Глава 23.

Анестезия при торакальной хирургии.

Не кардиологические торакальные операции (легкие, бронхи, средостение, тимус) могут включать своеобразные физиологические, фармакологические и клинические соображения.

I. Предоперационная оценка.

Предоперационная оценка д.б. направлена на распространенность и тяжесть легочной патологи и вовлечения сердечнососудистой системы.

А. Анамнез. Таб. 23-1.

Таб. 23-1. Анамнез перед торакальной операцией

Одышка (чем вызывается; может предупреждать о необходимости послеоперационной вентиляции).

Кашель (характеристика мокроты, культура).

Курение.

Б. Физикальное обследование. Таб. 23-2.

Таб. 23-1. Физикальное обследование перед торакальной операцией.

Респираторная с/с:

Цианоз

Clubbing

Частота и характер дыхания (определить обструктивный или рестриктивный) характер патологии

Дыхательные шумы

Сердечнососудистая с/с: (наличие легочной гипертензии).

В. Лабораторные исследования. Таб. 23-3.

Таб. 23-3.

ЭКГ (гипертрофия пр. сердца)

Рентгенограмма гр. клетки

Газы артериальной крови

Легочные функции) оценка возможности резекции легких).

1. Жизненная емкость, по крайней мере в 3 раза больше дыхательного объема необходима для эффективного кашля. ЖЕЛ < 50% предсказанной или < 2 л - индикатор повышенного риска.

2. Смертность после операции повышается, если форсированный объем выдоха/секунду (ФОВыд1) меньше 2 л.

3. Отношение ФОВыд 1/ФЖЕЛ используется для дифференциации рестриктивных (норма, т.к. снижены оба компонента) от обструктивных (низкое, т.к. ФОВыд1 снижен) заболеваний.

4. 15% улучшение легочных функций после терапии бронходилятаторами - показание для продолжения предоперационной терапии.

II. Предоперационная подготовка.

Некоторые состояния предрасполагают к послеоперационным осложнениям. Их предоперационное лечение снижает заболеваемость и смертность. (Таб. 23-4).

Таб. 23-4. Факторы, предрасполагающие к осложнениям после торакальных операций.

Курение (карбоксигемоглобин разрушается в течение 48 часов; улучшение функции ресничек и снижение продукции мокроты требует 8-12 недель).

Инфекции

Бронхиальная секреция

Одышка

III. Интраоперационный мониторинг.

Инвазивный мониторинг и пульсоксиметрия улучшают заботу о пациенте. (Таб. 23-5).

Таб. 23-5. Инвазивный мониторинг.

Прямая катетеризация артерии (помещается в зависимости руки от торакотомии; правая радиальная предотвращает компрессию артерии во время медиастиноскопии).

ЦВД (показательно у пациентов с хорошей функцией желудочков)

Легочный артериальный катетер (во время однолегочной катетеризации, точность измерения может зависеть от положения катетера)

А. Артериальный катетер необходим для постоянной регистрации АД, т.к. хирургические манипуляции или изменения внутрисосудистого объема могут вызвать внезапные сдвиги АД.

Б. Серийные определения газов артериальной крови необходимо для подтверждения адекватности вентиляции и оксигенации.

IV. Физиология позиции на боку.

При открытой грудной клетке у анестезированного, парализованного пациента нижележащее легкое гиперперфузируется и гиповентилируется. Гиповентиляция отражает минимальное давление абдоминального содержимого на диафрагму, облегчая проведение ПДКВ для расправления вышележащего легкого.

V. Однолегочная вентиляция.

А. Показания м.б. абсолютными и относительными. (Таб. 23-6).

Таб. 23-6. Показания.

Абсолютные:

Профилактика контаминации здорового легкого (абсцесс, кровотечение)

Контроль распределения вентиляции (бронхоплевральная фистула)

Относительные:

Высокий приоритет:

Торакальная аневризма Пневмонэктомия

Лобэктомия верхней доли

Низкий приоритет:

Пищеводная хирургия

Лобэктомия средней и нижней доли

Б. Методы сепарации легкого.

