1. Дентин (dentinum)

Дентин по своему строению напоминает грубоволокнистую костную ткань, состоящую из основного вещества, пронизанного дентинными трубочками.

Основное вещество содержит коллагеновые фибриллы и аморфное склеивающее вещество, состоящее из мукопротеинов.

Различают околопульпарный (внутренний) и плащевой (наружный) дентин. В околопульпарном дентине коллагеновые волокна располагаются тангенциально и называются волокнами Эбнера, в плащевом дентине волокна располагаются радиально и носят название волокон Корфа.

Внутренний слой околопульпарного дентина менее минерализован. Его называют предентином - это зона роста дентина. В дентине новые слои откладываются ритмически и последовательно. По числу слоев в дентине можно определить возраст человека.

На границе с эмалью и цементом имеется интерглобулярный дентин, представляющий собой слабо или совсем неминерализованные участки. На границе с эмалью они крупные. В области дентиноцементной границы и корня они мелкие и многочисленные, образуют зернистый слой Томса. Интерглобулярные пространства принимают участие в обменных процессах дентина.

Основное вещество дентина пронизано множеством дентинных трубочек (канальцев), количество которых колеблется от 30 000 до 75 000 на мм² дентина. В дентинных трубочках циркулирует дентинная жидкость, которая доставляет органические и неорганические вещества из пульпы в дентин. Кроме того, в дентинных трубочках находятся отростки одонтобластов, которые располагаются на периферии пульпы.

Твердость дентина намного меньше твердости эмали, что обусловлено большим содержанием в нем органических веществ и воды (28 - 30 %). Следовательно, препарировать дентин стальным или твердосплавным бором намного легче, чем эмаль. Однако сама процедура препарирования дентина очень болезненная. Это создает большие трудности в процессе лечения зубов и требует от врача соблюдения определенной методики обработки дентина (прерывистые движения, острые боры, исключение давления, профилактика вибрации).

Самыми болезненными зонами являются эмалеводентинное соединение и околопульпарный дентин. В дентинных канальцах располагаются нервные рецепторы, которые выполняют роль своеобразных передатчиков болевой чувствительности. Количество дентинных трубочек с отростками одонтобластов вблизи пульпы на 1 мм² дентина составляет 75 000, а ближе к эмали - от 15 000 до 30 000 в 1 мм². Количество дентинных трубочек в молярах в 1,5 раза меньше, чем в резцах. Этим объясняется тот клинический факт, что при препарировании дентина болевая чувствительность в резцах выше, чем в молярах.

При нормальной функции пульпы зуба и при патологических процессах могут образовываться следующие виды дентина:

1. Первичный дентин (образуется в период формирования твердых тканей зуба).

2. Предентин (наименее минерализованная часть дентина, прилежащая к пульпе).

3. Вторичный, или заместительный дентин (образуется в процессе жизнедеятельности зубов).

4. Склерозированный, или прозрачный дентин (образуется при кариесе и характеризуется отложением солей кальция в дентинных трубочках).

5. Третичный (иррегулярный) дентин (образуется при кариесе зубов и заболеваниях некариозного происхождения).

6. Дентикли - образования округлой и овальной формы, состоящие из дентина или дентиноподобной ткани. Встречаются чаще всего в пульпе, где их называют камнями пульпы. Источником их образования являются одонтобласты.

В дентине могут встречаться «мертвые пути». При этом гибнет часть одонтобластов, внутренние концы дентинных трубочек заполняются иррегулярным дентином. Такие трубочки на шлифах выглядят черными. Участки дентина с мертвыми путями обладают пониженной чувствительностью.

2.

Все методы защиты условно делятся на следующие группы: а) легирование металлов; б) изоляция металлов от окружающей среды с помощью покрытий; в) электрохимическая защита; г) изменение свойств коррозионной среды; д) рациональное конструирование металлических изделий.

Легирование металлов осуществляют для защиты металлов от высокотемпературной газовой коррозии. Легирование – это введение в состав сплава компонентов, вызывающих пассивность металла. В качестве легирующих добавок применяют хром, никель, марганец и др.

Защитные покрытия от низкотемпературной коррозии могут быть а) неметаллическими; б) металлическими; в) химическими.

а) Неметаллические покрытия – это лаки, краски, эмали, смолы, пластмассы, полимерные пленки, резина.

