Глава 30.

Анестезия и ожирение и гастроинтестинальные заболевания.

Ожирение и гастроинтестинальные заболевания характеризуются патофизиологическими сдвигами, которые часто затрудняют проведение анестезии.

I. Ожирение.

А. Ожирение часто определяется как индекс массы тела, который равен Мт (в кг)/Рост (в метрах). Таб. 30-1.

Таб. 30-1. Индекс массы тела как отражение ожирения.

Норма 24

Ожирение > 28

“Болезненное” ожирение > 35

Б. У пациентов с андроидным ожирением жир распределен в области туловища (живота). Пациенты с гиноидным ожирением имеют жир на бедрах и ягодицах и менее склонны к респираторным и сердечнососудистым осложнениям ожирения.

В. Анатомия и физиология ожирения.

1. Поддержание ДП м.б. трудным у пациентов с ожирением. Анатомические факторы, которые могут взаимодействовать с масочной вентиляцией и эндотрахеальной интубацией, представлены в Таб. 30-2.

Таб. 30-2. Анатомические особенности ВДП у пациентов с ожирением.

Короткая и толстая шея

Чрезмерность мягких тканей глотки и неба

Гортань кпереди

Большой язык

2. Тучные пациенты имеют повышенную частоту грыж, повышенное в/брюшное давление и повышение кислотности и объема желудочного сока. Следовательно, повышен риск аспирации и пневмонита.

3. Дыхание. Ожирение может ухудшить вентиляцию как метаболически, так и механически. (Таб. 30-3, Фиг. 30-1).

Таб. 30-3. Влияние ожирения на вентиляцию.

Повышенное потребление О2

Повышенная продукция СО2

Повышенный МОД

Повышение работы дыхания

Снижение растяжимости гр. клетки

Сниженные легочные объемы

Гипоксемия

4. Синдром Пиквика сопровождается тяжелым ожирением и респираторными нарушениями. Манифестация - Таб. 30-4.

Таб. 30-4. Синдром Пиквика

Гиперкапния

Гипоксемия

Полицитемия

Сонное апноэ

Легочная гипертензия

Сердечная недостаточность

Предрасположенность к обструкции ВДП

5. Кровообращение. Из-за повышенной массы тканей и повышенной потребности в О2 происходят изменения в ССС. (Таб. 30-5, и Фиг. 30-2).

Таб. 30-5. Влияние ожирения на кровообращение.

Повышение сердечного выброса

Повышение ОЦК

Системная гипертензия

Легочная гипертензия

Гипертрофия желудочков сердца

Г. Фармакокинетика.

1. Поведение многих препаратов изменяется при ожирении. Большой объем жира имеет ограниченное кровоснабжение и не играет значительной роли в острой фазе распределения и элиминации препаратов. Однако, дозы препаратов д.б. осторожно назначаться, когда основаны на мг/кг.

2. Теоретически, липофильные анестетики, такие как фентанил, тиопентал, бензодиазепины и летучие анестетики должны иметь более длительное Т1/2b и сниженный клиренс у больных с ожирением. Клинически этого не возникает. Ответ ЦНС на индукционные дозы тиопентала не отличается от обычных пациентов. Гидрофильные препараты, такие как МР, имеют равные объемы распределения, Т1/2b и клиренс у больных с ожирением и без него.

Д. Предоперационная подготовка тучных пациентов.

1. Некоторые факторы д.б. приняты во внимание при планировании анестезии. (Таб. 30-6).

