Глава 32.

Анестезия в ортопедической хирургии.

I. Предоперационные соображения.

А. Уникальные соображения могут сопровождать пациентов, подлежащих ортопедическим операциям. Таб. 32-1.

Таб. 32-1. Вероятные характеристики пациентов, подлежащих ортопедической хирургии

Возраст

Наличие острой травмы (открытые переломы требуют вмешательства в течение 6 часов для снижения риска инфекции)

Артриты (неподвижность шеи и височно-нижнечелюстного сустава, узость голосовой щели)

Б. Наличие артрита включает несколько следствий.

1. Трудности интубации трахеи могут обусловить необходимость ларингоскопии гибким фиброоптическим ларингоскопом. Хрипота может показать дисфункцию перстнечерпаловидного сустава и сопутствующего сужения голосовой щели. Нестабильность С1-С2 (компьютерная томография) может взаимодействовать с положением во время прямой ларингоскопии.

2. Препараты, используемые для лечения артрита, могут взаимодействовать с коагуляцией (аспирин) или ответом надпочечников на стресс (стероиды). М.б. необходимо рассмотреть стероидную поддержку, т.к. описано, что стероид-индуцированные изменения кожи могут затруднить венепункцию.

I. Интраоперационное ведение.

А. Выбор техники анестезии зависит от пациента и факторов хирургии, но анестезия в ортопедии - часто региональная. Очевидно, что операции на бедре некоторыми короткими осложнениями (сниженная кровопотеря и низкая частота тромбоэмболии), когда проводится под спинальной или эпидуральной анестезией. Проведение послеоперационной аналгезии - логическое продолжение региональной анестезии.

Б. Положение (См. Гл. 12). Необходимость облегчить операционный обзор костей и суставов (латеральная позиция для замещения бедра) диктует положение для операции. Боль может обусловить необходимость анестезии перед тем, как уложить пациента в операционное положение.

В. Предотвращение кровопотери.

а. Конечность д.б. поднята на 1 минуту и туго перебинтована бинтом Эсмарха перед раздуванием манжетки.

б. Надувание манжетки до давления 50 мм Hg и 100 м Hg выше систолического АД пациента для руки и ноги относительно.

в. Длительность безопасного раздувания манжеты неизвестна, но рекомендуется в пределах 30 мин - 4 часов. Реперфузия между 1 и 2 часом раздувания не всегда рекомендуется, как некоторые считают, это доставляет больше субстратов для свободно-радикальной продукции без удлинения безопасного времени раздувания.

г. Повреждение подлежащих сосудов, нервов и скелетных мышц зависит как от давления в манжете, так и длительности нахождения. Повреждение обычно полностью обратимо при времени раздувания 1-2 часа.

д. Транзиторный метаболический ацидоз, повышение К и подъем РаСО2 м.б. после сдувания манжетки.

е. Когда манжета используется с региональной анестезией, пациент может жаловаться на боль после 45 минут, даже если аналгезия адекватна. Во время общей анестезии повышение АД и ЧСС может отражать аналогичное явление. Лечение у бодрствующих пациентов (если сдувание манжетки невозможно) - в/в седация и в экстренных ситуациях - индукция общей анестезии.

2. Умышленная гипертензия чаще всего используется при сколиозе и хирургии бедра. Комбинация летучих анестетиков и периферических вазодилятаторов м.б. использована для снижения АД (эпидуральная анестезия может также снизить кровопотерю).

Г. Возмещение крови. Несмотря на усилия для снижения кровотечения, некоторые ортопедические процедуры могут сопровождаться большой кровопотерей, что делает необходимым шаги по снижению потребностей для гомологичной трансфузии. (Таб. 32-2).

