Глава 25.

Анестезия в сосудистой хирургии.

Дисфункция сердца - главная причина заболеваемости после сосудистой хирургии.

I. Причины заболеваемости после операций по поводу цереброваскулярной недостаточности.

Заболеваемость и смертность после каротидной эндартериэктомии варьируют прямо с дооперационным неврологическим и сердечнососудистым статусом пациента, особенно если они пожилого возраста. Пациенты с симптоматическими заболеваниями сонных артерий имеют больший риск для развития паралича после операций коронарного шунтирования.

II. Причины заболеваемости после операций по поводу висцеральной ишемии, торакоабдоминальных аневризм и аортальных реконструкций при аневризмах или атеросклерозе.

А. Окклюзионные сосудистые заболевания часто сопровождают курение (хр. обструктивные легочные заболевания), гипертензию, сахарный диабет.

Б. Улучшение выживания делает пациентов с абдоминальной аневризмой аорты < 6 см диаметра кандидатами на реконструктивные операции.

В. Периоперативное введение жидкостей снижает частоту острой почечной недостаточности у этих больных.

Г. Ишемия спинного мозга м.б. в 1-11% операций, вовлекающих восстановление дистальной нисходящей гр. аорты. Соматосенсорные вызванные потенциалы м.б. полезны в диагностике спинальной ишемии до того, как она станет необратимой. Низкое давление в др. областях тела, которое может сопровождать высокое аортальное клипирование, может привести к тому, что кровь оттекает от спинного мозга в области низкого давления.

III. Хирургия цереброваскулярной недостаточности.

А. Хирургические подходы - см. Таб. 25-1.

Таб. 25-1. Хирургические соображения при проведении каротидной эндартериэктомии.

Изоляция пораженного отдела сонной артерии.

Гепарин после теста окклюзии (мониторинг ЭЭГ, соматосенсорных вызванных потенциалов, давление в отрезке [культе])

Вставляется шунт (спорно)

Быстрое пробуждение для оценки неврологического статуса.

Б. Цели анестезии и техника мониторинга. Главная цель - защитить сердце и мозг от ишемии.

1. Ишемия миокарда. Отведение V5 ЭКГ обычно используется для диагностики ишемии миокарда, хотя ценность этого отведения спорная. Частота ишемии смерти от кардиальных механизмов после каротидной эндартериэктомии аналогичны при местной и общей анестезии.

2. Церебральная ишемия

а. Повторная неврологическая оценка у пациентов в сознании - принципиальная причина выбора региональной анестезии.

б. Некоторые техники доступны для неврологической оценки во время общей анестезии. (Таб. 25-2)

Таб. 25-2. Оценка неврологических. функций во время общей анестезии.

ЭЭГ (комплексная, и м.б. полезна в предсказании или профилактике нового неврологического дефицита)

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ценность не доказана)

Региональный мозговой кровоток (слишком полный для рутинного использования)

Давление в каротидной “культе” (поддерживать > 60 мм Hg во время анестезии летучими анестетиками; более высокие цифры рекомендуются при использовании опиоидов).

В. Анестезия при хирургии цереброваскулярной недостаточности.

Чаще всего выбирается общая анестезия. (таб. 25-3).

Таб. 25-3. Анестетические соображения при каротидной эндартериэктомии.

Установить нормальные границы ЧСС и АД как ориентир для интраоперационной оценки.

Предоперационная беседа для уменьшения тревожности (избегать препаратов, задерживающих послеоперационное пробуждение).

Физраствор для в/в введения (глюкоза и сопутствующая гипергликемия могут усилить неврол. повреждение после глобальной ишемии).

Установить артериальный катетер.

Тиопентал - сукцинилхолин приемлимы

ИВЛ (РаСО2 35-40 мм Hg)

Поддержание минимальными дозами летучих анестетиков (миорелаксанты необязательны)

Жидкости ограничены 10 мл/кг (избыток может обусловить послеоперационную гипертензию)

Спросить хирурга об инфильтрации каротидной бифуркации 1% лидокаином для предотвращения рефлексов с каротидных синусов.

1.Глубоко анестезированные пациенты, у которых поддерживается ОПСС инфузией фенилэфрина имеют в 2 с лишним раза больше частоту ишемии миокарда, чем пациенты легко анестезированные и давление которых поддерживается эндогенными вазоконстрикторами.

2. Некоторые проблемы раннего послеоперационного периода - Таб. 25-4.

Таб. 25-4. Осложнения после каротидной эндартериэктомии.

Гипертензия (лечить: нитропруссид, гидралазин, эсмолол, лабеталол)

Гипотензия (отражает гиперчувствительность каротидного синуса; часто сочетается с ишемией миокарда)

Парез голосовых связок

Гематома (стридор; может требовать ургентного снятия швов)

Новая неврологическая дисфункция (чаще всего эмболия; м.б. необходима экстренная ревизия области операции)

Денервация каротидного синуса.

