14. Инсайт и перенос в психотерапии Природа инсайта

В 1961 году президент Американской психологической ассоциации Николас Гоббс выступил с обращением на заседании Общества, коснувшись вопросов повышения качества психотерапевтической помощи в США. Поднятые Гоббсом вопросы относительно инсайта весьма важны, так как инсайт обычно играет основную роль в стандартной психотерапии. Вне зависимости от теоретических взглядов, большинство психотерапевтов — если не считать бихевиористов, — пользующихся инсайтом в своей клинической практике, считают, что если пациент поймет, по какой причине он поступает определенным патологическим образом, то он почти неизбежно откажется от иррационального невротического поведения.

Гоббс в своем обращении выразил большую озабоченность тем фактом, что очень часто в лечении способных к великолепному инсайту больных невозможно достигнуть устойчивого прогресса. В этом с ним готовы согласиться очень многие из нас. Гоббс начал с того, что поставил под вопрос значимость инсайта, как лечебного метода вообще. Он привел примеры, когда хорошего эффекта удавалось добиться без инсайта — например, применяя метод игровой терапии у детей, терапию пассивными движениями и психодраму. При этом Гоббс отметил, что психотерапевты, придерживающиеся различных школ и применяющие разные, но одинаково эффективные инсайты, сообщают о приблизительно одинаковой частоте благоприятных исходов лечения. Гоббс, в связи с этим, ставит вопрос о том, не улавливает ли больной, проходя лечения инсайтом, личную систему интерпретации инсайта психотерапевтом. Представляется, сказал Гоббс, что «психотерапевт не обязательно должен быть прав — он должен быть убедительным» (Nicholas Hobbs, «Sources of Gain in Psychotherapy», American Psychologist (November, 1962), p. 741).

Вопрос, поднятый Гоббсом, звучит так: «Каким образом могут быть одновременно верны различные интерпретации?» Насколько правомерно само понятие «верная интерпретация»?

Гоббс дает определение инсайта: «Инсайт — это утверждение клиента относительно самого себя, которое согласуется с мнением психотерапевта относительно того, что именно происходит с больным». Сделав такое отчаянное заявление, Гоббс оставляет в стороне инсайт как совершенно бесполезное упражнение, и переходит к обсуждению тех приемов, которые действительно приводят к улучшению состояния пациента. Гоббс говорит о понимании, теплоте и умении внимательно слушать больного, как о главных факторах улучшения его состояния — другими словами, о личных отношениях пациента и психотерапевта. Свое обращение Гоббс заканчивает такими словами: «Не существует истинных инсайтов, есть лишь более или менее полезные инсайты».

Так что же это такое — лечебный психотерапевтический инсайт? Я полагаю, что это объяснение нереального поведения. Истинный инсайт есть не что иное, как вывернутая наизнанку первичная боль. Инсайт есть ядро боли. Это то, что должно быть надежно скрыто, чтобы пациент не смог столкнуться лицом к лицу со страшной правдой. Таким образом, высвободить боль, это то же самое, что высвободить истину. При этом молчаливо предполагается, что есть не только просто «полезные» инсайты, как полагает Гоббс, но что у каждого больного есть единственная, точная истина относительно его личности.

Давайте рассмотрим пример. Пациентка, проходящая курс первичной терапии обсуждает своего отца, который был, по ее мнению, исключительно любящим человеком. Она рассказывает, как плохо относилась к нему мать, каким слабым он ей казался. Поговорив об этом некоторое время, она с недовольством заметила: «Мне очень хотелось, чтобы он восстал против нее». Я побудил пациентку обратиться непосредственно к отцу: «Папа, будь сильным, ради меня!» Больная пережила очень трогательную первичную сцену, главным героем которой стал ее отец, который махнул рукой на семейные дела и, сломленный и потерпевший поражение, замкнулся в себе. Он был ребенком, который ничем не мог помочь дочери, не мог защитить ее от едкой и злобной матери. Увидев, что отец, в действительности, не любил ее и не мог ей помочь, так как реально сам нуждался в помощи, больная пережила настоящий поток внутренних озарений: «Вот почему я вышла замуж за такого слабого человека; я пыталась превратить его в сильного отца. Вот почему я плачу, когда меня обнимает сын. Вот почему я презираю тех мужчин, который позволяют своим женам насмехаться над собой. Так вот почему, вот почему...»

