Глава 33.

Анестезия и эндокринная с/с.

I. Щитовидная железа. (ЩЖ)

А. Метаболизм и функция.

1. Тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) - главные регуляторы клеточной метаболической активности. ЩЖ ответственна за суточную секрецию Т4 (80-100 мкг/день, Т1/2b 6-7 дней). Около 80% Т3 продуцируется экстратиреоидной дейодизацией Т4 (Т1/2b 24-30 часов). Синтез гормонов ЩЖ происходит в 4 стадии. (Фиг. 33-1).

2. Главные эффекты гормонов ЩЖ опосредуются Т3 (Таб. 33-1).

Таб. 33-1. Эффекты Т3 на концентрации рецепторов

Повышение числа бета-рецепторов

Снижение числа кардиальных холинорецепторов

Б. Тесты тиреоидных функций. (Таб. 33-2).

Таб. 33-2. Тесты тиреоидной функции
Состояние	Т4	Т3 ресинтез поднятие(?)	Т3	ТТГ
Гипертиреоидизм	­	­	­	N или ¯
Первичный гипотиреоз	¯	¯	¯ или N	­
Вторичный гипотиреоз	¯	¯	¯	¯
Беременность	­	¯	N	N

В. Гипертиреоидизм.

1. Лечение и анестетические соображения. (Таб. 33-3).

Таб. 33-3. Подготовка пациентов с гипертиреозом

Пропилтиоурацил (ингибирует синтез и снижает периферическое превращение Т4 в Т3)

Неорганический йодид (ингибирует высвобождение)

Бета-агонисты (быстро снимает тахикардию и беспокойство)

а. Комбинация пропранолола (в дозах, титруемых по эффекту) + йодид калия часто используются до операции для достижения пациентами состояния “эутиреоидности”. Эсмолол м.б. назначен в продленной в/в инфузии для поддержания ЧСС < 90 /мин как до- так и интраоперационно.

б. Цель интраоперационного ведения - достигнуть глубокой анестезии (часто изофлюраном), что предотвращает избыточную активность симпатической нервной с/с (СНС) в ответ на хирургическую стимуляцию. Препараты, активирующие СНС (кетамин) или повышают ЧСС (панкурониум) д.б. исключены.

в. Если выбирается региональная анестезия, эпинефрин не должен добавляться к раствору местного анестетика.

2. Осложнения тиреохиругии различные. (Таб. 33-4).

Таб. 33-4. Осложнения тиреохирургии.

Тиреоидный криз (имитирует начало злокачественной гипертермии)

Обструкция дыхательных путей (компьютерная томография шеи)

Повреждение возвратного гортанного нерва (охриплость голоса)

Гипопаратиреоидизм)

а. Полезно оценивать функции голосовых связок в раннем послеоперационном периоде, попросив пациента произнести букву “И”.

б. Послеоперационная обструкция дых. путей вследствие гематомы или трахеомаляции может потребовать ургентной повторной интубации трахеи.

Г. Гипотиреоидизм.

1. Клиническая манифестация - медленное начало, что затрудняет диагноз. (Таб. 33-5).

Таб. 33-5. Манифестация гипотиреоидизма

Летаргия

Плохая переносимость холода

Снижение сердечного выброса и ЧСС

Периферическая вазоконстрикция

Снижение адгезивности тромбоцитов

Анемия (ЖКТ-кровотечение)

Снижение концентрационной способности почек

Депрессия коры надпочечников

2. Лечение и анестетические соображения.

а. Нет необходимости откладывать операцию (включая коронарное шунтирование) у больных с умеренным или средней степени гипотиреозом.

б. Нет необходимости специфической техники анестезии или выбора препаратов, хотя опиоиды и летучие анестетики часто оказывают более выраженное депрессивное действие у таких пациентов. Это меньше при любом снижении анестетических потребностей, которое отражается МАК. Внимание д.б уделено поддержанию температуры тела.

II. Паращитовидные железы.

А. Физиология Са. Секреция паратгормона регулируется концентрацией ионизированного Са плазмы (отрицательный механизм обратной связи) для поддержания уровня Са в пределах нормы (0,88-1,04 мг/л).

Б. Гиперпаратиреоидизм.

1. ГиперСа-емия ответственна за большой спектр симптомов и признаков (нефролитиаз, спутанность сознания (?)).

