Глава 31. Анестезия и печень

Ведение анестезии у пациентов с заболеваниями печени требует понимания патофизиологии заболеваний печени.

I. Частота послеоперационных печеночных осложнений.

А. Пациенты, назначенные на операцию, могут иметь недиагносцированное заболевание печени или находиться в продромальной фазе вирусного гепатита. Большинство пациентов, которые демонстрируют послеоперационную дисфункцию печени, имеют только транзиторное повышение печеночных ферментов и/или билирубина.

Б. Тяжелый некроз печени после операции и анестезии наиболее часто бывает вследствие др. причин, а не анестетиков. (Таб. 31-1).

Таб. 31-1. Причины послеоперационного некроза печени.

Ишемия печени (гипотензия, гипоксемия, лекарственное снижение печеночного кровотока)

Сепсис

Вирусная инфекция

Сердечная недостаточность

Предсуществующее заболевание печени

Сопутствующая лекарственная терапия

Летучие анестетики

В. Присутствие асцита или пролонгированного протромбинового времени сопровождается высокой послеоперационной смертностью.

II. Анатомия и физиология печени и билиарного тракта.

Печень - самая большая железа тела, забирает на себя 25% сердечного выброса по печеночной артерии и воротной вене. Печеночная артерия обеспечивает 25% печеночного кровотока и 40-45% доставки кислорода. Давление в воротной вене (7-10 мм Hg) определяется сопротивлением кровотоку в печени. Симпатическая нервная с/с через альфа-рецепторы влияет на сопротивление кровотоку в печени и модулирует резервуар функций печени. Н-р, во время кровотечения печень может отдать дополнительно 500 мл крови в системную циркуляцию. Анестетики могут взаимодействовать с этим компенсаторным ответом вести к декомпенсации, если кровь быстро не возмещается.

А. Метаболические функции печени - Таб. 31-2.

Таб. 31-2. Функции печени

Депо гликогена

Глюконеогенез

Поддержание уровня глюкозы крови

Деаминирование аминокислот

Бета-окисление жирных кислот

Экскреция желчных солей

Синтез белков плазмы крови

Метаболизм экзо- и эндогенных веществ

Фагоцитоз бактерий

Экскреция билирубина

Б. Фармакокинетика и фармакодинамика.

Действие препаратов непредсказуемо зависит от изменений печеночного кровотока, печеночного клиренса и чувствительности рецепторов. Дозы препаратов, таких как морфин или диазепам, часто д.б. снижены у пациентов с циррозом печени. Спорно, что эти пациенты имеют сниженный ответ на катехоламины, что отражает повышенную концентрацию в плазме глюкагона. Глюкагон снижает ответ гладкой мускулатуры сосудов на катехоламины.

III. Патофизиология заболеваний печени.

А. Паренхиматозные заболевания (вирусный гепатит, цирроз). Функция каждого органа и с/с изменяется у пациентов с паренхиматозным заболеваниям печени.

1. Функция ССС при циррозе характеризуется гипердинамическим кровообращением и наличием артериовенозных свищей [шунтов] во многих местах, в т.ч. внутренних органах и легких. (Таб. 31-3).

Таб. 31-3. Изменения ССС при циррозе печени.

Повышение сердечного выброса

Снижение ОПСС

Повышен ОЦК

Не изменено АД и ЧСС

Снижен кровоток в воротной вене

N или сниженный почечный кровоток

N или сниженный кровоток в печеночной артерии

Возможна кардиомиопатия

а. Глюкагон и др. вазодилятирующие субстанции могут быть ответственными за гипердинамическую циркуляцию и развитие артериовенозных свищей.

б. Общий печеночный кровоток при циррозе обычно снижен, но доставка О2 может поддерживаться за счет печеночного артериального кровотока.

в. Вазопрессин назначается для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода у пациентов с портальной гипертензией. Хороший эффект от этого препарата обусловлен вазоконстрикцией в препортальной области с последующим снижением портального кровотока и портального давления.

2. Респираторные функции и легочное кровообращение при циррозе. Пациенты с циррозом демонстрируют различной степени артериальную гипоксемию из-за легочного шунтирования и механического действия асцита.