Эти «вот почему» и есть инсайты пациентки. Они суть объяснения того множества способов, какими она желает прикрыть свою боль. Патологическое поведение, каждый его тип, определяется каким-то вытесненным и закрытым чувством. Ощущение чувства делает его доступным пониманию.

Обсуждать такие инсайты далеко не просто. Инсайты возникают из сложных взаимосвязанных систем и являются конечными результатами переживания целостного чувства. Пациенты называют это «толчком инсайтов», который является почти непроизвольным. Это инсайты, которые «чувствуешь корнями волос», как выразилась одна пациентка. Вытесненная боль этой женщины — боль, вызванная ощущением, что никто не может защитить ее от злой матери, — была настоящей причиной ее нереального поведения в зрелом возрасте. Для того, чтобы высвободить и выявить боль, надо вскрыть ее причины. Эти причины и есть инсайты. Как только боль начинает ощущаться, удержать инсайты практически невозможно, они начинают буквально захлестывать больного, потому что единственное подавленное чувство может стать причиной самого разнообразного невротического поведения.

Еще один пример: пациент обсуждает свой иррациональный гнев, направленный на жену и детей. «Они, черт бы их побрал, ни на минуту не оставляют меня в покое! Одно требование за другим, сплошные капризы! У меня нет ни минуты на себя». Он раздраженно говорит о том, что в его жизни нет никакого покоя. Я спрашиваю, не испытывал ли он того же чувства в детстве, в родительском доме. «А как же, — отвечает он. — Помню, черт возьми, как отец входил в мою комнату, когда я отдыхал или слушал музыку. Он тут же принимался подозрительно оглядывать комнату, чтобы убедиться, что я не занят делом. Бог мой! Я просто прихожу в ярость, когда вспоминаю о его подначках. Ни разу в жизни ему даже не пришло в голову сесть рядом и просто поговорить со мной. Он всегда выкрикивал список приказов». «Прочувствуйте это, — говорю я ему. — Пусть это чувство возникнет снова и захлестнет вас». Через некоторое время это чувство возникает, и я спрашиваю: «Что вы хотели ему сказать?» «О, — отвечает пациент, — я бы сказал этому ублюдку...» «Так скажите ему это сейчас!» Больной разражается потоком нелицеприятных эпитетов, какими он награждает своего отца, но вскоре злоба уступает место более глубокому чувству. «Папа, прошу тебя. Ну просто сядь рядом со мной. Ну хоть раз будь со мной ласков. Прошу тебя, скажи мне что-нибудь доброе и приветливое. Я не хочу злиться на тебя. Я хочу тебя любить. О, папа!» Пациент начинает рыдать, разрываемый болью. Теперь начинаются его инсайты: «Вот почему я всегда занимал деньги — у него и других. Мне так хотелось, чтобы хоть кто-то заботился обо мне. Вот почему я никогда не помогал своей жене. Я выполнял только его требования. Вот почему я всегда злился, когда детишкам была нужна моя помощь». Снова плач, снова крик, обращенный к отцу: «Папа, если бы ты знал, как одиноко мне было, когда я ждал тебя, ждал и надеялся, что ты придешь и согреешь меня. Просто придешь и положишь мне руку на плечо. Вот почему я таю, когда начальник говорит мне приятные вещи. Вот почему я просто цепенею, когда он высказывает малейшее недовольство моей работой».

Теперь мы видим, насколько тесно переплетены первичная боль и инсайты. Инсайты — это ментальные компоненты боли.

Этот человек прочувствовал свои реальные потребности, лежавшие в основе гнева и смог понять и объяснить свои так называемые иррациональные действия, проистекавшие из тех потребностей.