Таб. 30-6. Проблемы, связанные с ожирением
Проблемы:	Признаки/симптомы:	Тесты:
Обструкция дыхательных путей:	Нарушения сна, храп	Физикальное обследование Предшествующий анестетичес-кий анамнез
Заболевания ССС:	Диспноэ, ортопноэ, стенокардия	АД, ЭКГ, рентген гр. клетки, двумерная чрезпищеводная эхоКГ
Заболевания ДС:	Цианоз, диспноэ	РаО2, РаСО2, тесты легочных функций, рентген гр. клетки
Заболевания ЖКТ:	Изжога, рефлюкс	Анамнез, рентген верхних отделов ЖКТ
Эндокринные	Сахарный диабет	Глюкоза крови
заболевания:	Жировая инфильтрация печени	Тесты функций печени

2. В премедикацию хорошо включить Н2-блокаторы, метоклопрамид, и/или антациды для снижения объема и кислотности желудочного сока. При планировании фиброоптической или в бодрствующем состоянии интубации м.б. показаны холиноблокаторы. Седативные, гипнотики, опиоиды д.б. назначены с осторожностью, особенно если пациент имеет сонное апноэ.

Е. Интраоперационная забота.

1. Мониторинг тучных пациентов очень важен. Манжетка АД применяется, если анестетик короткодействующий и операция небольшая. Осциллометрическое приспособление работает хорошо на предплечье или икре, если манжетка не м.б. легко помещена в верхней 1/3 плеча. Артериальный катетер часто желателен, т.к. тучные больные чувствительны к колебаниям АД, и определение артериальных газов крови часто необходимо Центральное венозное или легочное артериальное давление мониторируется, если очевидно ухудшение сердечной функции у пациента. Измерение СО2 конца выдоха и пульоксиметрия также используются, т.к. пациенты склонные к гипоксии и гиповентиляции. Т.к. тучным больным особенно необходима полная работа мышц дыхания в п/операционном периоде, действие МР должно постоянно контролироваться периферическим нейростимулятором.

2. Поддержание дыхательных путей (ДП) м.б. довольно трудным. Исключая очень короткие процедуры, эндотрахеальная интубация должна проводиться всякий раз, когда используется общая анестезия. (Таб. 30-7).

Таб. 30-7. Причины интубации трахеи у пациентов с ожирением.

Возможные трудности поддержания проходимости ВДП только маской или воздуховодом

Высокий риск аспирации желудочного содержимого

ИВЛ обычно показана

а. Интубация в бодрствующем состоянии - безопасный и консервативный подход у больных с высокой степенью ожирения с маленьким ртом и короткой шеей, для пациентов с сонным апноэ и для пациентов с нарушениями легочных и кардиальных функций. Альтернативно, облегчение интубации трахеи м.б. с использованием ларингоскопии и местной анестезией у бодрствующих пациентов. Если глотка большая и м.б. видны надгортанник и голосовые связки, общая анестезия перед индукцией м.б. проведена. Из-за вероятности тучных больных иметь регургитацию желудочного содержимого индукция с компрессией перстневидного хряща д.б. использована.

б. Денитрогенизация легких с помощью дыхания 100% О2 перед индукцией анестезии рекомендуется, т.к. тучные больные имеют сниженные объемы легких и повышенные потребности в О2, что может вызвать десатурацию во время анестезии.

3. Региональная анестезия м.б. трудной, т.к. жир затрудняет идентификацию костных ориентиров. Использование периферического нейростимулятора и изолированной иглы может облегчить проведение плечевого и периферического нервного блока. Спинальная анестезия полезна при операциях в нижних отделах живота и на нижних конечностях, но доза местного анестетика д.б. снижена на 20-25%. В положении сидя легче найти точку и провести по средней линии спинальную иглу. Эпидуральная анестезия м.б. безопасно проведена у тучных больных, но доза местного анестетика д.б. снижена. При высоком уровне анестезии, часто приходится комбинировать эпидуральную анестезию с “легкой” общей анестезией через эндотрахеальную трубку. Эпидуральная анестезия имеет преимущества, что катетер м.б. использован в послеоперационном периоде для аналгезии. Несмотря на использование региональной анестезии, д.б. интенсивный мониторинг пациентов, как если бы проводилась общая анестезия, и анестезиолог д.б. полностью подготовленным к переходу на общую анестезию, если возникнет такая необходимость.

