Глава 37. Анестезия в гериатрии.

Важнее хронологического возраста физиологическое состояние пациента, которое.

I. Риск анестезии.

В сравнении с более молодыми пациентами, у пожилых м.б. больше риск периоперативных осложнений из-за возрастных заболеваний и снижения функций органов, независимо от болезни.

А. Эффекты сопутствующих заболеваний. Наличие возрастных заболеваний вероятно играет большую роль, чем возраст сам по себе, в развитии периоперативных осложнений и смертности. (Таб. 37-1).

Таб. Возрастные заболевания

Гипертензия

Заболевания коронарных артерий

Сердечная недостаточность

Заболевания периферических сосудов

Обструктивные легочные заболевания

Почечные заболевания

Сахарный диабет

Артрит

Деменция

Б. Эффекты экстренных вмешательств. Риск периоперативных осложнений и смерти повышается у пожилых пациентов при экстренной операции, что уменьшает время для коррекции сопутствующих заболеваний и стресса систем органов, которые ухудшается с возрастом.

II. Патофизиология возраста.

А. ССС. Многие изменения, ранее трактовавшиеся как возрастные (особенно снижение сердечного выброса), в настоящее время рассматриваются как манифестация возрастных заболеваний. (Таб. 37-2).

Таб. 37-2. Изменения в ССС с возрастом.
Показатели	Изменения
Сердечный выброс	Нет изменений
ЧСС в покое	Снижение
Максимальная ЧСС	Снижение
Растяжимость артерий	Повышение
ОПСС	Повышение
Систолическое АД	Повышение

1. Пациенты старше 70 лет имеют, по меньшей мере, 50% шанс развития значимого заболевания коронарных артерий с/без симптомов.

2. Сердечный выброс. Возрастное снижение сердечного выброса, когда оно возникает, замедляет начало действия в/в анестетиков (задержка засыпания) скорость установлении концентрации ингаляционных анестетиков (необъяснимая гипотензия).

3. Кардиальный резерв. Концепция, что пожилые имеют сниженный резерв сердца, снижающих возможность ответа на стресс, - не подтверждается наблюдением. Н-р, несмотря на возрастное снижение максимальной ЧСС, с др. стороны пожилые могут увеличивать сердечный выброс при необходимости.

4. ЧСС и чувствительность адренорецепторов у пожилых. Возрастное снижение чувствительности органов-мишеней к катехоламинам может отражать снижение числа адренорецепторов или сниженную чувствительность рецепторов. Хроно- и инотропный эффекты препаратов снижены у пожилых, что отражается сниженным ответом ЧСС на атропин, изофлюран, пропранолол, изопротеренол

Доза фенилэфрина, требуемая для повышения среднего артериального давления на 20 мм Hg - почти в 2 раза больше у пожилых.

5. Аритмии. Частота аритмий (изолированная суправентрикулярные и вентрикулярные ритмы), снижение амплитуды Т, блокада 1 степени повышается у пожилых.

Б. Дыхательная система. Возраст сопровождается снижением вентиляторных объемов и сниженной эффективностью газообмена, что отражается РаО2 (см. Аппендикс А, Формулы). Возрастные паренхиматозные изменения легких имитирует таковые при эмфиземе. Вентиляторный ответ на гипоксемию или гиперкапнию у пожилых - примерно в половину меньше, чем у боле молодых.

Этот ответ в дальнейшем может ухудшаться опиоидами в премедикации и ингаляционными анестетиками.

В. ЦНС.

1. Снижение ментальной (когнитивной) функции с возрастом может определяться в большей степени питанием и уровнем стимуляции, чем собственно влиянием возраста.

2. Деменция (болезнь Альцгеймера) - нередко развивается у пожилых и может сопровождаться церебральным атеросклерозом и последовательным снижением церебрального кровотока.

3. Сниженные потребности в анестетиках могут отражать фармакокинетику (объем распределения, клиренс) или фармакодинамику (чувствительность рецепторов, нейрональная плотность, синтез нейротрансмиттеров). (см. секцию IIIВ). (Таб. 37-3).

Таб. 37-3. Возрастные изменения в требуемых дозах

Летучие анестетики (МАК снижается параллельно возрасту)

Местные анестетики

Опиоиды (эквивалентная супрессия ЭЭГ при более низких концентрациях в плазме)

Барбитураты (индукционная доза тиопентала на 30% меньше)

Бензодиазепины

Этомидат

Г. Изменения в пространствах тела Таб. 37-4.