Таб. 32-3. Шаги по снижению потребностей в гомологической трансфузии

Взятие 2-3 единиц крови за 1-2 недели до операции

Возврат 1-2 единиц непосредственно перед операцией (возмещение коллоидами или кристаллоидами) для реинфузии в конце процедуры

Реинфузия крови из операционной раны (жир и частицы кости могут ограничивать это)

Гемодилюция (транспорт О2 максимален при гематокрите 30%)

Д. Интраоперационная рентгенография. Использование свинцового фартука, максимальное расстояние от оси луча (удвоение дистанции от источника снижает дозу в 4 раза) и выход в момент экспозиции важно для минимизации облучения щитовидной железы и хрусталика. интраоперационная флюороскопия и артроскопия может потребовать темноты в операционной.

Е. Контроль инфекции.

1. Послеоперационная инфекция в ортопедической хирургии задерживает заживление или разрушает результат операции. Имплантированная ткань или протез, которые стали инфицированными, должны быть удалены. Источники инфекции м.б. разными (Таб. 32-3).

Таб. 32-3. Источники инфекции

Кожа пациента

Орофарингеальные бактерии

Перекрестная инфекция от др. пациентов

Бактерии на порошке и частицах корпии

Воздушные бактерии (от головы и рук персонала операционной)

2. Вентиляция ламинарным потоком удаляет частицы из воздуха фильтрами и повышает движение воздуха в месте операции. Шум, вызываемый оборудованием ламинарного потока, может заглушать некоторые слуховые явления, на которые полагается анестезиолог. Повышенный поток воздуха в операционной может высушивать операционное поле и вести к охлаждению пациента.

Ж. Вегетативная гиперрефлексия.

1. Внезапная массивная активность симпатической нервной с/с (СНС) с тяжелой гипертензией возникает из-за рефлекторной стимуляции нейронов СНС ниже уровня спинального повреждения (чаще всего на уровне Т5 или выше).

2. Пациенты с повреждениями спинного мозга могут требовать ортопедического вмешательства под общей или региональной анестезией для избежания вегетативной гиперрефлексии.

III. Послеоперационные осложнения.

А. Положение и иммобилизация. Общая анестезия должна поддерживаться, пока желательная иммобилизация проводится гипсом, шиной или повязкой. Для минимизации послеоперационного отека и циркуляторных нарушений часто желательно держать место операции приподнятым.

Б. Облегчение боли, которая вероятно м.б. сильной, лучше всего иммобилизация и оптимальное использование опиоидов (особенно нейроаксиальных) или местных анестетиков (продленная эпидуральная анестезия.

В. Эмболия.

1. Жировая эмболия подозревается у пациентов с переломами длинных трубчатых костей (жир из костномозговой полости попадает в кровоток), у которых развивается тахипноэ, тахикардия, снижение СО2 конца выдоха, артериальная гипоксемия.

2. Тромбоэмболия. Венозный тромбоз и эмболия легких - частые осложнения ортопедической хирургии Легочная эмболия чаще всего исходит из илеофеморального сегмента или глубоких вен голени.

а. Риск послеоперационной тромбоэмболии повышается несколькими факторами, которые вероятны у пациентов, подлежащих ортопедической хирургии. (Таб. 32-4).

Таб. 32-4. Факторы риска тромбоэмболии

Пожилой возраст

Иммобилизация

Предшествующая эмболия в анамнезе

Сердечная недостаточность

Терапия эстрогенами

Грам (-) - сепсис

Карцинома

Травма

б. Процедуры для снижения частоты тромбоэмболии часто используются. (Таб. 32-5).

Таб. 32-5. Процедуры для минимизации тромбоэмболии

Ранняя выписка

Антикоагулянты (мини-дозы гепарина начинают давать перед операцией и могут вовлекаться для региональной анестезии)

Инфузия декстранов

Аспирин

Региональная анестезия

IV. Специальные соображения для специфических процедур.

А. Переломы бедра возникают чаще всего у пожилых, обычно пациенты имеют сердечно-сосудистые заболевания.

1. Осторожная оценка ОЦК (ЦВД, диуреза, ортостатическая гипотензия) важны, т.к. дегидратация может маскировать изменения гемоглобина вследствие образования гематомы (м.б. до 1 л секвестрированной крови) в месте перелома.