3. Кровь и с/с гемостаза при циррозе. (Таб. 31-4).

Таб. 31-4. Изменения в гематопоэтической с/с при циррозе.

Анемия (повышен объем плазмы, малнутриция, ЖКТ-кровотечение, гемолиз)

Тр-пения (гиперспленизм, алкогольная депрессия костного мозга)

Удлинение протромбинового и парциального тромбопластинового времени (факторы II, VII,IX и X)

Снижение образования альбумина.

4.Энцефалопатия вероятнее всего отражает рефлекторную недостаточность печеночной элиминации азотистых шлаков (особенно аммония). ЖКТ-кровотечение, инфекция или передозировка диуретиков часто ответственна за повышение в крови азотистых оснований.

5. Почечная функция и патология печени.

Почечная дисфункция, характеризующаяся снижением почечной экскреции Na, приводит к увеличению ОЦК, асциту и отекам. Задержка Na у пациентов с циррозом может отражать компенсаторный ответ на снижение эффективного объема крови. Диуретики часто используются для повышения диуреза и снижения асцита.

а. Гепаторенальный синдром (ГРС) может развиться у пациентов с портальной гипертензией и асцитом. Моча пациентов с ГРС сходна с мочой пациентов с гиповолемией (Na мочи <. 40 ммоль/л), которая может следовать за мощной диуретической терапией или ЖКТ-кровотечением.

б. Острый тубулярный некроз (Na мочи > 30 ммоль/л) более вероятен у пациентов с обструктивной желтухой.

6. Ишемический гепатит характеризуется драматическим повышением печеночных трансаминаз у пациентов с циркуляторной или легочной дисфункцией. Если сердечнолегочная дисфункция нормализуется, ишемический гепатит обычно проходит самостоятельно.

Б. Холестаз (обструктивная желтуха) - снижение экскреции желчи из-за дисфункции гепатоцитов или внепеченочной обструкции желчевыводящих путей, что требует оперативного вмешательства. Билирубин накапливается в крови и может оказать токсическое воздействие на ферментные с/с, участвующие в тканевом дыхании, биосинтезе гема, липидов, аминокислот и метаболизме белков.

1. Функция ССС при билиарной обструкции имитирует (но в меньшей степени) симптомы, наблюдаемые при циррозе. (см. Таб. 31-3). Сниженная толерантность к кровопотере у пациентов с билиарной обструкцией может отражать сниженную чувствительность к катехоламинам.

2. Патология гемостаза при билиарной обструкции начально отражают дефицит витамин-К-зависмых факторов коагуляции. Хр. билиарная обструкция может в последующем приводить снижению печеночного синтеза К-зависимых факторов из-за дисфункции гепатоцитов.

3. Почечная функция не изменяется при умеренном подъеме билирубина плазмы.

IV. Биохимия крови у пациентов с заболеваниями печени.

Биохимические тесты помогают дифференцировать между прегепатическим (перегрузка билирубином), интрагепатическим (паренхиматозным) и постгепатическим (холестаз) заболеванием печени.(Таб. 31-5)

Таб. 31-5. Тесты печеночных функций в дифдиагностике печеночной дисфункции.
Показатель	Гемолиз	Гепатоцеллю-лярная дисфункция	Холестаз
Билирубин	Неконьюгированный	Коньюгирован-ный	Коньюгирован-ный
Аминотрансферазы	Норма	­	Норма/­
Щелочная фосфатаза	Норма	Норма	­
Протромбиновое время	Норма	­	­
Белок плазмы	Норма	¯	­

V. Анестезия, хирургия и почечная функция.

Периоперативная печеночная дисфункция может возникнуть из-за прямого токсического эффекта анестетиков на гепатоциты или из-за непрямого действия при сниженном кровотоке и оксигенации в печени. (см. гл. 17).

А. Галотан - анестетик, наиболее изученный в отношении возможной гепатотоксичности; тяжелая печеночная дисфункция возникает примерно 1:6000 - 1:20000 случаев применения галотана. Трудно дифференцировать галотановую гепатотоксичность от вирусного гепатита, развивающегося в послеоперационный период. Установлено, что примерно 1:1000 - 1:10000 анестезированных пациентов могут иметь нераспознанный вирусный гепатит перед анестезией и операцией, симптомы которого могут проявиться в послеоперационном периоде.

