Глава 11.

Питание, жидкости и электролиты.

Нутритивные и электролитные нарушения коррелируют с плохим исходом заболевания. Цели лечения - использовать поддерживающие белки и использование синтетических нутриентов для оптимизации функци органов.

I. Оценка состава тела.

А. Частое измерение веса тела - вероятно самый важный клинический параметр питания. Большие подневные изменения отражают чаще изменения экстрацеллюлярного объема, тогда как медленные длительные изменения отражают снижение клеточной массы тела и содержания жира.

Б. Почечная экскреция Na для оценки изменений экстрацеллюлярной жидкости и К или азота для оценки изменений клеточной массы тела - дополнительные полезные измерения.

II. Изменения состава тела при острых заболеваниях.

А. Тяжелые заболевание вызывает снижение клетоной массы тела, экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ) и жира. Когда углеводы используются как единственный нутриент (2 л 5% глюкозы на воде - это 100 г/день), емеется повышение экстрацеллюлярного пространства. Повышение уровня глюкозы плазмы делает необходимым повышение ЭЦЖ для сохранения изотоничности

Б. Эффект повреждения и сепсиса. Оперция приводит к сдвигу отношения обезжиренная масса тела/жир до 2:1, сепсис - до 4:1. Операция, травма и сепсис вызывают острое повышение ЭЦЖ с сопутствующим снижением Na плазмы.

III. Клинические изменения состава тела у больных в критических состояниях.

А. Пациенты с потерей веса типично имеют повышение ЭЦЖ и снижение массы клеток тела. Повышенный объем ЭЦЖ корелирует с послеоперационными легочными и церебральными осложнениями.

Б. Острая потеря 10-30% веса делате необходимым нутритивную терапию. Адекватное питание приводит к относительному снижению ЭЦЖ, если задержка жидкости была вызвана только нутритивными причинами. Если повышение ЭЦЖ было вследствие сепсиса или травмы, только нутритивной поддержки м.б недостаточно.

IV. Питание - общие принципы.

А. Метаболизм углеводов, липидов, белков обеспечивает организм энергией для механической работы, синтеза, мембранного транспорта, термогенеза.

Б. Расход запасов эндогенных тканей требуется для поддержания метаболизма во время периодов повышенных энергетическых трат или при голодании.

1. Углеводы, запасающиеся в форме гликогена печени и скелетных мышц, может обеспечить организм энергией только в течение 8-10 часов, и в течение 24 часов полностью истощается.

2. Жиры - мощный источник энергии при продолжительном голодании. При полном отсутствии глюкозы ЦНС повышает их использование кетонов.

3. Белки - неподходящий продукт для запаса энергии. При использовании их как источника энергии происходит потеря массы тела.

В. Метаболичеакие потербности при травме и хирургическом стрессе.

Степень катаболического ответа зависит от тяжести и длительности повреждения. Этот катаболический ответ отражает мобилизацию углеводов, жиров и протеинов для поддержания адекватного уровня энергетических субстратов (глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты) при голодании. Сопутствующая гипергликемия обозначается как “диабет повреждения”. Лихорадка и повышенное потребление О2 также сопутствует травме. Гормональный ответ включает повышение уровня кортикостероидов, глюкагона, и освобождение катехоламинов.

Г. Нутритивные потребности.

1. Вода: в норме около 1 мл на каждую калорию пищи (2000-3000 мл/день для взрослых). Когда поступление ограничено, водные потребности м.б подсчитаны как 500 мл (неощутимые потери) + диурез и внепочечные (энтеральный дренаж) потери.

2. Электролитная терапия д.б. индивидуальной, но в целом потребности в таб. 11-1.

Электролит	Потребности в мэкв/кг/день
Натрий Калий Кальций Фосфор Магний Железо Хлориды	1-1,4 0,7-0,9 0,1 0,15 0,04 0,25-1,0 1,3-1,9

3. Энергия. В клинике потребности м.б. подсчитаны как 25-30 ккал/кг/день. Повышение м.б. при температуре (17% на 1 С подъема), большой операции, сепсисе, ожогах.

а. Неполное голодание часто бывает у хирургических больных, оно снижает расход энергии на 30%. В то же самое время,больше, чем подсчитанный калораж пищи, необходимо для образования новых тканей.

б. Избыточное питание, особенно с глюкозой, может привести к гиперметаболизму, стеатозу печени, повышению СО2-продукции, делая поддержание механической вентиялции потенциально более трудной. Минимум 500 ккал/день д.б. назначено для поддержаня калорических потребностей головного мозга, и около 10% энергии д.б. обеспечено за счет жира для покрытия потребностей в эссенциальных жирных кислотах.

4. Белки. При операциях потребности в белках повышаются.

V. Нутритивное лечение.

А. Энтеральный путь.

Когда поступление пищи менее 500 ккал/сут и ЖКТ функционирует, назначаются энтеральные растворы через назогастральный зонд для поддержаниях суточных потребностей. Большинство энтеральных раствором имеют калораж 1 ккал/мл и гиперосмолярны.

Б. Тотальное парентеральное питание чаще всего осуществляется через центральные вены для снижения риска флебита или инфекции. Периферические вены пригодны для недлительного вливания менее раздражающих растворов. Наиболее частое метаболичекое осложнение - гипергликемия, сменяющаяся гипогликемией при резком прекращении инфузии. Этот эффект отражает последующее действие инсулина, несмотря на отключение раствора глюкозы.

Сепсис - осложнение вследствие в/в катетера.

