Глава 4.

Премедикация.

Предоперационное лечение включает в себя психологическую и фармакологическую подготовку пациента перед операцией. В идеале все больные должны поступать в палату без страха, спокойными, полностью контактными.

I. Психологическая подготовка.

Визит и разговор с больным и родственниками перед операций - нефармакологический антидот против страха. Таб. 4-1.

Таблица 4-1. Обсуждаемые темы перед операцией.

Сбор анамнеза Сопутствующие заболевания. Хр. прием лекарств. Предшествующие анестезии Описать больному технику анестезии и сопутствующий риск. Рассказать о планируемом лечении и планируемом времени операции Рассказать, как его доставят в операционную Рассказать о длительности операции и времени возвращения в палату Описать методы, возможные для облегчения послеоперационной боли Контролируемая пациентом аналгезия. Нейроаксиальные опиоиды

II. Фармакологическая подготовка.

А. Препараты обычно назначаются перорально или в/м за 1-2 часа до индукции анестезии. Для амбулаторных пациентов они м.б. даны в/в непосредственно перед операцией, или же назначены перорально перед поступлением больного в центр амбулаторной хирургии.

Б. Различные цели фармакологической премедикации - Таб 4-2.

Таблица 4-2. Цели премедикации.

Снизить беспокойство больного Седация Амнезия Аналгезия Антисаливационный эффект Предотвращение рефлексов вегетативной нервной системы. Снижение объема желудочного сока и повышение его рН. Антиэметический эффект Снижение потребности в анестетиках. Облегчение индукции. Профилактика аллергических реакций.

В. Выбор препаратов и доз. Таб. 4-3.

Таблица 4-3. Выбор препаратов и доз.

Возраст и вес пациента ASA физиологический статус Уровень тревожности Толерантность к депрессантам Предшествующие вредные эффекты премедикации Лекарственная аллергия Плановая или экстренная операция Стационарная или амбулаторная операция

Г. Различные классы препаратов м.б. использованы для решения тех или иных задач премедикации у каждого больного. Таб. 4-4.

Препарат	Путь введения	Доза для взрослого (мг)
Диазепам	пероральный	5-20
Лоразепам	пероральный, в/м	1-4
Мидазолам	в/м в/в	3-5 1-2,5
Секобарбитал	пероральный, в/м	50-200
Пентобарбитал	пероральный, в/м	50-200
Морфин	в/м	5-15
Мепиридин	в/м	50-100
Циметидин	пероральный, в/м, в/в	150-300
Ранитидин	пероральный	50-200
Фамотидин	пероральный	20-40
Метоклопрамид	пероральный, в/м, в/в	5-20
Атропин	в/м, в/в	0,3-0,6
Гликопирролат	в/м, в/в	0,1-0,3
Скополамин	в/м, в/в	0,3-0,6
Анатциды	пероральный	10-30 мл

1. Нет лучшего препарата или комбинации препаратов. Выбор определяется традицией, предшествующим опытом анестезиолога. Выбор времени так же важен, как и выбор препарата.

2. В идеале выбор препаратов основывается на целях премедикации в балансе с нежелательными эффектами препаратов. Некоторым больным не нужны (пожилые) или не показаны (угнетение сознания, в/черепная патология, тяжелые легочные заболевания, гиповолемия) депрессанты в премедикации.

Д. Бенздиазепины действуют на специфические ГАМК-рецепторы мозга, вызывая анксиолитический эффект в дозах, не вызывающих избыточной седации, угнетения вентиляции или нежелательных кардиальных эффектов.

1. Диазепам. Пиковый эффект ч/з 30-60 мин после перорального введения. Т.к. он нерастворим в воде, он растворяется в органических растворителях и при в/м или в/в инъекции может вызвать боль.

2. Лоразепам вызывает значительную амнезию, но седация и пролонгированный характер действия исключили его из использования при коротких операциях и амбулаторной хирургии. Пиковый эффект после орального приема может не возникать 2-4 часа.

3. Мидазолам. После в/м введения начало эффекта через 10-15 мин, пиковый эффект возникает через 30-60 мин, и обычно продолжительность действия короткая. В отличие от диазепама, в/м или в/в введение безболезненно.

Е. Барбитураты из-за длительного действия и незначительности вызываемой ими амнезии м.б. заменены бенздиазепинами.

Ж. Бутирофеноны, такие как дроперидол, дают хороший антиэметический эффект, но могут вызвать дисфорию.