2. Лечение и анестетические соображения. Дооперационное в/в введение физраствора и фуросемида может снизить сывороточный Са. Нет данных, какие специфические анестетики или техника предпочтительнее. Осторожный подход к использованию миорелаксантов обусловлен непредсказуемым эффектов гиперкальциемии на функцию нервно-мышечного соединения. Осторожное перемещение остеопорозных пациентов необходимо для избежания патологических переломов.

3. Сывороточный Са должен снижаться в течение 24 часов после удачной операции.

С. Гипопаратиреоидизм.

Клинические следствия манифестируют гипокальциемией, лечение - в/в введение Са глюконата, 10-20 мл 10% раствора. (Таб. 33-6).

Таб. 33-6. Манифестация гипокальциемии

Нейрональная раздражимость

Скелетная мышечные спазмы

Сердечная недостаточность

Удлинение интервала QT.

III. Кора надпочечников.

А. Биологические эффекты дисфункции коры надпочечников отражают избыток/дефицит кортизола или альдостерона.

Сравнительная сила (кортизол=1)
Препараты:	Противовоспалительная	Минералокортикоидная	Эквивалентная доза (мг)
Короткодействующие
Кортизол	1	1	20
Кортизон	0,8	0,8	25
Преднизон	4	0,25	5,0
Преднизолон	4	0,25	5,0
Метилпреднизолон	5	±	4,0
Среднедлительные:
Триамциналон	5	±	4,0
Длительнодействующие:
Дексаметазон	30	±	0,75

Б. Синдром Кушинга (избыток глюкокортикоидов (ГК).

1. Симптомы избытка ГК отражают действие ГК,

(Таб. 33-8).

Таб. 33-8. Манифестация избыточной терапии ГК.

Ожирение туловища и истончение жира на конечностях (отражает перераспределение жира и атрофия мышц)

Остеопороз

Гипергликемия

Гипертензия (задержка жидкости)

Эмоциональные изменения

Чувствительность к инфекции

2. Лечение и ведение анестезии. Адреналэктомия - традиционное лечение. (Таб. 33-9).

Таб. 33-9. Ведение пациентов, подлежащих адреналэктомии).

Нормализация ОЦК (диурез спиронолактоном)

ГК-терапия (кортизол, 100 мг каждые 8 часов)

Снижение начальных доз миорелаксантов

Б. Избыток минералокортикоидов должен подозреваться у неотечных гипертензивных пациентов с персистирующей гиперкалиемией и не получающих К-сберегающих диуретиков.

В. Недостаточность коры надпочечников (вторично к экзогенной стероидной терапии).

1. Гипофизарно-надпочечниковая супрессия может продолжаться 9-12 месяцев после прекращения стероидной терапии, что обуславливает необходимость стероидной терапии в периоды повышенного стресса (травма, операция, инфекция).

2. Рекомендуемые подходы поддерживающей стероидной терапии (высшей ежедневной терапевтической дозы) очень отличаются. (Таб. 33-10).

Таб. 33-10. Режимы поддерживающей стероидной терапии.

Кортизол, 25 мг в/в перед индукцией анестезии, далее - продленная инфузия (100 мг /24 часа)

Кортизол, 200-300 мг дробно в день операции).

IV. Мозговое вещество надпочечников.

А. Мозговое в-во надпочечников (МВН) аналогично постганглионарным нейронам, хотя катехоламины секретируются из МВН как гормоны, а не нейротрансмиттеры.

Б. Феохромацитома. Эти опухоли продуцируют, запасают и секретируют катехоламины (КА), что может привести к жизнеугрожающим сердечнососудистым эффектам. (Таб. 33-11).

Таб. 33-11. Манифестация феохромацитомы.

Пароксизмальная гипертензия (головные боли)

Аритмии сердца

Ортостатическая гипотензия (снижение ОЦК)

Сердечная недостаточность

Кардиомиопатия

1. Диагноз. Определение в плазме или моче концентрации КА и метаболитов КА в моче (ванилминдальной кислоты) - самый частый скрининговый тест.

2. Анестетические соображения.

а. Предоперационная подготовка включает альфа-блокаторы (фентоламин, празозин), возмещение в/сосудистого объема жидкости и назначение бета-блокаторов. Бета-блокаторы показаны только при персистировании тахикардии или аритмии после альфа-блокаторов.

б. Периоперативное ведение анестезии. (Таб. 33-12).

Таб. 33-12. Ведение анестезии при феохромацитоме.