Таб. 37-4. Возрастные изменения в составе тела

Снижение массы скелетных мышц

Увеличение жира (объем распределения повышается для растворимых в липидах препаратов; кумулятивные эффекты лекарств)

Снижение общей воды в организме (отражает 20-30% снижение в ОЦК к 75 годам; замедленная скорость межпространственного клиренса приводит к неожиданно высокой начальной плазменной концентрации препарата)

Д. Связь с белками плазмы снижается у пожилых (продукция альбумина снижается с возрастом), повышая свободную фракцию препарата, доступную для проникновения в ЦНС и для печеночного метаболизма.

Е. Почечные функции. Скорость гломерулярной фильтрации и почечные тубулярные функции снижаются с возрастом, наиболее часто отражая сниженный почечный кровоток из-за снижения сердечного выброса или более важно - снижение почечного сосудистого ложа. Креатинин сыворотки может оставаться нормальным, несмотря на почечное заболевание, отражая сопутствующее снижение массы скелетных мышц. Почечный резерв регуляции водно-электролитного баланса снижается и м.б. далее снижен периоперативными изменениями почечного кровотока вследствие дегидратации или кровопотери. Защита почек во время операции - поддержание диуреза на цифрах около 0,5 мл/кг/час.

Ж. Печеночная функция. Сниженный печеночный клиренс различных веществ параллелен снижению числа гепатоцитов и печеночного кровотока с возрастом. Функция энзимов поддерживается с возрастом.

З. Скорость базального метаболизма и терморегуляция. Скорость базального метаболизма снижается на 1% на каждый год после 30 лет, приводя к замедлению метаболизма препаратов и повышенной частоте интраоперационной гипотермии. Дрожь в ответ на гипотермию повышает потребность в О2 на 400-500%, что у пожилых пациентов может проявляться артериальной гипоксемией и ишемией миокарда.

И. Рефлексы с дых. путей. Ларингеальные, фарингеальные и рефлексы с дых. путей менее активны у пожилых, что повышает вероятность легочной аспирации.

К. Эндокринная система. Снижение толерантности к глюкозе при наличии сахарного диабета сопровождает возраст. Эта нетолерантность отражает периферическую резистентность к инсулину, так что важно ограничить назначение глюкозы и определять концентрацию глюкозы крови в периоперативный период.

III. Возрастные фармакокинетика и фармакодинамика.

Время полуэлиминации (Т1/2b) инъекционных препаратов часто удлиняется у пожилых, отражая повышение объема распределения (липофильные препараты сохраняются в повышенном жире тела) и сниженный почечный и печеночный клиренс с возрастом. По этой причине, кумулятивные эффекты препаратов при повторных инъекциях также более вероятны у пожилых.

А. В/в агенты.

1. Барбитураты. Доза тиопентала для индукции анестезии у пожилых снижена, наиболее часто отражая замедленную скорость клиренса препаратов из центральных пространств в периферические. Сниженная доза вызывает плазменную концентрацию, аналогичную таковой у более молодых при использовании больших доз. Пролонгированная длительность действия отражает повышенный объем распределения и удлинение Т1/2b.

2. Бензодиазепины. Плазменная концентрация диазепама, требуемая для достижения фармакологического эффекта, - меньше у пожилых (фармакодинами-ческий ответ). Т1/2b диазепама в часах примерно равна возрасту пациента в годах, отражая повышенный объем распределения как результат кумуляции липофильных препаратов в жире. Пожилые пациенты также показывают повышенную чувствительность к мидазоламу.

3. Опиоиды. Т1/2b опиоидов повышается как отражение повышенного объема распределения . Сниженные потребности в дозах отражают повышенную чувствительность мозга (фармакодинамический механизм) к опиоидам.

4. Этомидат. Плазменный клиренс снижен как результат сниженного печеночного кровотока и метаболизма. Нет изменений в фармакодинамике, но сниженная скорость межпространственного клиренса приводит к развитию высоких начальных плазменных концентраций и делает необходимым снижения дозировок.

Б. Ингаляционные препараты.

1. МАК летучих анестетиков снижается с возрастом (около 4% на каждые 10 лет старше 40 лет), параллельно снижению церебральных метаболических потребностей в О2 (фармакодинамический механизм). (Фиг. 37-1).

2. Возрастные изменения сердечного выброса, вентиляционно/перфузионное отношение, растворимость в тканях и крови могут изменять фармакокинетику ингаляционных анестетиков у пожилых, но клинически значимые различия не наблюдаются.