З. Опиоиды используются для премедикации при необходимости аналгезии, или перед региональной анестезией или при боли вследствие хирургического заболевания. Часто используется комбинация опиоидов, бенздиазепинов и скополамина для премедикации у больных, испытывающих страх (н-р, кардиохирургия или онкология). Опиоиды оказывают много побочных эффектов. Таб 4-5.

Таблица 4-5. Побочные действия опиоидов

Угнетение вентиляции Тошнота и рвота Ортостатическая гипотензия Задержка эвакуации из желудка Зуд Спазм сфинктера Одди

1 Морфин - пиковый эффект через 45-90 мин после в/м инъекции. Включение его в премедикацию снижает вероятность того, что нежелательное повышение ЧСС будет напрямую связано с хирургической стимуляцией.

2. Мепиридин часто используется в комбинации с прометазином. Пиковый эффект после в/м введения м.б. непредсказуемым.

III. Желудочный рН и объем.

А. Установлено, что 40-80% больных, поступающих на плановую хирургию могут иметь риск аспирационного пневмонита из-за наличия объема желудочного сока > 25 мл и рН<2,5. Поэтому полезна профилактика по снижению вероятности пневмонита. Для снижения объема и повышения рН м.б. использованы Н2-блокаторы, холиноблокаторы и антациды.

1. Холиноблокаторы мало повышают рН, расслабляют нижнепищеводный сфинктер, повышая риск рефлюкса.

2. Н2-блокаторы повышают рН, блокируя гистамин-индуцированную секрецию желудочного сока с высоким содержанием ионов Н. На объем сока не влияют.

а. Циметидин. Оральное назначение за 1-1,5 часа до операции повышает рН> 2,5 у 80% больных. Проходит ч/з плаценту, но не влияет на плод.. Он блокирует оксидазные с/с и снижает печеночный кровоток, что может увеличить Т1/2 некоторых лекарств.

б. Ранитидин - действие сильнее и длительнее.

3. Антациды, назначенные за 15-30 мин до операции, повышает рН>2,5 практически у всех пациентов. В отличие от Н2-рецепторов, они повышают рН уже находящегося в желудке сока. Эффективность зависит от движений пациента (перемешивание антацидов с соком).

4. Гастрокинетические препараты снижают объем сока, т.к. расслабляют пилорический сфинктер и усиливают моторику желудка. Тонус нижнепищеводного сфинктера повышается. рН не меняется. Особенно полезны они у больных с задержкой эвакуации из желудка. Таб.4-6.

Таблица 4-6. Факторы задержки эвакуации желудочного содержимого.

Опиоиды Травма Беременность Боль Ожирение Беспокойство Диабет

а. Метоклопрамид, назначенный орально, начинает действовать через 30-60 мин, а в/в - через 3-5 мин. Он не гарантирует пустого желудка. Наилучший эффект - в комбинации или при предварительном назначении холиноблокаторов опиоидов, антацидов.

б. Комбинация метоклопрамида и Н2-блокаторов - наиболее подходит для снижения объема и повышения рН желудочного сока.

Б. Оральный прием жидкости.

Прием 150 мл воды вместе с оральной премедикацией перед индукцией не повышает объема желудочного содержимого, и даже стимулирует эвакуацию содержимого. Поэтому запрет приема небольшого обема жидкости нелогичен. Эта рекомендация не касается плотной пищи и пациентов с риском плотного желудка.

IV. Антиэметики.

Некоторые пациенты и типы операций нуждаются в назначении антиэметиков. Таб 4-7.

Таблица 4-7. Пациенты, нуждающиеся в антиэметиках.

Офтальмохирургия Гинекологические операции Ожирение Рвота в анамнезе

А. Дроперидол в малых дозах(10-15 мкг/кг) в/в за 5 мин до конца операции может снизить частоту п/операционной тошноты и рвоты. Седация может усилиться этой дозой.

Б. Метоклопрамид в/в перед окончанием операции

В. Трансдермальное введение скополамина м.б. использовано перед индукцией анестезии.

V. Холиноблокаторы.

А. Рутинное включение их в премедикацию не обязательно, а д.б. индивидуальным на основе потребностей больного и фармакологии холиноблокаторов (ХБ).

Таб. 4-8. Сравнительные эффекты ХБ.

	Атропин	Скополамин	Гликопирролат
Антисаливационный эффект	+	+++	++
Седация и амнезия	+	+++	0
Токсичность для ЦНС	+	++	0
Релаксация нижнепищеводного сфинктера	++	++	++
Мидриаз и циклоплегия	+	++	0
Тахикардия	+++	+	++

Б. Показания для ХБ.