б) Металлические покрытия. Для металлических защитных покрытий выбирают металлы, которые имеют защитную оксидную пленку (Al, Zn, Pb, Sn, Ni, Cr, Ti) или металлы, пассивные по своим химическим свойствам (Cu, Ag, Au). Различают катодные и анодные покрытия. Покрытие защищаемого металла менее активным металлом называется катодным. Катодными, например, являются покрытия на стали из меди, никеля, серебра. При повреждении таких покрытий защищаемый металл становится анодом и окисляется. Покрытие защищаемого металла более активным металлом называется анодным. Анодными, например, являются покрытия на стали из алюминия, цинка, хрома. В этом случае защищаемый металл будет катодом коррозионного элемента, поэтому он не коррозирует, а окисляться будет металл покрытия.

в) Химические покрытия. Поверхность защищаемого металла подвергают химической обработке с целью получения на нем пленки его химического соединения, стойкой против коррозии. Сюда относится оксидирование - получение тонких прочных пленок оксидов; фосфатирование – образование на поверхности металла защитной пленки фосфатов; цементация – насыщение поверхности металла углеродом.

Электрохимическая защита заключаются в том, что защищаемая конструкция искусственно оказывается катодным участком электрохимической системы. Различают катодную и протекторную защиту.

При катодной защите конструкцию искусственно делают катодом путем наложения постоянного тока от внешнего источника. К аноду источника тока присоединяют железный лом, помещенный в ту же среду. Протекторная защита заключается в образовании макрогальванической пары, в которой защищаемый металл играет роль катодного участка, а анодом – протектором – служит более активный металл или сплав (алюминий, магний, цинк, их сплавы). Протекторы наклепывают или соединяют металлическим проводом с защищаемой конструкцией.

Изменение свойств коррозионной среды. Изменить свойства коррозионной среды можно:

а) Уменьшением концентрации веществ, вызывающих коррозию. Например, кислород, растворенный в воде, форсирует коррозию паровых котлов, поэтому перед закачкой в котел воду освобождают от кислорода.

б) Очисткой промышленных и выхлопных газов от оксидов SO2, CO2, NO2, которые ускоряют атмосферную коррозию металлических конструкций.

в) Введением в агрессивную среду ингибиторов – веществ, замедляющих коррозию. Ингибиторы вызывают образование на поверхности металла защитных пленок и пассивацию металла. Например, NaNO2, Na2Cr2O7 образуют на поверхности металла оксидную пленку; Na2SiO3, Na2CO3, Na3PO4 образуют с ионами коррозирующего металла малорастворимые соединения.

Рациональное конструирование металлических изделий. Изделие должно быть таковым, чтобы как можно меньше было участков, на которых может возникнуть коррозия (сварных швов, узких щелей, контактов разнородных металлов). Формы частей машины должны быть такими, чтобы можно было быстро очистить ее от грязи. Машина не должна иметь мест скопления влаги, вызывающей коррозию.

3. Альвеолит - это воспаление стенок лунки (вовлекается внутренняя компактная пластинка). Возникает на 2 - 4 сутки после удаления зуба.

Причины:

1. Обострение или дальнейшее развитие имевшегося в периодонте воспалительного процесса.

2. Травматичное вмешательство.

3. Проталкивание в лунку зубных отложений.

4. Наличие в лунке оставшейся патологической ткани.

5. Длительное кровотечение из раны.

6. механическое разрушение сгустка в ране.

7. Плохой уход за ПР, нарушение послеоперационного режима.

8. Способствует снижение общей иммунологической реактивности организма больного.

Клиника:

В начальной стадии появляется непостоянная ноющая боль в лунке, усиливающаяся во время еды. Общее состояние обычно не нарушается, температура тела нормальная. При осмотре ПР - лунка частично выполнена сгустком крови или пустая, слизистая оболочка десневого края болезненная.

При дальнейшем развитии процесса боль усиливается, становится постоянной.

Ухудшается общее состояние больного, появляется субфебрилитет, увеличение и болезненность поднижнечелюстных лимфатических узлов. При осмотре лунки стенки ее покрыты серым налетом с гнилостным запахом, слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Может наблюдаться ограничение открывания рта в результате воспалительного сведения челюстей при воспалении лунки нижнего зуба мудрости.

Лечение:

Лечение больного начинается с ревизии лунки зуба после выполнения местного обезболивания. Проводится обработка раны - промывание теплым раствором антисептика, удаление из нее остатков сгустка крови. Осколки зуба, кости, патологические грануляции. После повторной антисептической обработки лунки ее высушивают, припудривают порошком анестезина или тройным порошком и закрывают повязкой из йодоформенной турунды. В лунку можно ввести гемостатическую губку с антибиотиком и анестетиком, жидкостью камфарофенола, тетрациклин - преднизолоновый конус. При необходимости используют протеолитические ферменты, очищая раневую поверхность от некротического распада.