1. При отсутствии предшествующей печеночной дисфункции, обусловленной галотаном, нет противопоказаний для использования этого анестетика в присутствии известного заболевания печени. В этой ситуации послеоперационный исход детерминируется степенью дооперационной дисфункции и хирургической процедурой.

2. Галотан снижает доставку О2 к печени в большей степени, чем изофлюран и энфлюран.

3. Галотан снижает клиренс диазепама, пропранолола и лидокаина.

Б. Энфлюран сопровождается такой низкой частотой печеночной дисфункции, что этиологическая роль его сомнительна. В отличие от галотана, повторное назначение энфлюрана не повышает частоту нарушения тестов печеночных функций.

В. Изофлюран сопровождается частотой послеопераионной дисфункции печени 0,00032%, которая меньше, чем частота вирусного гепатита.

Г. Закись азота. Нет данных за гепатотоксичность.

Д. В/в анестетики минимально изменяют рутинные тесты функций печени.

1. Опиоиды могут вызвать спазм сфинктера Одди с последующим повышением внутрибилиарного давления (морфин и фентанил > мепиридина и пентазоцина) с интенсивной билиарной болью. Этот спазм может свидетельствовать об обструкции холедоха на интраоперационной холангиографии. Хотя некоторые врачи избегают опиоидов по этой причине, важно отметить, что только у 3% пациентов, получающих эти препараты, развивается спазм сфинктера.

2. Фармакокинетика. Тяжелые заболевания печени задерживают элиминацию некоторых инъекционных препаратов. (Таб. 31-6).

Таб. 31-6. Задержка элиминации при циррозе.
Мидазолам	Морфин (?)
Фентанил	Тиопентал
Альфентанил

VI. Эффекты хирургического стресса на функции печени.

Операции в верхних отделах живота, независимо от техники анестезии, приводят к снижению печеночного кровотока, наиболее вероятно из-за тракции органов и освобождения вазоконстрикторных субстанций. Периферические операции сопровождаются относительно небольшим снижением печеночного кровотока. Дозозависимое и дозоспецифическое снижение печеночного кровотока, вызванное летучими анестетиками, добавляется к снижению, вызванному хирургической стимуляцией.

VII. Анестезия у пациентов с заболеваниями печени.

А. Предоперационная оценка пациентов включает анамнез, физикальное обследование, анализ лабораторных тестов и назначение соответствующей терапии. (таб. 31-7).

Таб. 37-1. Предоперационная оценка пациентов с заболеваниями печени.

Анамнез:

Желтуха

Гемотрансфузии

ЖКТ-кровотечение

Предшествующие анестезии

Толерантность к физ. нагрузкам

Физикальное обследование:

Гепатоспленомегалия

Артериовенозные фистулы (“паучки”)

Асцит

Кардиомиопатия

Энцефалопатия

Лабораторные тесты:

Тесты печеночных функций

Тромбоциты

Протромбиновое время

Парциальное тромбопластиновое время

Функции почек

Электролиты

Глюкоза

Газы артериальной крови

Лечение:

Нормализация коагуляции (витамин К)

Гидратация (альбумин?)

Диурез (фуросемид и/или маннитол, допамин)

Б. Премедикация должна учитывать сниженную возможность печени метаболизировать лекарства. Седативные не должны назначаться или дозы их д.б. снижены. Пациенты с заболеваниями печени могут иметь риск легочной аспирации из-за грыжи, асцита, сниженной моторики ЖКТ.

В. Мониторинг может включать инвазивное измерение АД и давления заполнения камер сердца. Диурез должен всегда мониторироваться у пациентов с прогрессивными[?] заболеваниями печени и подлежащих операции длительностью более 1-2 часов.

Г. Индукция анестезии должна учитывать риск легочной аспирации и необходимость титровать инъекционные анестетики и МР (сукцинилхолин и сниженная активность холинэстеразы, панкурониум и повышенный объем распределения) по эффекту.