Пациенты, переживающие первичное состояние, не осознают, что обладают в этот момент инсайтом. Когда пациент высказывает родителям свое чувство, он находится в переживаемой ситуации. Он не смотрит на свое чувство отчужденно и со стороны. Он не говорит: «Я ненавидел их за это». Он говорит: «Я ненавижу вас за то, что вы делаете со мной». В данном случае у пациента нет расщепления восприятия собственной личности, он говорит не о своем другом «я». Процесс переживания первичного состояния является уникальным целостным опытом. Это реальное переживание. В моем кабинете маленький ребенок высказывает в глаза родителю свою правду, а не взрослый человек объясняет мне каково ему было быть маленьким. Вся разница — и это решающая разница, — отличающая первичную психотерапию от прочих ее видов — есть отличие между рассказом врачу о чувствах и разговором с собственными родителями. Такой непосредственный разговор означает, что «я» больного в этот момент не расщеплено — вся личность целиком поглощена прошлым переживанием.

Когда больной говорит: «Доктор, я думаю, что поступал так, потому что чувствовал себя ребенком», то это есть отделение «я» говорящего от «я» того, о ком идет речь. Таким образом, акт объяснения в традиционной психотерапии способствует сохранению невроза, так как сохраняет расщепление личности. Невроз при этом только усугубляется, независимо от того, насколько верным оказывается инсайт.

Метод первичной терапии не предусматривает дачу объяснений психотерапевтом. Напротив, эти объяснения и есть суть болезни, сама болезнь, особенно у пациентов, происходящих из среднего класса, в домах которого дети должны объяснять мотивы любого своего поступка. Родители в семьях из среднего класса обычно имеют целую систему разумных обоснований для всего, что они делают, включая обоснование наказаний, и воспитывают своих детей в том же духе. Часто дети из семей рабочего класса оказываются в этом отношении в лучшем положении. Отец, опрокинув несколько кружек пива, возвращается домой, «для начала» раздает детям несколько оплеух, и жизнь идет дальше своим чередом. Все просто и ясно. Никаких объяснений, которые только путают ребенка. Не случайно, что продолжительность курсов первичной терапии меньше у пациентов из рабочего класса, так как они не очень озабочены анализом своих отношений с отцом. Им просто надо накричать на него за все полученные от него бессмысленные оплеухи.

Именно поэтому я думаю, что сам процесс объяснения, даваемого обычным психотерапевтом, лишь усугубляет невроз больного. Единственное, чего можно добиться с помощью таких объяснений, это помочь больному схематизировать его иррациональное поведение в понятиях той или иной теории, заставить больного думать, что ему стало лучше, оттого, что он понял природу заболевания, тогда как наделе больной превращается в «психологически интегрированного невротика». «Понимание» в рутинной психотерапии — это не что иное как еще одно прикрытие первичной боли. После психических болезней самым большим бичом человечества сегодня является их лечение. Больные не нуждаются в понимании чувств, им не надо заговаривать их насмерть; больным надо ощутить свои чувства.

Если мы отвлечемся от чувств больного и перейдем в область психотерапевтической интерпретации, то здесь почти любую концепцию, любое понимание можно представить верными и истинными. Пациент, неспособный чувствовать, готов ухватиться за любую соломинку. Он просто вынужден принять чужую интерпретацию своих действий и поступков, так как не может чувственно пережить собственную правду. Более того, теоретическая интерпретация, данная психотерапевтом, может, в действительности, быть выражением его, психотерапевта, отрицаемых чувств, искусно прикрытых теоретическими понятиями и терминами. Так, психотерапевт может обнаружить сексуальный или агрессивный подтекст в том, что говорит больной, хотя на самом деле, они могут оказаться проблемами самого врача, а не пациента. Возможно также, что интерпретация психотерапевта не имеет ничего общего с чувствами кого бы то ни было, а извлечена врачом из теории, вычитанной в книге, написанной много десятилетий назад. Возможно, что эта теория понравилась психотерапевту благодаря его подавленным чувствам, и он начал применять ее в лечен им других больных.