Продолжение дооперационной терапии

Инвазивный мониторинг (артериальный и легочный артериальный катетер)

Адекватная глубина анестезии перед ларингоскопией

Поддержание опиоидами и изофлюраном или энфлюраном

МР с минимальными эффектами на ССС (векурониум, атракуриум)

Управление АД нитропруссидом

Управление тахиаритмиями пропранололом, эсмололом, лабеталолом)

Ожидать гипотензию после лигирования венозных сосудов опухоли (лечить сперва в/в жидкостями, по необходимости - вазопрессорами).

в. После операции уровень КА снижается до нормы в течение нескольких дней и у 75% пациентов АД нормализуется в течение 10 дней.

V. Сахарный диабет.

Сахарный диабет - самое частое эндокринное заболевание у хирургических больных.

А. Классификация. (Таб. 33-13).

Таб. 33-13. Классификация сахарного диабета

Инсулин-зависимый (I тип):

Начало в детстве

Худые

Кетоацидоз

Всегда требует экзогенного инсулина

Инсулиннезависимый (II тип):

Начало в зрелом возрасте

Ожирение

Нет кетоацидоза

М.б. компенсирован диетой или оральными препаратами

Б. Гипергликемия отражает нормальный ответ на стресс (подъем в крови катехоламинов, глюкагона, кортизола и ингибирование освобождения инсулина); у больных диабетов контроль глюкозы труднее.

В. Гипогликемия. У анестезированных пациентов признаки гиперактивности симпатической нервной с/с из-за гипогликемии м.б. неправильно интерпретированы как неадекватная анестезия.

1. Хирургические больные с диабетом более вероятно развивают гипогликемию, если заболевание почек пролонгирует действие инсулина или оральных гипогликемических препаратов.

2. Причина случайной гипогликемии, которую можно избежать, - назначение инсулина диабетикам, не получающим достаточно глюкозы в/в или орально.

Г. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома. (Таб. 33-14).

Таб. 33-14. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома

Пожилые больные с нарушенным механизмом жажды

Умеренный или легкий диабет

Высокая гипергликемия (> 100 мг/л)

Нет кетоацидоза

Гиперосмолярность (судороги, кома, венозный тромбоз)

Д. Диабетический кетоацидоз возникает, когда недостаточное кол-во инсулина блокирует метаболизм жирных кислот, приводя к аккумулированию ацетоацетата и бетагидроксибутирата (Таб. 33-15).

Таб. 33-15. Манифестация диабетического кетоацидоза.

Метаболический ацидоз

Гипергликемия (3-50 мг/л)

Дегидратация (осмодиурез и рвота)

Гипокалиемия (манифестирует, когда ацидоз скорректирован)

Слабость скелетных мышц (гипофосфатемия с коррекцией ацидоза)

Е. Периоперативный мониторинг. Преоперативно определить глюкозу крови и К сыворотки и подтвердить отсутствие кетонов. Дегидратация м.б. как результат осмодиуреза. Глюкоза назначается в/в взрослым обычно 5-10 г/час (100-200 мл 5% глюкозы на воде). Положение важно, т.к. больные с диабетом могут иметь периферические сосудистые заболевания или нейропатию.

Ж. Режимы ведения. Независимо от выбранного способа, главная цель - предотвратить гипогликемию и допускать небольшую гипергликемию, которая м.б. скорректирована в послеоперационный период.

1. Частый способ - назначение фракционно (1/3-1/2) обычной утренней дозы инсулина пациента + 100-200 мл/час 5% глюкозы.

2. Альтернатива - 7-10 ЕД простого инсулина в 1000 мл 5% глюкозы на воде, инфузируемой со скоростью 75-100 мл/час (0,5-1,0 ЕД/час инсулина). Небольшое количество инсулина адгезируется к стенкам контейнера и капельницы, но это клинически не значимо.

VI. Гипофиз.

Гипофиз состоит из переднего (ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ) и заднего (вазопрессин, окситоцин) отделов, которые под контролем гипоталямуса.

А. Несахарный диабет отражает относительную или абсолютную недостаточность АДГ (антидиуретического гормона), что проявляется гиповолемией (невозможность концентрировать мочу) и гипернатриемией.

Б. Синдром неадекватной секреции АДГ манифестирует как гипонатриемия разведения и снижение осмолярности плазмы, что типично возникает при травме головы или в/черепной опухоли. Начальное лечение - снижение поступления жидкости до 800 мл/день.