2. Выбор техники анестезии для при ургентной хирургии переломов бедра остается спорным. Нет различий в смертности после 1 месяца у пациентов, получавших общую или региональную анестезию. Вероятно, что возраст, физическое состояние и тип перелома - главные факторы выживания. Задержка эвакуации содержимого желудка, сопровождающая травму, боль, опиоиды, возраст - важное соображение при выборе анестезии. Гипобарическая спинальная анестезия м.б. индуцирована в латеропозиции, исключающей необходимость дальнейшей хирургической позиции.

Б. Замещение бедренного сустава.

1. Нет данных, какая специфическая техника анестезии предпочтительна, хотя кровопотеря и тромбоэмболия м.б. меньше при региональной анестезии.

2. Цемент метилметакрилата используется для заполнения промежутков и передачи груза давления с кости на протез и для обеспечения плотного контакта и фиксации протеза. Помещение цемента может привести к гипотензии в течение 30-60 секунд после введения цемента или до 10 минут после установки протеза. АД обычно возвращается до нормы спонтанно, но в некоторых случаях может потребоваться лечение эпинефрином, 10-15 мг в/в. Много механизмов ответственные за метилметакрилат-индуцированную гипотензию. (Таб. 32-6).

Таб. 32-6. Механизмы гипотензии

Вазодилятация (важность предсуществующего ОЦК)

Эмболы, попадающие в кровоток (могут привести к артериальной гипоксемии)

Освобождение вазоактивных материалов)

Продукция метакриловой кислоты

В. Процедуры на конечностях.

1. Операции на верхних конечностях (см. гл. 21 по поводу региональной анестезии).

2. Закрытая репозиция переломов или смещений - часто короткодействующие процедуры, которые требуют аналгезии и скелетной миорелаксации (в/в региональная анестезия, анестезия плечевого сплетения, общая анестезия + сукцинилхолин).

3. Операции на плечах. Общая анестезия часто выбирается, хотя региональные методики возможны.

4. Операции на колене. Артроскопия может проводиться с региональной анестезией или локальной блокадой + внутрисуставное введение местного анестетика.

5. Ампутации. Сахарный диабет часто сопровождается заболеваниями, когда ампутация необходима из-за недостаточного кровотока. Спинальная анестезия используется для хирургии нижних конечностей с гипнотическими дозами барбитуратов, назначенных в/в непосредственно перед началом костного этапа операции. Особенно важно документировать любую существующую нейропатию в карте пациента, особенно при выборе региональной анестезии.

6. Манипуляции и исследование сустава.

М.б. проведены под закисно-тиопенталовой анестезией + сукцинилхолин 0,5 мг/кг (интубация трахеи необязательна).

Г. Реплантация конечностей и пальцев. Микрохирургический анастомоз сосудов и нервов требует много часов, часто необходим продленный региональный блок и бригада анестезиологов для оптимальной бдительности.

Д. Операции на спине.

1. Спинальная фиксация часто проводится для лечения сколиоза. Анестетические соображения у этих пациентов - Таб. 32-7.

Таб. 32-7. Соображения при фиксации позвоночника

Управляемая гипотензия (часто с использованием нитропруссида)

Мониторинг функций спинного мозга:

Операция в сознании

Соматосенсорные вызванные потенциалы (инфузия опиоидов не мешает ин терпретации)

Повышен риск злокачественной гипертермии

2. Грыжа межпозвоночного диска.

а. Микроламинэктомия и дискэктомия проводятся в горизонтальном положении, чаще всего под общей анестезией и частичной миорелаксацией для облегчения хирургического обзора. Полный паралич обычно не используется, т.к. хирург использует нейростимулятор.

б. Темная кровь в операционном поле м.б. вследствие венозного застоя, а не гипоксии.

в. Химопапаин лизирует мукополисахариды, снижая объем диска, но значительная частота жизнеугрожающих аллергических реакций исключила его из использования для этих целей.