VI. Периоперативная нутритивная поддержка.

А. Пациенты, хороши питающиеся и требущие в/в нфузии жидкостей менее 5 дней, должны получать гипокалорическую жидкостную терапию в послеоперационном периоде. Если пациент плохо питается в п/операционном периоде, должно быть рассмотрено тотальное парентеральное питание, даже если переход на оральное питане ожидается в течение нескольких дней.

Б. Дооперационаянутритивная поддержка может снизить частоту послеоперационных осложнений, таких как сепсис, раневая инфекция, пневмония. немедленное послеоперационное назначение тотального парентерального питания после большой операции может сократить сроки госпитализации.

VII. Жидкости и электролиты.

А. Жидкостный баланс. У 70-кг взрослого 60% веса тела (42 л) составляет вода, из которой 1/3 (14 л) - ЭЦЖ.

1. Т.к. жировая ткань относительно безводна, содержание общей воды относительно меньше у женщин, пожилых и пациентов с ожирением.

2. Концентрация белка в плазме выше, чем в интерстициальной жидкости, тогда как электролиный состоав приблизительно одинаков.

3. Осмолярность всех жидкостных пространств тела одинакова, т.к. клеточные мембраны проницаемы для воды.

4. АДГ (антидиуретический гормон) освобождается в ответ на повышение осмолярности плазмы, а также в ответ на болевую стимулцию (не только анестезия) и при использовани ПДКВ.

а. Синдром неадекватной секреции АДГ — сниженная возможность разводить мочу и проявляется как гипонатриемия и сниженная осмолярность плазмы, обычно у пациентов с в/черепной патологией. Лечение — устранение причины, ограничение потребления воды, назначение гипертонического раствора с или без диуретиков.

б. Несахарный диабет — полиурия и невозможность концентрировать мочу, несмотря на лишение воды. Повышение осмолярности мочи в ответ на экзогенный АДГ (десмопрессин) дифференцирует почечную и центральную формы заболевания. Главное в лечении - возмещение жидкости.

Б. Баланс натрия.

Na - главный катион ЭЦЖ. Альдостерон определяет почечную реабсорбцию его.

В. Баланс калия.

Концентрация К сыворотки мало коррелирует с общим весом тела, т.к 98% его - внутри клеток.

1. Изменение К плазмы наиболее часто отражает изменения в распределении между ЭЦЖ и интрацеллюлярной жикостью (рН, инсулин, автономная нервная с/с). Таб. 11-2. Альдостерно определяют почечную экскрецию К.

Пееремещение калия:

Внутрь клеток (гипоК-емия)	Из клеток (гиперК-емия)
Алкалоз Инсулин/глюкоза -стимуляция	Ацидоз Быстрое повышение осмолярности плазмы -стимуляция

2. Травма, сопутствующая операции, повышает почечную экскрецию калия, что максимально проявляется в первые 24 часа и может персистировать 2-3 дня.

VIII Частые водно-электролитные нарушения.

А. Гипергидратация - возможная послеоперационная проблема, если инфузировались большие объемы жидкостей с низким содержанием электролитов. Симптомы тяжелой водной интоксикации - артимии сердца, отек мозга (судороги, кома).

Б. Дегидратация - умеренная при потере жидкости до 3-6% веса тела, тяжелая - примерно при потере 10%. Лечение - в/в назначение электролитных растворов, ориентируясь на диурез, ЦВД, ЧСС.

В. Гипонатриемия (Na< 135 ммоль/л) - часто после операции ии травмы и при голодании. Катаболическая вода может вызвать гипонатриемию. Лечение - диуретики для удаления лишней воды или в/в гипертонический раствор.

Г. Гипокалиемия (K<3,5 ммоль/л) обычно возникает, когда нормальная потребность в калии (30-50 моль/день) не удовлетворяется, как например во время длительного п/операционного ухода. Рвота и назогастральное отсасывание приводят к гипокалиемическому алкалозу, часто в сочетании с гиповолемией.

Альдостерон, высвобождающийся в ответ на гиповолемию, может усилить гипокалиемию.

1. Лечение - оральное или в/в назначение калия (5-10 ммоль/час), если функция почек адекватна. Более быстрая инфузия (0,5 ммоль/кг/час) должна мониторироваться ЭКГ, помня, что может пройти до 48 часов, пока калий начнет проникать в клетки.

2. Необходимо начать коррекцию гипоК-емии перед началом коррекции дегидратации солевыми расворами. т.к. жидкостаная инфузия усилит гипокалиемию.

3. Ятрогенная гипервентиляция легких во время анестезии может привести к респиратороному алкалозу и усилению гипокалиемии.

Д. Гиперкалиемия (K> 5,5 ммоль/л) м.б. при почечной недостаточности, диабетическом кетоацидозе, адренокортикальной недостаточности. Ложная гиперкалиемия м.б при заборе образца рядом с инфузией К-содержащих растворов или при гемолизе образца крови.

1. Лечение - глюкоза+инсулин (25-50 г. глюкозы + 10-20 ЕД инсулина) и коррекция ацидоза содой. При этом К переходи в клетки. Гипервентиляция легких, чтоб вызвать острый респираторный алкалоз, что снижает К плазмы на 0,5 ммоль/л на каждые 10 мм Hg снижения РаСО2. Жизнеугрожающие сердечные аритмии лечатся в/в назначением Са (1 г).

2. Гемодиализ назеначается при К плазмы выше 6 ммоль/л.