные опухоли челюстей
- •Глава XXV
- •Глава XXVI
- •Опухоли и опухолеподобные образования челюстей
- •Глава XXVII одонтогенные доброкачественные опухоли
- •Глава XXVIII одонтогенные опухолеподобные образования
- •Глава XXIX рак губы и лица
- •Глава XXX рак слизистой оболочки рта
- •Глава XXXI рак языка
- •Глава XXXII злокачественные новообразования верхней челюсти
- •Глава XXXIII злокачественные новообразования нижней челюсти
- •Глава XXXIV меланомы челюстно-лицевой области
- •Глава XXXV
- •Глава XXXVI
- •Глава XXXVII химиотерапия злокачественных опухолей челюстно-
- •Глава XXXVIII
- •Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •210035, Г. Витебск-35, а/я 29. Отпечатано с оригинала-макета пт "Белмедктга" в типографии издательства "Белорусский Дом Печати". 220013, г. Минск, пр. Франциска Скорины, 79.
Часть IV. Воспалительные заболевания
217
Глава XX
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ДИСТРОФИЧЕСКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ (АРТРИТЫ И АРТРОЗЫ)
Топографо-анатомические особенности ви-сочно-нижнечелюстных суставов в значительной мере определяют как клиническую картину их воспаления, так и применяемое лечение. В связи с этим необходимо, хотя бы кратко, остановиться на этих особенностях.
Височно-нижнечелюстной сустав образован мышелковым отростком нижней челюсти (ргос. condylaris) и нижнечелюстной ямкой височной кости. Суставная головка, имеющая эллипсоидную форму, покрыта хрящом преимущественно спереди и сверху, а ямка височной кости — в переднем отделе, начиная от каменисто-барабанной щели; через нее из барабанной полости выходит наружу барабанная струна. Инфекция из среднего уха нередко попадает через эту щель в сустав, вызывая воспаление его.
Отличительными особен
височно-нижне-челюстного сустава являются: 1) сочленяющиеся поверхности его покрыты не гиалиновым, а тонким и непрочным соединительно-тканным хрящом Этим определяется частая ранимость сустава, склонность к быстрому расплавлснию хряща под влиянием воспаления и замещению его рубцовой или костной тканью (анкилозы); 2) капсула сустава имеет неоднородное строение: спереди она тонкая, свободная и легко растягивается, а сзади значительно утолщена; растяжимость и непрочность переднего отдела капсулы определяют легкость, с которой происходит вывихивание суставной головки кпереди; 3} снаружи сустав укреплен прочной связкой (tig. laterale), волокна которой, начинаясь широко от основания скулового отростка височной кости, идут вниз и назад, сходятся на наружной и задней сторонах шейки мыщслкового отростка нижней челюсти;
часть волокон интимно сращена с капсулой. Благодаря такой структуре связка надежно защищает сустав снаружи и препятствует чрезмерному опусканию суставной головки вниз, а также смещению се наружу и внутрь (при ударах); 4) в полости сустава располагается суставной диск (discus articiilans), имеющий двояковогнутую форму: в центре он тонкий (1-2 мм), а по краям толстый (3-4 мм). Диск состоит из фиброзного хряща, краями он сращен с капсулой и потому разделяет ее на два этажа: верхний и нижний, функциональное значение диска весьма велико: он компенсирует отсутствие полной конгруэнтности сочленяющихся костных поверхностей и обеспечивает вместе с тем широкий диапазон движений нижней челюсти. Так, при опускании и поднимании нижней челюсти диск и суставная ямка (справа и слева) механически составляют одно целое, так как диск остается неподвижным. При выдвигании подбородка вперед и особенно значительном опускании его вниз диск совершает движение вперед вместе с суставной головкой, выходит из суставной ямки и устанавливается на суставном бугорке; чрезмерное смещение головки и диска определяет вывих или подвывих нижней челюсти. В процессе смещения нижней челюсти в
стороны диск на одной стороне совершает экскурсию вперед вместе с суставной головкой, а на другой -вращается вместе с ней вокруг вертикальной оси. При сочетанных движениях в суставе диск способствует безболезненности и легкости смещения суставной головки Вместе с тем появление артритических и дегенеративных изменений в суставном диске влечет за собой ограничение и болезненность движений в суставе.
АРТРИТЫ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Артриты (греч. arthron — сустав) - большая группа воспалительных и воспалительно-дистрофических заболеваний суставов.
Классификация
В соответствии с классификацией, принятой в 1951 г. пленумом Всесоюзного антиревматического комитета, все артриты подразделяются на инфекционные, неинфекционные (или дистрофические) и травматические. Первые делятся на неспецифические (ревматические, ревматоид-ные) и специфические (гонорейные, гриппозные, скарлатинозные, туберкулезные, бруцеллезные и т. д.). Неинфекционные артриты (дистрофические, или артрозы) делятся на об-менно-дистрофичсские, нейродистрофическис, эндокринопатическис и др. Травматические артриты возникают на почве хронической микротравмы (при нарушении функции зубных рядов) или острой травмы (ушибы, удары, огнестрельные и неогнестрельные ранения - открытые и закрытые).
П. Г. Сысолятин и соавт. (1997) на основании анализа болезни ВНЧС у 2040 пациентов все заболевания ВНЧС делят на артикулярные (связанные с поражением суставных тканей) и неартикулярные (связанные с болезнями жевательных мышц). К первым отнесены артриты воспалительные и невоспалительные (из-за внутренних нарушений, остеоартрозов, анкилозов, врожденных аномалий, опухолей), а к числу неартикулярных — бруксизм, болевой синдром дисфункции ВНЧС, контрактуры жевательных мышц.