4. Общая анестезия м.б. проведена различными препаратами. Доза тиопентала д.б. подобрана по потребности пациента, а не назначена по принципу мг/кг. Использование закиси азота ограничено, т.к. пациенты с ожирением имеют большой легочный шунт и обычно требует минимальную FiO2 = 0,5. Метаболизм летучих анестетиков происходит в большей степени. Галотан - вероятно, не лучший выбор для рутинного использования, т.к. тучные пациенты метаболизируют его потенциально гепатотоксичным редукционным путем. Метаболизм метоксифлюрана и энфлюрана также повышен, что повышает риск флюорид-индуцированной нефротоксичности. Изофлюран - хороший препарат для использования при ожирении. У тучных больных происходит абсорбция больших количеств липофильного газа в жир и на выходе из анестезии это пролонгирует анестезию.

а. Большое внимание д.б. при назначении опиоидов, т.к. пациенты склонны к гипоксии и гиповентиляции в послеоперационный период. Если опиоиды необходимы, использованием временно ИВЛ в период выхода м.б. необходимо.

б. Общая анестезия ухудшает и без того нарушенный вентиляторный статус тем, что еще больше снижает ФОЕ, нарушает вентиляционо-перфузионное отношение и предрасполагает пациентов к развитию повышенной венозной примеси. ИВЛ с FiO2 > 0,5 рекомендуется. Оценка оксигенации пульсоксиметром и/или повторными определениями газов артериальной крови показано.

в. Лучше всего ждать, пока пациент проснется и восстановится его нормальная функция мышц, прежде чем экстубировать трахею.

5. Послеоперационная забота о тучных больных должна включать процедуры в Таб. 30-8.

Таб. 30-8. Послеоперационная забота о тучных больных.

Дополнительная оксигенация

Пульоксиметрия

Выход в полусидячей позиции

Ранняя ambulation

Региональные техники обезболивания

II. Патофизиология ЖКТ.

А. Пищевод.

Главный барьер гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) - нижнепищеводный сфинктер (НПС). Тенденция к рефлюксу - функция тонуса НПС и градиент давления между желудком и пищеводом. Состояния, сопровождаемые снижением тонуса НПС, представлены в Таб. 30-9.

Таб. 30-9.

Ожирение

Беременность

Грыжа

Анамнез ГЭР

2. Многие препараты могут изменять тонус НПС. (Таб. 30-10).

Таб. 30-10. Препараты, нарушающие тонус НПС
Повышают:	Снижают:
Метоклопрамид	Атропин
Неостигмин	Гликопирролат
Эдрофониум	Опиоиды
Сукцинилхолин	Летучие анестетики
	Тиопентал

Б. Желудок.

Скорость желудочной секреции - 2000 мл/день, обычно с рН = 1-3,5. Множество факторов могут влиять на скорость опорожнения желудка. (Таб. 30-11).

Таб. 30-11. Факторы, изменяющие скорость опорожнения желудка
Причина	Повышение	Снижение
Физиологические:	Растяжение желудка	Пища
	Невроз	Кислота
		Беременность
Патологические:	Тиреотоксикоз	Беспокойство
		Боль
		Шок
		Диабет
		Стенокардия
Фармакологические:	Метоклопрамид	Опиоиды
	Неостигмин	Алкоголь
	Никотин (курение)	Антихолинэргические
		Трициклические антидепрессанты

1. Если пациент ничего не принимал через рот в течение 4-6 часов перед операцией, это не гарантирует пустого желудка, особенно если пациент беспокоен или чувствует боль.

2. Недавние исследования показали, что оральный прием небольшого объема чистой жидкости может облегчить опорожнение желудка.

В. Тонкий кишечник. В нем присутствует 5-6 л жидкости в день, из которых 80-90% абсорбируется. Моторика повышается стимуляцией парасимпатической нервной с/с. Стимуляция симпатической нервной с/с, манипуляции со стенкой кишки во время операции и растяжение кишечника снижает моторику.