IV. Хирургия висцеральной ишемии, торакоабдоминальной аневризмы аорты и инфраренальной реконструкции аорты.

А. Функция почек и сердца - принципиальная забота во время этих операций. У пациентов с дооперационной дисфункцией почек велик риск развития почечной недостаточности. Важно минимизировать длительность ишемии органов, особенно почек (инфраренальная в противовес супраренальной клипирование аорты). Во время манипуляций и клипирования важно, чтобы материал не попал в почечные артерии. Гепарин часто назначается для снижения риска тромбоэмболических осложнений, особенно если нет необходимости клипирования аорты.

Б. Цель анестезии при операциях реконструкции аорты и висцеральных артерий - снизить потребности миокарда в О2, и в то же время поддержать адекватную перфузию всех др. органов.

1. Патофизиологические следствия перекрестного клипирования аорты д.б. рассмотрены.

а. При отсутствии коллатералей окклюзия аорты повышает ОПСС пропорционально уровню окклюзии.

б. Работа миокарда и циркуляция часто остается в приемлемых рамках после инфраренальной окклюзии аорты. Однако, перекрестное клипирование аорты может требовать углубления анестезии или использования вазодилятаторов.

в. Несмотря на незначительные кардиоваскулярные эффекты временного инфраренального клипирования аорты, после возврата кровотока в аорту может возникнуть гипотензия (систолическое АД часто падает до 40 мм Hg).

г. Гипотензия после снятия клипсы с аорты наиболее вероятно отражает реактивную гиперемию в реваскуляризованных областях, что подчеркивает важность объемной инфузии перед снятием клипсы. С этой целью, кровопотеря возмещается миллилитр за миллилитром во время окклюзии, и давление заполнения должно повышаться до максимально безопасных цифр (чтобы не вызвать ишемию миокарда). Если гипотензия персистирует, м.б. необходимо хирургу передвинуть клипсу на аорте.

2. Мониторинг устанавливается для отражения сохранения функций ЦНС, миокарда, легких, посек и внутрисосудистого объема. (Таб. 25-5).

Таб. 25-5. Мониторинг функций органов.

Внутриартериальный катетер

Диурез

Легочный артериальный катетер

ЭКГ

Двухмерная трансэзофагеальная эхокардиография (имеет ограниченное использование)

ЭЭГ или соматосенсорные вызванные потенциалы (ограниченная польза)

3. Инфузия маннитола (0,2-1,5 г/кг) иногда рекомендуется, когда ишемия почек вероятна или разрыв аневризмы. Поддержание адекватного внутрисосудистого объема и функции миокарда - самое важное в предотвращении почечной недостаточности.

В. Анестетики и техника аортальной реконструкции.

Опыт и внимательность анестезиолога важнее, чем выбор анестетика.

1. Изофлюран меньше галотана вызывает гипоксию печени при окклюзии аорты на надчревном уровне.

2. Выбор эпидуральной анестезии должен включать назначение гепарина и теоретический риск эпидуральной гематомы. Скелетная миорелаксация - преимущество этой техники. послеоперационная аналгезия м.б. также обеспечена через люмбальный эпидуральный катетер. Исход м.б. лучше у пациентов, получающих оптимальную аналгезию нейроаксиальными опиоидами.

Г. Анестезия при аортальной реконструкции - Таб. 25-6.

Таб. 25-6. Соображения по поводу поддержания анестезии при аортальной реконструкции.

Прегидратация для поддержания нормальной гидратации перед индукцией анестезии.

Установить нормальные пределы АД и ЧСС ± 20%

Перед перекрестным клипированием поддержать внутрисосудистый объем и температуру тела

Ожидать снижение АД при восстановлении кровотока и оптимизировать ОЦК.

Обеспечить послеоперационную аналгезию (нейроаксиальные опиоиды)

Д. Анестезия для экстренной аортальной реконструкции.

При известном или подозреваемом разрыве абдоминальной аневризмы, быстрый контроль проксимального отдела аорты вероятно более важен, чем оптимизация предоперационного состояния пациента.

V. Хирургия периферической сосудистой недостаточности.

А. Обструкция чаще всего возникает в аорто-подвздошном сегменте (аорто-феморальное шунтирование) или дистально до паховой связки (бедренно-подколенное шунтирование).

Б. Операционная артериография наиболее часто используется для оценки адекватности хирургического восстановления.

В. Цель анестезии и поддержания - избежать интраоперационной гипергидратации, которая может привести к сердечной недостаточности, особенно при угнетении симпатической нервной с/с во время эпидуральной анестезии.

1. Краска, введенная для ангиографии, может обусловить передвижение жидкости (?).

2. При экстренной хирургии на выбор техники анестезии может влиять необходимость антикоагуляции.

3. Гиперкалиемия и ацидоз вследствие ишемии конечностей могут присутствовать; в кровоток может попадать миоглобин.