Исходя из наблюдений сотрудников нашей клиники, мы считаем целесообразным классифицировать неспецифические воспалительные и дистрофические заболевания височно-нижнеч-елюстного сустава в три группы (В. И. Бургонская, 1968):
1 - артриты: острые и хронические:
8 Зак 2793
218
II — артрозы склерозирующие и деформирующие;
III — артрито-артрозы
В свою очередь все артриты удобно делить на травматические, ревматоидные и ревматические. Перечисленные клинические формы характеризуются следующим
Острые артриты
Этиология
Одномоментная травма (удар, ушиб), чрезмерно широкий зевок, удаление зуба, разгрыза-ние орехов, косточек или корок; крик во время родов, тонзилэктомия и др. А. А. Лимберг (1959) отмечает, что у '/з больных с поврежде-" ниями височно-нижнечелюстных суставов причиной заболевания было наложение щипцов во время родов. Bitter (1958) отмечает ночное скрсжетание зубами, сильное сжатие челюстей при "выполнении тяжелых работ, ненормальное положение головы во время сна, наличие высокой коронки или пломбы, чрезмерное действие ортодонтической аппаратуры. Singlair (1959) наблюдал острые артриты у летчиков и водолазов из-за сильного прижатия зубами мундштука кислородного баллона.
Многие авторы придают особое значение профессиональным и спортивным травмам
Клиника
Острые артриты начинаются, как правило, с острой боли в одном или двух суставах, усиливающейся при движениях нижней челюсти Боль нередко иррадиирует в ухо, висок, голову. У ряда больных наблюдается припухлость (воспалительный инфильтрат) околосуставных тканей и гиперемия кожи впереди козелка уха Открывание рта ограничено до 0.3-0.5 см между резцами-антагонистами. Больные плохо едят, беспокойно спят, жалуются на общее недомогание, теряют трудоспособность. Температура при этом может и нс повышаться, если процессу не сопутствуют грипп или ангина. Почти не изменяется состав крови, за исключением СОЭ, которая иногда бывает увеличенной. Если острый артрит возник в результате травмы, он может сопровождаться разрывом связочного аппарата, кровоизлиянием в сустав.
Травматические острые воспаления височно-нижнечелюстных суставов встречаются довольно часто. Так, среди наблюдавшихся в нашей клинике (В. И. Бургонская) 230 больных с артритами у 96 имел место острый травматический артрит. Больные жалуются на острую боль в одном или двух височно-нижнечелюстных суставах, наступившую после одномоментной значительной травмы или чрезмерного раскрывания рта. Раскрывание рта, жевание, прием пиши и даже речь становятся затрудненными.
Объективно ограничение подвижности нижней челюсти, припухлость тканей вокруг сустава вследствие отека, инфильтрации или кровоизлияния в полость сустава. При надавливании рукой на подбородок боль резко усиливается При рентгенографии суставов обычно не выявляется никаких существенных изменений, за исключением случаев кровоизлияния или серозного выпота в сустав" тогда суставная щель оказывается расширенной
Патологическая анатомия острого травматического артрита сначала — кровоизлияние и серозная экссудация в полость сустава, затем в ней организуются сероз-но-кровянистые сгустки, в фазе подострого и острого воспаления они постепенно превращаются в фиброзные спайки На фоне покоя и щажения сустава это ведет к образованию фиброзного анкилоза У детей травма может привести к разрушению внутрисуставного диска и мягкого покрова суставных поверхностей, то есть обнажению костного вещества суставной головки и суставной ямки В итоге у ребенка может развиться костный анкилоз
Острым артритам инфекционного происхождения предшествуют грипп или ангина, отит, периостит челюстей (чаще верхней), гайморит или другой инфекционный процесс (холецистит и т. д.). У больных с ревматическим артритом патологический процесс локализуется чаще всего в обоих височно-нижнечелюстных суставах, ревматические пробы положительные (опаловая, дифениламиновая и др.), а со стороны сердца у больных почти всегда можно выявить пороки, ревмокардит и другие поражения. У больных ревматоидным артритом процесс локализуется чаще в одном височно-нижнечелюстном, но одновременно вовлечены в воспаление и другие суставы (коленный, плечевой и др.). Со стороны сердца, кроме возрастных (миокардио-дистрофия и др.), изменений не выявляется Ревматические и ревматоидиые острые артриты, как, впрочем, и хронические, развиваются обычно вследствие распространения инфекции либо гематогенным путем, либо, что бывает чаще, по продолжению (отит, остеомиелит челюсти, флегмона околоушной области, паротит, мастоидит).
У детей чаще всего артрит развивается на почве гнойного воспаления среднего уха. Артрит может возникать и на почве хронической инфекции в организме, в том числе одонтоген-ного хрониосепсиса, ревматического полиартрита (острого или хронического).
Дифференциальный диагноз
Острый артрит височно-нижяечелюстного сустава нужно дифференцировать с острым отитом, невралгией ветвей тройничного нерва. Иррадиация боли в ухо, висок нередко вынуждает больных обращаться к оторинолярингологу, невропатологу, которые иногда ошибочно устанавливают у больных отит, невралгию ветвей тройничного нерва. Ограниченное открывание