Д. Поддержание анестезии должно учитывать потребности печени в О2 и доставку. Снижение печеночного кровотока и доставки О2 м.б. вызвано несколькими механизмами. (Таб. 31-8).

Таб. 31-8. Причины сниженной доставки О2 к печени.

Артериальная гипоксемия

Анемия

Гипотензия

Гиповолемия

Сниженный сердечный выброс

Хирургические манипуляции рядом с печенью

Вазоконстрикторные субстанции

Лекарственно-индуцированная (галотан > изофлюрана)

1. Региональная анестезия полезна у пациентов с заболеваниями печени, предполагающими, что коагуляционный статус приемлемый.

2. Когда выбирается общая анестезия, назначение умеренных доз изофлюрана (лимит снижает АД на 20%) с/без закиси азота или фентанила часто рекомендуется.

3. Выбор НМР должен учитывать механизмы элиминации этих препаратов. По этой причине, атракуриум имеет теоретические преимущества, т.к. его метаболизм не зависим от печеночных функций. Векурониум в дозах < 0,15 мг/кг подходит пациентам с патологией печени.

4. Почечная функция должна поддерживаться назначением правильной нагрузки жидкостью (на выбор жидкости влияет уровень Na плазмы) и поддержанием диуреза (фуросемид или маннитол). Небольшие дозы допамина (2-4 мкг/кг/мин) м.б. использованы для улучшения почечного кровотока и антиальдостеронового эффекта. Жидкостное возмещение оптимально основывается на измерении давления заполнения сердца.

5. Опиоид-индуцированный спазм сфинктера Одди возникает нечасто (<3%) и ослабляется летучими анестетиками. Препараты, которые эффективны в лечении спазма сфинктера, включают атропин, налоксон, нитроглицерин и глюкагон.

Е. Послеоперационная дисфункция печени обычно проходит без лечения, но важно оптимизировать сердечнолегочные функции и лечить инфекцию Послеоперационная желтуха м.б. из-за 3 причин или их комбинации. (Таб. 31-5 и 31-9).

Таб. 31-9. Причины послеоперационной желтухи

Билирубиновая перегрузка (гемолиз):

Гемотрансфузия (500 ил цельной крови продуцируют 250 мг билирубина)

Резорбция гематомы

Гемолитическая анемия (искусственный клапан сердца, серповидноклеточная болезнь, дефицит Гл-6-ФДГ)

Гепатоцеллюлярное повреждение:

Вирусный гепатит

Обострение предшествующего заболевания печени (стрессорный эффект операции)

Ишемия печени

Лекарственное (летучие анестетики, антибиотики)

Холестаз:

Внутрипеченочная (инфекция, лекарственно-индуцированный)

Внепеченочный (повреждение желчного протока, панкреатит, камни)

1. Самая чистая причина послеоперационной дисфункции печени - вероятно интраоперационная ишемия печени.

2. Доброкачественный послеоперационный внутрипеченочный холестаз имитирует билиарную обструкцию и типично возникает после большой операции с гипотензией или гипоксемией и множественных гемотрансфузий.

VIII. Ортотопическая трансплантация печени.

Ортотопическая трансплантация печени - средство у пациентов с печеночной недостаточностью. Много проблем возникают в беспеченочной фазе операции до реваскуляризации донорской печени. Анестетические проблемы - см. Таб. 31-10.

Таб. 31-10. Анестетические проблемы во время беспеченочной фазы

Снижение в плазме ионизированного Са

Гипогликемия

Метаболический ацидоз

Коагулопатия

А. Анестезия при трансплантации печени часто включает быструю индукцию. Инвазивный мониторинг и венозный доступ к крупным сосудам необходим. Никакие анестетик и не противопоказаны, хотя необходимость высокой FiO2 может обусловить анестезию без использования закиси азота. В/в препараты должны осторожно титроваться из-за непредсказуемых фармакокинетических и фармакодинамических эффектов. Избыточное кровотечение должно ожидаться как осложнение массивной трансфузии.

Б. Следующие тесты должны часто использоваться: газы артериальной крови, гематокрит, коагуляционный профиль, плазменная концентрация Na, К, Са.