В. Миорелаксанты.

1. Несмотря на изменения нейромышечного соединения и нервов с возрастом, нет возрастных изменений в плазменной концентрации (фармакодинамика), требующейся для специфического эффекта МР у пожилых.

2. Клиренс панкурониума или метокурина (почечный) и векурониума (печеночный) может удлиняться (фармакокинетика) у пожилых, так что необходимо увеличить интервалы между введениями во избежание кумулятивного эффекта.

3. Клиренс атракуриума не изменяется с возрастом, показывая, что инактивация этого препарата элиминацией Хоффмана или плазменный гидролиз эфира независим от возраста.

4. Потребности в сукцинилхолине минимально меняются с возрастом, несмотря на возможное присутствие возрастных изменений сердечного выброса и активности плазменной холинэстеразы.

Г. Местная/региональная анестезия.

Дозы для спинальной, эпидуральной и периферической нервной анестезии м.б. снижены из-за возрастных изменений. (Таб. 37-5).

Таб. 37-5. Возможные причины изменений потребностей в местных анестетиках с возрастом

Сниженное кол-во нейронов в ЦНС (только 1/3 остается к 90 годам)

Снижение числа аксонов в периферических нервах.

Снижение миелина

Сужение межвертебральных промежутков (уменьшается вытекание раствора через межпозвоночные отверстия и облегчается распространение к головному концу)

Снижение высоты позвоночника (изменяет дозы для спинальной анестезии)

IV. Особые анестетические соображения

А. Премедикация. Задержка вероятнее у пожилых, поэтому лекарства для премедикации д.б. короткодействующими. Помните о вероятности повышенной чувствительности к эффектам седативных.

Б. Мониторинг. Необходимость инвазивного мониторинга (артериальный, центральный венозный, легочный артериальный катетеры) м.б. больше у пожилых с учетом их пониженных физиологических резервов и частым присутствием сопутствующих заболеваний.

В. Эндотрахеальная интубация. Возрастные изменения могут обусловить специфические соображения по поддержанию проходимости дых. путей у пожилых (Таб. 37-6).

Таб 37-6. Специальные соображения по поддержанию дых. путей у пожилых

Отсутствие зубов (трудности вентиляции маской)

Потерянные и/или больные зубы

Дисфункция височнонижнечелюстного сустава

Шейный артрит

Избегать переразгибания шеи (возможность недостаточности в вертебробазиллярном бассейне)

Избегать латерального смещения перстневидного хряща (может сместить атеросклеротические бляшки в сонной артерии)

Повышенный риск стимуляции симпатической нервной с/с во время ларингоскопии (предсуществующая гипертензия, заболевания коронарных артерий).

Г. Региональная или общая анестезия. Нет единой анестетической техники для пожилых, хотя региональная анестезия м.б. лучше для артропластики бедра (снижение интраоперационной кровопотери и снижение частоты тромбоза глубоких вен) и трансуретральной резекции простаты. Послеоперационная ментальная дисфункция может возникать независимо от техники анестезии, в т.ч. и при местной анестезии.

Д. Положение. Остеопороз, ограниченная подвижность из-за артрита, хрупкая кожа диктуют необходимость осторожного положения пациента, помещения электродов мониторов и удаления пластыря.

Е. Взаимодействие препаратов часто отражает полифармацию аддитивный или синергическое действие препаратов (См. гл. 44). До операции нужно уточнить у пациента наиболее часто используемые препараты. (Таб. 37-7).

Таб. 37-7. Препараты, наиболее часто принимаемые пожилыми пациентами

Антигипертензивные

Антидепрессанты

Антикоагулянты

Оральные гипогликемические

Кортикостероиды

Бета-блокаторы

Снотворные

Алкоголь

Ж. Амбулаторная анестезия у пожилых. Если пожилые пациенты проходят рутинные дооперационные скрининговые тесты, нет причины, чтобы возраст сам по себе был противопоказанием к амбулаторной хирургии.

V. Послеоперационное ведение.

Пожилые пациенты требуют специального внимания . (Таб. 37-8).

Таб. 37-8. Послеоперационные соображения у пожилых

Дополнительная оксигенация (во время транспортировки и в постанестетической палате)

Лечение послеоперационной гипотермии

Частое наблюдение для улучшения ориентации

Возвращение зубных протезов, очков, слуховых аппаратов для обеспечения психологической безопасности)