Г. Толстая кишка первично абсорбирует жидкость и находится под контролем парасимпатической нервной с/с.

Д. Кровоток в ЖКТ может изменяться многими факторами (Таб. 30-12).

Таб. 30-12. Изменение кровотока в ЖКТ
Повышение	Снижение
Бета-стимуляция	Альфа-стимуляция
Стимуляция парасимпатической с/с	Симпатэктомия
Морфин	Кровотечение
Гиперкапния	Гипокапния
Высокая спинальная/эпидуральная анестезия	Неостигмин

Е. Водно-электролитный баланс (ВЭБ) - важен, т.к. пациенты с патологией ЖКТ обычно находятся в состоянии дегидратации. (Таб. 30-13).

Таб. 30-13. Причины дегидратации при заболеваниях ЖКТ

Сниженное поступление жидкости

Рвота

Диарея

Паралитический илеус

Воспаление кишки и отек

1. Рвота типично сопровождается гипохлоремией, гипокалиемическим алкалозом, тогда как диарея - гипокалиемическим ацидозом.

2. Когда пациенты имеют патологию ЖКТ, предоперационная оценка электролитов необходима. Возмещение жидкостей сбалансированными солевыми растворами и коррекция дефицита калия. Пациенты с синдромом малнутриции или малабсорбции должны получать парентеральное питание.

III. Ведение анестезии.

А. Многие пациенты с заболеваниями ЖКТ, включая снижение тонуса НПС, ГЭР, грыжу, обструкцию кишки и растяжение живота имеют риск аспирации желудочного содержимого. При их анестезии аспирация может возникнуть в результате рвоты или пассивной регургитации, чаще всего во время индукции анестезии, когда дых. пути не защищены. Аспирация плотного материала вызывает обструкцию ДП. Большие объемы жидкости вызывают синдром, сходный с утоплением. Если аспират имеет рН < 3, может возникнуть пневмонит. Кислая аспирация также приводит к сердечнососудистому коллапсу и смерти. Профилактика аспирации и синдрома кислой аспирации м. облегчаться некоторыми процедурами. (Таб. 30-14).

Таб. 30-14. Подходы к снижению риска аспирации.

Назогастральное отсасывание для снижения желудочного объема

Облегчение опорожнения желудка метоклопрамидом

Повышение рН желудка Н2-антагонистами и/или несистемными антацидами

Интубация в сознании

Последующая быстрая индукция общей анестезии с использованием приема Селлика.

Б. Закись азота растворима в крови в 30 раз больше азота; потому она входит в закрытые пространства с большей скоростью, чем азот из этих полостей вымывается кровотоком. Происходит растяжение кишечной стенки, мешая хирургическому обзору кишки и затрудняя в последующем закрытие брюшной полости. Если закись азота используется как часть техники анестезии, концентрация не д.б. > 50% и ее использование д.б. ограничено коротким периодом, как во время индукции, так и при выходе из анестезии. Количество закиси, которая проникает в кишку определяется несколькими факторами (Таб. 30-15).

Таб. 30-15. Факторы проникновения N2O в ЖКТ

Количество предшествующего газа в кишке

Fi N20 (не более 50%)

Длительность назначения (выравнивание происходит в течение 100 минут)

В. Антихолинэргические препараты, такие как неостигмин, повышают перистальтику кишки. Хотя и не доказано, назначение таких препаратов может теоретически нарушить недавно наложенный кишечный анастомоз.

IV. Специфические заболевания ЖКТ.

А. Обструкция тонкой кишки обычно проявляется рвотой с последующей дегидратацией и электролитными нарушениями. Декомпрессия желудка назогастральным зондом, жидкостная резусцитация и препараты К показаны в дооперационном периоде. Индукция общей анестезии должна сопровождаться процедурами против аспирации.