Двухпросветная эндобронхиальная трубка - 2 катетера, соединенные между собой, причем 1 просвет длиннее для интубации главного бронха так, чтобы 2-й оставался в трахее. Разделение легких осуществляется раздуванием трахеальной и бронхиальной манжеток. Бронхиальная манжетка на правой трубке расположена так, что позволяет вентилировать правую верхнюю долю.

а. Трубка Карленса - левосторонняя двухпросветная трубка с каринальным крючком.

б. Трубка Уайта - правостороння трубка Карленса.

в. Трубка Робертшау - право- или левосторонняя чистая пластиковая трубка (35-41 по Французской номенклатуре) без каринального крючка. Просвет ее достаточного размера чтобы облегчить отсасывание и обеспечить низкое сопротивление потоку газа. Голубая эндобронхиальная манжетка позволяет уточнить позицию, когда для этого используется фиброоптическая бронхоскопия.

2. Помещение двухпросветных трубок (Робертшау).

а. Начальное введение трубки проводится с дистальным изгибом, направленным кпереди. После прохождения трубки через голосовые связки стилет удаляется и трубка поворачивается на 90 градусов прямо к просвету бронха примерно по направлению к выбранному главному бронху. (Фиг. 23-1).

б. Как только трубка установлена в правильную позицию, необходимо провести контроль для подтверждения положения. (Таб. 23-7).

Таб. 23-7. Шаги для подтверждения правильной позиции двухпросветной трубки.

Раздуть манжетку и подтвердить двустороннюю и одинаковые дыхательные шумы.

Раздуть бронхиальную манжетку (редко > 2 мл воздуха) и подтвердить двустороннее и одинаковое проведение дыхательных шумов (гарантирует, чтобы бронхиальная трубка не вызывает обструкции контралатеральной половины грудной клетки).

Селективно перекрыть каждый просвет и подтвердить одно-легочную вентиляцию.

Провести бронхоскопию с использованием педиатрического бронхоскопа.

в. Верификация положения с помощью педиатрического бронхоскопа рекомендуется (Таб. 23-8, Фиг. 23-1 и 23-3).

Таб. 23-8. Использование педиатрического бронхоскопа для верификации правильной позиции двухпросветной трубки.

Левосторонняя трубка:

Просвет трахеи - карина визуализируется и верхняя поверхность голубой эндобронхиальной манжетки прямо над кариной.

Просвет бронха - идентификация устья левой верхней доли.

Правосторонняя трубка:

Просвет трахеи - визуализируется карина.

Просвет бронха - идентификация устья правой верхней доли.

VI. Поддержание однолегочной вентиляции.

А. Цель однолегочной вентиляции - оптимизация артериальной оксигенации (Таб. 23-9).

Таб. 23-9. Методы оптимизации оксигенации при однолегочной вентиляции.

Максимизировать FiO2 (обычно = 1,0, но это может способствовать абсорбционным ателектазам)

ДО в зависимом легком - 10-12 мл/кг, а ЧД подбирается для поддержания РаСО2 около 35 мм Hg.

РЕЕР для зависимого легкого (10 см в. ст. повышает ФОЕ; используется при низком РаО2).

СРАР для независимого легкого (5-10 см в. ст. улучшает РаО2 лучше всего, расправляет альвеолы и направляет кровоток в зависимое легкое).

Б. Клинический подход для поддержания однолегочной вентиляции.

1. Позиция двухпросветной трубки д.б. повторно проконтролирована после помещение пациента в латеральную позицию. Двухлегочная вентиляция поддерживается как можно дольше.

2. После начала однолегочной вентиляции РаО2 может продолжаться снижаться до 45 минут (постоянный мониторинг пульсоксиметрия).

а. Если гипоксемия возникает во время однолегочной вентиляции, важно верифицировать правильное положение трубки с помощью фибробронхоскопа.

б. Если гипоксемия продолжается после верификации положения трубки, следует добавить РЕЕР или СРАР.

в. Мониторинг давления в дых. путях, т.к. внезапное повышение может отражать смещение трубки.

г. Постоянная аускультация над зависимым легким полезна.