1. Антисаливационный эффект полезен для снижения секреции дыхательных путей, операцией в полости рта и бронхоскопией. При региональной анестезии этот эффект не требуется.

2. Седация и амнезия: показан скополамин, особенно в комбинации с морфином. У пожилых доза д.б. снижена.

3. Ваголитический эффект: профилактика брадикардии в/м дозой атропина ненадежна. Многие врачи предпочитают атропин или гликопирролат в/в перед индукцией.

В. Побочные эффекты.

1. Токсичность для ЦНС характеризуется ухудшением, возбуждением в п/операционном периоде, особенно у пожилых после скополамина, реже после атропина. Гликопирролат плохо проходит через ГЭБ и нетоксичен для ЦНС.

2. Снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера теоретически должно повысить риск рефлюкса. Клинически незначимо.

3. Мидриаз и циклоплегия. ХБ могут повысить внутриглазное давление у б-х с глаукомой, но в премедикационных дозах это маловероятно. Пациент должен продолжать получать миотические капли.

4. Повышение физиологического мертвого пространства за счет расслабления бронхов м.б. лечебным эффектом у больных с астмой.

5. Сухость слизистых.

6. Нарушения потоотделения: оптовые железы иннервируются холинэргическими нервами симпатической нервной с/с. Это соображение следует учесть у больных с лихорадкой, особенно у детей.

7. Тахикардия: редко бывает после в/м введения. М.б. даже транзиторное снижение ЧСС за счет периферического стимулирующего эффекта ХБ.

VI. Истощение симпатической нервной с/с и снижение анестетических потребностей.

Клонидин - центральный 2-агонист, истощающий ответ АД и ЧСС на стимуляцию повреждением и снижает на 40% потребность в ингаляционных или в/в анестетиках при назначении орально в премедикации 5 мкг/кг. Опыт еще мал, чтобы рекомендовать его как компонент рутинной премедикации.

VII. Профилактика аллергии.

При риске аллергии м.б. назначены Н1 и Н2-блокаторы + глюкокортикоиды в премедикации. Эффективность этого подхода не доказана.

VIII. Отличия премедикации у детей.

А. Отличия детей от взрослых:

1. Психологическая подготовка.

2. Чаще используется оральная подготовка.

3. Чаще используются ХБ для ваголитического эффекта

Б. Психологические факторы у детей.

1. Возраст - наиболее важный фактор успешности предоперационного визита и беседы. Дети < 6 мес. не выносят разлуки с родителями, тогда как детей > 5 лет можно убедить.. Дошкольники плохо переносят разлуку с родителями.

2. Дети, которые не задают вопросов или выглядят спокойно, на самом деле могут скрывать высокий уровень тревожности.

3. Некоторые дети хотят принимать активное участие в индукции. С этой целью, полезно присутствие родителей таких детей в операционной.

В. Различия в фармакологической подготовке:

1. Использование фармакологической премедикации у детей > 6 мес спорно и не снижает нежелательный психологический исход. Более важна приятная индукция для избежания психологических проблем.

2. Оральное назначение предпочтительнее в/мышечного. М.б. использован “коктейль”, содержащий опиоиды, седативные-снотворные и ХБ.

3. Метогекситал ректально (20-30 мг/кг) м.б. полезен у некоторых больных и введен, пока ребенок на руках родителей.

4. Легкое возникновение рефлексов при манипуляциях на дыхательных путях - причина, по которой многие анестезиологи назначают атропин в/м или в/в перед индукцией.

IX. Премедикация в амбулаторной хирургии (см. Гл. 37).

Фармакологическая премедикация - спорна, т.к. задерживает пробуждение и действие др. лекарственных препаратов. Использование в/в мепиридина, орально диазепама или в/в фентанила не задерживает пробуждение у амбулаторных пациентов. Дроперидол или церукал может снизить частоту п/операционной тошноты и рвоты, являющиеся наиболее частой причиной задержки выписки пациента. Ценность антацидов и гастрокинетических препаратов сомнительна.

X. Пример премедикации для взрослого.

А. Предоперационный визит и интервью.

Б. Орально бенздиазепин на ночь для лечения бессонницы в ночь перед операцией.

В. Орально бенздиазепины за 1-2 часа до операции. Вода до 150 мл.

Г. В/м скополамин за 1-2 часа до операции, если желательны седация и амнезия.

Д. Если нужен только антисекреторный эффект, то назначается гликопирролат или атропин в/м перед транспортировкой пациента в операционную или в/в перед индукцией.

Е. Учесть возможную ценность Н2-блокаторов и/или церукала. Экстренно это м.б. дано в/в.