Глава 29.

Анестезия в хирургии мочеполовой системы:

Увеличение количества пожилых в популяции и новые технологии, такие как экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия, изменили традиционную концепцию хирургии мочеполовой системы (МПС).

I. Региональная анестезия в хирургии МПС.

А. Исключая операции на почках, большинство урологических операций проводятся в нижних отделах живота и, следовательно, легко проводятся под региональной анестезией.

Б. Тромбоз глубоких вен ног возникает чаще у пациентов, подлежащих урологическим операциям, но частота м.б. ниже при использовании поясничной эпидуральной анестезии (выше кровоток), чем при использовании общей анестезии.

В. Часто говорится, что при региональной анестезии выше, чем при общей, частота послеоперационной задержки мочи, отражая задержку восстановления функции вегетативной соматической нервных с/с.

II. Положение при урологических операциях.

Положение при урологических операциях часто анатомически необычно (литотомия, боковая позиция с почками, остающимися поднятыми) и нефизиологическими (водяная баня) (См. Гл. 12).

III. Анестезия для операций на уретре и мочевом пузыре.

А. Уретральные процедуры. Пенальный блок полезен для операций на дистальной уретре. Внутренняя уретротомия требует хорошей сакральной анестезии. Уретропластика требует усиленной литотомической позиции и часто проводится под общей анестезией.

Б. Операции на мочевом пузыре.

Цистоскопия обычно проводится как амбулаторная процедура под общей или региональной (чувствительный уровень Т9 необходим) анестезией. Повторная цистоскопия часто необходима у пациентов с повреждением спинного мозга, включающих риск вегетативной гиперрефлексии, особенно если уровень пересечения спинного мозга выше Т5. Для снижения риска вегетативной гиперрефлексии выбирается спинальная или эпидуральная анестезия.

IV. Анестезия при операциях на наружных гениталиях.

А. Глубокая общая анестезия необходима, т.к. гениталии и область промежности хорошо иннервированы.

Б. Невральный блок (каудальный, пенальный, субарахноидальный) угнетает операционный ответ и обеспечивает необходимую аналгезию. Хирургия яичек требует чувствительного блока на уровне Т10. Каудальная анестезия (бупивакаин, 1.25-1.5 мл/кг) с использованием иглы 20 G обеспечивает аналгезию у детей на операциях по поводу гипоспадии, орхидопексии, циркумцизии. Пенальная анестезия полезна как у детей, так и у взрослых.

V. Анестезия при операциях на простате.

Пациенты - обычно пожилые и часто с сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями.

А. Открытая простатэктомия. выбор региональной или общей анестезии определяется умственным статусом пациента, сопутствующими сердечно-легочными заболеваниями и хирургической позицией Н-р, промежностный доступ в усиленной литотомической позиции - предпочтительнее общая анестезия.

Б. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) проводится через резектоскоп и включает иссечение гипертрофированных латеральных или срединной доли простаты нагретой электричеством петлей. Кровотечение останавливается коагулирующим электротоком. Постоянная ирригация жидкостями (безэлектролит-ные растворы сорбитола, маннитола или глицина) используется для растяжения мочевого пузыря и вымывающими наружу кровь и иссеченные ткани). Количество абсорбирующейся жидкости зависит от гидростатического давления в венах простаты и длительности резекции (10-30 мл/мин; время резекции до 60 мин).

1. Синдром ТУРП.

Головная боль, беспокойство, гипертензия отражают в/сосудистую абсорбцию ирригационной жидкости. (Таб. 29-1).

Таб. 29-1. Осложнения ТУРП

Гиперволемия

Гипонатриемия разведения

Снижение осмолярности плазмы

Интоксикация аммонием (лимитирована для глицина)

Слепота (лимитирована для глицина)

2. Кровопотеря во время ТУРП трудна для подсчета, но составляет около 15 мл/г резецированных тканей простаты.

3. Гипотермия во время ТУРП отражает абсорбцию холодных жидкостей, которые быстро снижают температуру ядра тела.

4. Бактериемия манифестирует внезапным коллапсом после ТУРП.

5. Перфорация пузыря у пациентов в сознании может привести к боли в верхних отделах живота, или распространением боли от диафрагмы к плечам. Субдиафрагмальное раздражение интраперитонеально попавшими ирригационными растворами может вызвать икоту и диспноэ. Дренирующий катетер - часто достаточное лечение этого осложнения.

6. Выбор анестезии.

а. Спинальная анестезия (5% лидокаин, 0,5% тетракаин) обеспечивает достаточный блок (чувствительный блок до Т10) у бодрствующих пациентов, которые могут проявлять рано признаки перегрузки объемом или перфорации пузыря.

б. Эпидуральная анестезия может не захватить сакральные сегменты.

в. Общая анестезия позволяет поддерживать вентиляцию и показана у несотрудничающих пациентов.

г. Только умеренный дискомфорт сопровождает эту операцию, так что послеоперационная аналгезия - не проблема.

VI. Анестезия при др. урологических процедурах.

А. Чрезкожная ультразвуковая литотрипсия. Физраствор рекомендуется для ирригации во избежание острой гипернатриемии из-за абсорбции. Общая, эпидуральная и местная анестезия успешно используются.

Б. Экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия. Анестезия (региональная или общая) необходима, т.к. ударная волна вызывает кожную боль и висцеральную боль, когда достигает брюшины и почечной капсулы.

1. Пациенты погружаются в воду, так что только голова и руки находятся над водой, что приводит к относительной недоступности дыхательных путей пациента и необходимости защиты электродов и мест доступа водонепроницаемым материалом. Компрессия периферических сосудов давлением воды повышает ЦВД, что м.б. вредным у пациентов с заболеваниями сердца. Во время погружения в ванну внезапная и избыточная периферическая вазодилятация и гипотензия могут возникнуть, особенно при наличии предсуществующей блокады симпатической нервной системы (СНС). Новые модели для литотрипсии не требуют погружения пациента, но анестезия необходима для обеспечения аналгезии.

2. Эпидуральная анестезия (требуется чувствительный уровень Т6) м.б. предпочтительнее спинальной, т.к. лучше управляема и нет такого глубокого блока СНС.

3. Если выбирается общая анестезия, трахея интубируется и проводится ИВЛ с малым объемом и большой частотой дыхания, что снижает экскурсии диафрагмы, которые могут мешать точной фокусировке ударной волны.

4. Аритмии сердца могут возникать во время погружения или наоборот. Они отражают изменения давления заполнения камер сердца при быстрых изменениях пост- и преднагрузки.