До тех пор пока на пути изъявления чувства существует барьер, психотерапевт и больной гадают о причине, лежащей в основе страдания. Догадка психотерапевта называется теорией. Если пациент усвоит эту теорию в приложении к своему поведению, то такого пациента можно объявить «здоровым». Так как я думаю, что инсайт никогда не может предшествовать ощущению первичной боли, то я считаю, что работа психотерапевта заключается в том, чтобы помочь больному устранить преграду между мыслью и чувством с тем, чтобы пациент смог сам установить необходимые связи. В противном случае психотерапевт может годами объяснять пациенту положение вещей, а больной в ответ все время повторяет: «О, да, я понимаю, доктор». Правда, обычно пациент понимает лишь, что доктор очень умен и образован.

Возможно, мы всегда рассматривали инсайт не с той стороны. В самом деле, инсайт не вызывает изменений, напротив, он является их результатом. Это становится особенно ясно, если мы примем, что инсайт есть результат образования связи между чувством и мыслью в приложении к поведению конкретного индивида. «Связь» является ключевым понятием, так как возможно образование ложных инсайтов — человек мысленно осознает свое состояние, но не устанавливает связи, и тогда в состоянии не происходят благоприятные изменения. Без ощущения первичной боли у невротика не может быть настоящего инсайта. Можно сказать, что инсайт является ментальным результатом.

Первичная боль целиком и полностью соотносится с инсайтом. Пока процесс инсайта имеет место в невротической психике, в которой скрытая первичная боль препятствует его слиянию с чувством, я сомневаюсь, что нам стоит ожидать стойкого и выраженного улучшения в поведении больного. Если блокада боли сохраняется, то инсайт представляет собой лишь еще одно, ни с чем не связанное фрагментарное переживание. Барьер, окружающий первичную боль, ограничивает инсайт сознанием; отсюда ясно, что такой инсаит не может принести пользу целостному организму.

Я бы уподобил процесс образования инсайта в рутинной психотерапии представленному правительству министерскому отчету с анализом положения дел в экономике. Этот отчет, подобно инсайту включен в некоторую целостную систему. Отчет прочитывают и убирают в сейф, причем он может и не оказать никакого влияния на состояние экономической системы. Поэтому я считаю, что если психотерапевт хочет отбросить нереальную и неработающую систему, он ни в коем случае не должен вступать с ней в диалог. Вообще, мы должны ожидать, что как бы точен ни был инсайт, каким бы аналитическим ни был подход, вся система будет продолжать реагировать на стимулы иррационально. Эта система будет перетирать в пыль и поглощать без следа любую истину до тех пор, пока такая система не будет устранена как таковая.

И в самом деле, пациенты не нуждаются в объяснениях, данных посторонними людьми. Один из больных сказал: «Мой невроз — это мое изобретение. Неужели кто-то может объяснить его лучше, чем я сам».

Отказ от попытки сказать пациенту правду о нем самом представляется более мягкой для всех, не говоря о том, что такой подход наиболее честный. Предпосылка большинства основанных на инсайте терапевтических методик заключается в том, что психотерапевт помогает больному, сообщая тому правду о его состоянии. Но если бы невротик не был вынужден всю жизнь лгать самому себе, то не понадобились бы и специалисты по психологической истине. Мне кажется, что более продуктивный подход состоит в избавлении личности от лжи, в которой она живет, и тогда истина выйдет на свет сама собой.