3. Никогда не переходите обратно к двухлегочной вентиляции, пока пациент не будет стабилизирован или пока причина нестабильности (гипоксемия, гипотензия, аритмия сердца) не будет устранена.

В. Выбор анестезии для торакальной хирургии.

1. Рассмотреть вероятность повышенной реактивности дых. путей (курение, хр. бронхит, обструктивные легочные заболевания) и эффекты летучих анестетиков или кетамина на тонус бронхов.

2. Лидокаин, 1-2 мг/кг, м.б. использован перед манипуляциями на дых. путях для снижения вероятности рефлекторного бронхоспазма.

3. Адекватная глубина анестезии перед манипуляциями на дых. путях - самая важная цель у пациентов с повышенной реактивностью дых. путей.

VII. Гипоксическая легочная вазоконстрикция.

А. Гипоксическая легочная вазоконстрикция - гомеостатический механизм, направляющий кровоток из областей гипоксии (ателектазов) легких (местное повышение легочного сосудистого сопротивления) и т.о. оптимизации оксигенации.

Б. Ингибирование легочной гипоксической вазоконстрикции во время однолегочной вентиляции может усилить артериальную гипоксемию. Однако, ингаляционные анестетики не влияют на этот механизм.

VIII. Анестезия при диагностических процедурах.

А. Бронхоскопия - чаще всего проводится с введением фиброоскопа через трахеальную трубку 8-8,5 мм.

Б. Медиастеноскопия. При поддержании анестезии д.б. несколько соображения. Таб. 23-10.

Таб. 23-10. Анестетические соображения во время медиастеноскопии.

Признаки синдрома Итона-Ламберта. Кровотечение

Пневмоторакс

Венозная воздушная эмболия

Повреждение возвратного гортанного нерва

Давление на безымянную артерию (манифестирует как сниженный пульс на пр. лучевой артерии и необходимость изменения положения медиастеноскопа, особенно при наличии цереброваскулярных заболеваний).

IX. Анестезия при некоторых состояниях.

Техника ВчВЛ часто используется.

А. Бронхоплевральная фистула и эмпиема чаще возникают после пневмонэктомии, чем после др. типов резекции легких. Поддержание анестезии включает несколько соображений. Таб. 23-11.

Таб. 23-11. Анестетические соображения у пациентов с бронхолегочным свищом.

Дренаж эмпиемы перед индукцией анестезии.

Интубация пациента в сознании двухпросветной трубкой (бронхиальный просвет направляется в сторону, противоположную свищу; ожидать истечения гноя из трахеального просвета при наличии эмпиемы).

Проведение контролируемой вентиляции перед размещением двухпросветной трубки может привести к гиповентиляции из-за утечки воздуха).

Оставить дренажную плевральную трубку открытой для предотвращения напряженного пневмоторакса.

а. Как альтеранатива бодрствующего пациента - введение двухпросветной трубки под общей анестезией на спонтанном дыхании.

2. Быстрая индукция анестезии + миорелаксанты с последующим введением однопросветной трубки м. использоваться при небольшой утечке воздуха и отстутствии эмпиемы.

3. При большом бронхоплевральном свище, ВчИВЛ - м.б. средством выбора для нехирургического лечения.

Б. Легочные кисты и буллы - области эмфизематозной деструкции легких, сопровождаются обструктивными легочными заболеваниями и задержкой СО2.

1. Вентиляция под положительным давлением может вызвать разрыв булл и напряженный пневмоторакс.

2. В идеале, двухпросветная трубка вводится пациенту на спонтанном дыхании под общей анестезией или в сознании.

3. Мягкая вентиляция под положительным давлением с быстрым, небольшим дыхательным объемом и давлением не выше 10 см в. ст. м.б. использована во время индукции и поддержания анестезии, особенно если буллы не имеют или имеют слабую связь с бронхом.

В. Анестезии при резекции трахеи м.б. необходима для лечения стеноза, который м.б. после интубации трахеи или трахеостомии (Таб. 23-12).

Таб. 23-12. Анестетические соображения при резекции трахеи.

Каннюляция левой лучевой артерии (постоянный мониторинг АД в периоды компрессии безымянной артерии).