Можно использовать новокаиновые, лидокаиновые блокады, вводя 5 -10- мл 0,5% раствора анестетика по переходной складке в зоне воспаления.

Широко используется физиолечение - флюктуоризация, УВЧ, ддт и пр. Внутрь назначают анальгетики, сульфаниламидные, витамины. При угрозе аспространения воспаления про водят антибиотикотерапию.

Острое воспаление лунки стихает в течение 3-5 дней.

Перевязки лунки проводят ежедневно до прекращения боли, а потом она ведется под турундой до начала эпителизации. В дальнейшем процесс заживления лунки идет так же, как при отсутствии осложнений.

Билет №40

1. Для этого используют разные методы:

• пломбирование без внутриканальных штифтов и с их использованием,

• изготовление штифтово-культевой вкладки,

• искусственной коронки.

Если коронка значительно разрушена, то для улучшения ретенции пломбир материала в полости используют внутриканальные анкерные штифты.

2. Гипс занимает ведущее место в группе вспомогательных материалов, применяемых в ортопедической стоматологии. Им пользуются почти на всех этапах протезирования.

Его применяют для получения:

• оттиска;

• модели челюсти;

• маски лица;

• в качестве формовочного материала;

• при паянии;

• для фиксации моделей в окклюдаторе (артикуляторе) и кювете.

Природный гипс представляет собой широко распространенный минерал белого, серого или желтоватого цвета. Залежи его встречаются вместе с глинами, известняками, каменной солью. Химический состав природного гипса определяется формулой CaS0₄х 2Н₂0—двуводный сульфат кальция.

Образование гипса происходит в результате выпадения его в осадок в озерах и лагунах из водных растворов, богатых сульфатными солями. Залежи гипса обычно содержат примеси кварца, пирита,

карбонатов, глинистых и битумных веществ.

Плотность гипса равна 2,2-2,4 г/см3. Растворимость его в воде составляет 2,05 г/л при 20° С.

Гипс для стоматологигеской практики получают в результате обжига природного гипса. При этом двуводный сульфат кальция теряет часть кристаллизационной воды и переходит в полуводный (полугидрат) сульфат кальция. 2(CaS0₄х 2Н₂0) -> (CaS0₄)2х Н₂0 + ЗН₂0

В зависимости от условий термической обработки полуводный гипс может иметь две модификации — а и р-полугидраты, которые отличаются физико-химическими свойствами :

—а-гипс получают при нагревании двуводного гипса под давлением 1,3 атм., что заметно повышает его прочность. Этот гипс называют супергипсом, автоклавированным, каменным гипсом;

—р-гипс получается нагреванием двуводного гипса при атмосферном давлении.

Гипс после обжига размалывают, просеивают через особые сита и фасуют в мешки из пециальной бумаги или в бочки. Сразу же после смешивания с водой становится заметным загустение массы, но в этот период гипс еще легко формуется.

Особое значение при работе со стоматологическим гипсом имеют соли-катализаторы. Они обычно ускоряют процесс схватывания гипса. Наиболее эффективными являются такие ускорители, как сульфат калия или натрия, хлорид калия или натрия. Наиболее часто в стоматологических кабинетах применяют в качестве ускорителя 2-3% раствор поваренной соли. Ингибиторами затвердевания гипса являются сахар, крахмал, глицерин.

Между скоростью твердения гипса и его прочностью имеется, как правило, обратная зависимость: чем быстрее протекает схватывание, тем меньше прочность полученного изделия, и наоборот,

чем медленнее смесь твердеет, тем она прочнее.

В работе стоматологических учреждений важно соблюдать правила хранения гипса. Полуводный стоматологический гипс обладает значительной гигроскопичностью; поглощая атмосферную влагу, он портится, и схватывание его становится хуже.

Поэтому рекомендуется хранить гипс в хорошей упаковке (металлических бочках, плотных бумажных мешках), желательно в сухом и теплом месте и не на полу. Это препятствует его отсыреванию.

Длительное хранение гипса даже в хорошо укупоренной таре и без доступа влаги делает его непригодным, так как гипс слеживается в комки, а иногда вовсе не схватывается.

Достоинства:

• доступность

• дешевизна

• безвредность

• не обладает неприятным вкусом и запахом

• практически не дает усадки

• не растворяется в слюне

• не набухает при смачивании водой

• легко отделяется от модели при употреблении простейших разделительных средств (вода, мыльный раствор и т. п.).