Б. Обструкция толстой кишки развивается дольше, чем обструкция тонкой и может привести к массивному растяжению живота каловой рвоте, дегидратации и электролитным нарушениям. Декомпрессия желудка назогастральным зондом, жидкостная резусцитация и коррекция электролитов показана в предоперационном периоде. При использовании общей анестезии д.б. профилактика аспирации. Миорелаксанты и ИВЛ показаны при тяжелом растяжении живота.

В. Перфорация пищевода. может возникнуть от инородного тела, коррозивной жидкости, опухоли или осложнений эндоскопии. Если не диагностируется рано, м.б. тяжелая дегидратация, шок и сепсис. Дыхание и кровообращение могут ухудшаться как результат пневмомедиастинума, пневмоторакса или кровотечения из плевры. Из-за невозможности глотать у пациентов - обильная оральная секреция. Обычная операция - эзофагоскопия и торакотомия. Анестетические соображения - см. Таб.30-16.

Таб. 30-16. Анестетические соображения при перфорации пищевода.

Оценка дых. путей (щелочное вливание может вызвать отек гортани)

Дооперационная коррекция нарушений ВЭБ

Рассмотреть необходимость интраоперационной гемотрансфузии

Инвазивный мониторинг ССС

Проблема полного желудка

Ожидать усиленные депрессивные сердечнососудистые эффекты анестетиков, особенно при наличии сепсиса

Не вводить инструменты в пищевод

Г. Перфорация кишечника приводит к непроходимости, растяжению живота, дегидратации и сепсису. Анестетические соображения - Таб. 30-16.

Д. Панкреатит может обусловить необходимость срочной лапаротомии. Алкоголизм - частая причина, так что пациентов нужно оценить на предмет малнутриции, патологии печени, ранних симптомов абстиненции. Панкреатит может сопровождаться дегидратацией, гипокальциемией, гипергликемией и острым респираторным дистресс-синдромом (РДСВ).

Е. Болезнь Крона, или региональный энтерит, манифестирует хр. болезнью, дегидратацией, малнутрицией, анемией, обструкцией кишки и электролитными нарушениями. Пациенты могут получать стероидную терапию или иммунодепрессанты.

Ж. Язвенный колит может приводить к хр. инвалидности, анемии, дегидратации, малнутриции, электролитным нарушениям. Многие пациенты могут также иметь сопутствующие артрит, ирит и гепатит. Хирургия может потребоваться по поводу перфорации кишки, обструкции, кровотечения. Пациенты с токсическим мегаколон - септические, находятся в критическом состоянии и м.б. в шоке. Стероидная терапия м.б. начата. Критическое состояние может требовать стероидной поддержки.

З. Карциноидный синдром возникает, когда опухоль в ЖКТ метастазирует в печень. Секретируемые этими опухолями гормоны, такие как серотонин, кинины, гистамин обычно дезактивируются в печени. Классическое проявление синдрома не всегда очевидно, но может включать кожные приливы, гипотензию, тахикардию, гипертензию, диарею, бронхоспазм. Редко, но может развиться кардиомиопатия. Клиника зависит от преимущественно секретируемого гормона. Важен внимательный анамнез для определения симптомов. Ведение анестезии таких пациентов варьирует в зависимости от природы их заболевания и его осложнений. (Таб. 30-17 и 30-18.).

Таб. 30-17. Проявления у б-х с карциноидным синдромом
Дегидратация	Бронхоспазм
Гипо- или гипертензия	Сердечная недостаточность

Таб. 30-18. Лечение проявлений карциноидного синдрома

Жидкостная резусцитация

Н1- и Н2-блокаторы

Стероиды

Кетансерин (антагонист серотонина)

Бронходилятация летучими анестетиками

Использование прямых вазопрессоров

Избегать препаратов с гистамин-высвобождающим действием

Использование вазодилятаторов