Кортикостероиды для снижения отека трахеи.

100% О2 для облегчения периодов апнеической оксигенации.

Помещение небольшого анода (усиленная проволока) трахеальной трубки над стенозом, с последующим помещением стерильной трахеальной или бронхиальной трубки после трахеи. Др. действия включают ВчВЛ или кардиопульмонарный шунт).

В послеоперационном периоде держать голову согнутой и стремиться к ранней экстубации трахеи.

Г. Бронхолегочный лаваж проводится под общей анестезией, используя двухпросветную трубку; наиболее часто при легочном муковисцедозе.

X. Миастения гравис.

Миастения гравис возникает в результате снижения количества постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов (циркулирующие а/тела к рецепторам), что приводит к снижению границы безопасности нейромышечной передачи (индуцированная физической нагрузкой слабость в мышцах).

А. Лечение антихолинэстеразными препаратами (АнХЭ) удлиняет действие ацетилхолина ((АХ). Передозировка АнХЭ вызывает холинэргический кризис (улучшение - эдрофониум 2-10 мг в/в). Плазмаферез снижает титр а/тел, приводя к транзиторному улучшению (также снижается плазменная холинэстераза).

Б. Тимэктомия - средство выбора при миастении гравис. Тимус удаляется при срединной стернотомии или трансцервикально с использованием техники, аналогичной медиастеноскопии (ниже частота послеоперационной вентиляторной недостаточности).

В. Поддержание общей анестезии. (Таб. 23-13).

Таб. 23-13. Анестетические соображения при тимэктомии для лечения миастении гравис.

Оценить адекватность лекарственной терапии (стероиды, АнХЭ)

Тесты легочных функций

Продолжать АнХЭ до операции (спорно)

Умеренная премедикация (бензодиазепины, избегать опиоидов)

Индукция анестезии в/в агентами с последующим использованием летучих анестетиков (изофлюран < 1%) для облегчения интубации трахеи

Ожидать необходимость послеоперационной поддержки вентиляции

Избегать препаратов с эффектами скелетных миорелаксантов (антиаритмические, диуретики, аминогликозиды)

Чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам.

Г. Недеполяризующие миорелаксанты (НМР). Даже леченные пациенты чувствительны к НМР, так что начальная доза д.б. снижена. Один подход - титровать эффект НМР периферическим нейростимулятором, начиная с доз НМР 1/10-1/20 обычной дозы.

1. Атракуриум из-за быстрой элиминации - хороший препарат. Интубационная доза при миастении гравис = 0,1-0,2 мг/кг, затем - продленная инфузия.

2. Декураризация АнХЭ безопасно выполняется, но повышает риск холинэргического кризиса (титровать дозы АнХЭ с использованием периферического нейростимулятора). Спонтанная декураризация после применения атракуриума - преимущество, если фармакологическая декураризация нежелательна.

Д. Деполяризующие миорелаксанты (ДМР). пациенты, леченные АнХЭ м.б. чувствительны к СХ, отражая сниженный метаболизм МР.

Е. Послеоперационная забота. Сниженная доза опиоидов до 1/3. АнХЭ могут повысить анальгетический эффект этих препаратов.

XI. Послеоперационные ведение и осложнения.

Таб. 23-14. Послеоперационные соображения после торакальной хирургии.

Ателектазы (быстрое поверхностное дыхание в ответ на боль; лечение - все приемы, которые повышаю ФОЕ).

Послеоперационное обезболивание: Контролируемая пациентов аналгезия. Межреберная блокада (0,5% Бупивакаин, 2-3 мл) Криоаналгезия Нейроаксиальные опиоиды (эпидурально или субарахноидально морфин, разведенный в физрастворе, интратекальная доза = 1/10 эпидуральной)

Синдром низкого сердечного выброса (возместить внутрисосудистый объем; рассмотреть возможность инотропов и/или вазодилятаторов)

Кровотечение (ревизия раны, если > 200 мл/час)

Напряженный пневмоторакс

Повреждение периферического нерва (межреберные, плечевое сплетение, возвратный гортанный нерв).