Недостатки:

• гипс хрупок, что часто приводит к поломке оттиска при выведении из полости рта

• гипсовый оттиск с трудом, путем раскалывания на фрагменты, выводится из полости рта

• плохо отделяется от модели

• не дезинфицируется

В соответствии с требованиями международного стандарта (ISO) по степени твердости выделяют пять классов гипса:

I — мягкий, используется для получения оттисков (окклюзионных оттисков);

II — обычный, используется для наложения гипсовых повязок в общей хирургии (данный тип гипса в литературе иногда обозначается термином «медицинский гипс»), например Талипластер, в состав которого входит а-полугидрат сульфата кальция;

III — твердый, используется для изготовления диагностических и рабочих моделей челюстей в технологии съемных зубных протезов, например Пластон-L, Гипсогал, в состав которого входит а-полугидрат сульфата кальция;

IV — сверхтвердый, используется для получения разборных моделей челюстей, например Фуджирок-ЕР, Талигранит, в состав которого входит а-полугидрат сульфата кальция;

V — особотвердый, с добавлением синтетических компонентов. Данный вид гипса обладает увеличенной поверхностнойпрочностью. Для замешивания требуется высокая точность соотношения порошка и воды.

3. Для пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма, отличающееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях. Связано это и с атеросклеротическими изменениями коронарных, почечных и мозговых сосудов.

У больных пожилого возраста имеется функциональная недостаточность кровообращения, снижены метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности дыхательного центра к углекислоте.

Для подготовки можно использовать антигистаминные препараты - димедрол (10 мг), супрастин (25 мг). При проведении плановых хирургических вмешательств показана седативная подготовка за несколько дней до нее (0,3 г триоксазина 3-4 раза в день, 0,005 г седуксена, 0,01 г элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (по 0,1 г на ночь этаминал-натрия, фенобарбитала).

Страдающие гипертонической болезнью часто реагируют подъемом артериального давления на обстановку хирургического кабинета из-за боязни оперативного вмешательства и беспокойства за его исход. Эмоциональное напряжение может спровоцировать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность.

При экстренном хирургическом вмешательстве у больного с высоким артериальным давлением показано внутривенное введение 0,5-1 % раствора дибазола с 2,4 % раствором эуфиллина или 25% раствора сульфата магния в терапевтической дозировке.

Для премедикации следует использовать седативные средства (седуксен, элениум), антигистаминные препараты (супрастин, диазолин), нальгетики (баралгин). Иногда после введения седуксена артериальное давление снижается до оптимального уровня.

У больных с хронической коронарной недостаточностью и ИБС необходимо предупредить опасность возникновения острых расстройств коронарного кровообращения. Этим больным перед хирургическим вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подготовка. Показано применение антигистаминных препаратов (супрастин, диазолин). Перед хирургическим вмешательством с профилактической целью применяют коронаролитики (валидол, итроглицерин под язык, 1-2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида или 1-2 мл 2 % раствора но-шпы внутримышечно).

При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены жизненная емкость легких и дыхательно-перфузионный коэффициент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и гиперкапнии. Перед хирургическим стоматологическим вмешательством (особенно плановым) больным с

эмфиземой следует назначить настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода с целью улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназепам) и антигистаминные препараты. Перед вмешательством целесообразно ввести внутривенно 5-1О мл 2,4 % раствора эуфиллина. Не

показано применение снотворных барбитурового ряда, опиатов, фентанила и дроперидола. Сахарным диабетом страдают 1-2 % населения. При этом заболевании нарушен жировой и сахарный обмен. Каждый больной сахарным диабетом, если ему не показано экстренное оперативное вмешательство, должен получить корригирующую терапию. Для этого используют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипогликемические сульфаниламидные препараты.

Опасность гипогликемии значительно больше умеренной гипергликемии. Учитывая это, считается рациональным снизить уровень сахара в крови до 6,66-7,77 ммоль/л.

Если содержание сахара в крови свыше 8,32 ммоль/л, показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л сахара через каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина по степени глюкозурии. За 1-1,5 ч до операции больному внутривенно необходимо ввести концентрированную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина.

Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин.

Больные с нарушением функции печени: хроническим гепатитом, алкогольным циррозом печени, реже - механической желтухой. Небольшие хирургические вмешательства могут быть проведены без корригирующей терапии. Для премедикации лучше использовать седуксен, дроперидол препараты, которые не оказывают отрицательного влияния на кровоток печени.

Лица, злоупотребляющие алкоголем, нередко страдают циррозом печени и алкогольным гепатитом, гипертрофией сердца, легочной гипертензиеЙ. Для премедикации можно использовать седуксен в сочетании с дроперидолом, атропин в терапевтических дозировках.