Есть решающая разница между инсайтом в традиционной психотерапии и инсайтом в первичной терапии. При рутинном подходе психотерапевт обычно берет отдельные фрагменты невротического поведения и делает вывод о том, каковы реальные причины (неосознаваемые больным) лежат в основе такого поведения. Все усилия психотерапевта направлены на нереальное поведение. В первичной же терапии нереальное поведение начинают обсуждать после того, как пациент прочувствует то, что он до этого не осознавал. В рутиной терапии инсайт венчает лечение, так как является самоцелью. Накопление инсай-тов, как полагают, должно привести к благоприятным изменениям в состоянии больного. Кроме того, такой инсайт одномерен. Как правило, он имеет дело с каким-то одним аспектом поведения, и с единственной мотивацией, которая за ним стоит. В первичной терапии переживание одной-единственной главной первичной боли может в течение нескольких часов порождать поток прямых инсайтов. Что еще важнее, инсайты в первичной терапии потрясают до основания всю психику больного. Эти инсайты организменные, они порождают тотальные изменения. Первичные инсайты часто сопровождаются судорожными движениями, потому что личность, разум которой соединен с телом, не может продумывать болезненные для себя мысли, не вовлекая при этом в реакцию весь организм. Пациент не может испытывать физическую боль во время сеанса первичной терапии, если она не осознается. Действительно, по мере того как продвигается лечение, больной в конце курса первичной терапии рассказывает какую-либо историю из своей жизни на фоне более выраженных физических реакций, чем в начале курса.

Рутинная психотерапия обычно имеет дело с известными фактами поведения. В первичной терапии ощущения больного и причины его патологического поведения неизвестны до тех пор, пока больной сам их не прочувствует. Один больной описывал разницу так: «Мне казалось, что внутри меня гнездится похожая на разросшуюся опухоль боль. Вся опухоль была опутана нитями, которые душили меня, выдавливая из меня жизнь. Все предыдущие курсы лечения были направлены на то, чтобы распутать нити и добраться до опухоли, но нам так и не удалось этого сделать. Теперь же мы выдернули саму опухоль и все сразу встало на место».

Утверждение «все встало на место» весьма характерно для больных, прошедших первичную терапию. Однако, в этом случае на место встают не только идеи, но и все части организма. Один пациент рассказывает: «Мой мозг расщепил и мое тело. Думаю, что если бы весь мой организм работал гармонично, то я бы давно почувствовал жуткую боль. Я отдал ей мой мозг, а потом и все тело».

Таким образом, я указываю, что ментальные инсайты при первичной терапии суть часть общих организменных изменений, результатом которых является обострение чувственного восприятия и улучшение координации движений. Один сутулый до лечения пациент так описал целостность последовавших изменений:

«Когда между телом и разумом отсутствует связь, они не поддерживают друг друга, и думаю, что это отсутствие взаимопомощи проявляется как ментально, так и физически. В моем случае отсутствие такой взаимовыгодной связи сделало впалой мою грудь — думаю для того, чтобы остановить боль, которая снизу поднималась к груди. Плечи мои были сутулыми, чтобы еще лучше защититься от боли. Отсутствие связи ума и тела сжало мне рот, вытянув в нитку губы; я постоянно прищуривал глаза. Когда же во время курса первичной терапии ум и тело воссоединились, то я не просто понял это — все мое тело немедленно выпрямилось — автоматически исчезли впалая грудь и сутулость. Я сам не заметил этого изменения, о нем мне сказала моя жена. Самое странное в этом то, что изменение произошло совершенно непроизвольно. Я имею в виду, что мне не приходится затрачивать никаких усилий для того, чтобы стоять прямо. Я не стараюсь выпрямиться — просто внутри я стал прям, а тело последовало за внутренним чувством».

Вернемся, однако, ненадолго к Гоббсу. Гоббс подчеркивает, что теплота и участие психотерапевта играют более важную роль, чем знание. Я же скажу, что теплота вообще не имеет никакого отношения к инсайту, так как первичная терапия не является психотерапией отношений. Все, что больному предстоит узнать, находится внутри него, а не где-то между ним и психотерапевтом. Больному нечему научиться у психотерапевта. Я не верю, что инсайту можно научить, точно также, как нельзя научить способности чувствовать. Чувство — вот главный учитель. Без глубокого чувства теплое участливое отношение психотерапевта есть не более, чем маска. Но даже если это не маска, а искреннее отношение, и оно, каким-то образом «сработает», я все же не вижу, каким образом доброта и участие могут уничтожить груз многих лет тяжелой невротической подавленности.