Глава 34. Анестезия в акушерстве.

Физиологические изменения при беременности важны для анестезиолога. (Таб. 34-1).

Таб. 34-1. Физиологические изменения при беременности.

Кровь:

Повышение объема плазмы (40-50%)

Повышение общего ОЦК (25-40%)

Дилюционная анемия (Ht 35%)

ССС:

Повышение сердечного выброса (30-50%)

Аортокавальная компрессия (гипотензия в положении на спине возникает у 10% рожениц)

Вентиляция:

Повышение альвеолярной вентиляции (70%)

Снижение ФОЕ (20%)

Отек дых. путей

Снижение РаСО2 (30%)

ЖКТ:

Задержка эвакуации из желудка

Снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера (изжога)

Ответ на лекарства:

Снижение потребностей в ингаляционных агентах (МАК)

Снижение потребностей в местных анестетиках

I. Физиологические изменения при беременности.

А. Повышение альвеолярной вентиляции + снижение ФОЕ усиливает поступление и элиминацию ингаляционных анестетиков.

Б. Снижение ФОЕ и повышение скорости базального метаболизма предрасполагает рожениц к артериальной гипоксемии во время периодов апноэ, которые сопровождают интубацию трахеи.

В. Усиление васкуляризации дых. путей предрасполагает к кровотечению при введении назофарингеального воздуховода, назогастрального зонда или эндотрахеальной трубки.

II. Плод и препараты для акушерской анестезии.

Большинство анестетиков (опиоиды, местные и ингаляционные анестетики) проходят через плаценту.

А. Плацентарный перенос зависит от нескольких факторов (Таб. 34-2).

Таб. 34-2. Пассаж препаратов через плаценту

Физические и химические характеристики препарата:

Молекулярная масса (<500)

Растворимость в липидах

Неионизированные/ионизированные

Градиент концентрации:

Назначенная доза

Время в/в введения относительно маточной концентрации

Использование вазоконстрикторов

Гемодинамические факторы:

Аортокавальная компрессия

Б. Плод и новорожденный. Некоторые характеристики фетального кровообращения задерживают выравнивание между фетальной артериальной и венозной кровью и, следовательно, задерживают депрессивные эффекты анестетиков (Таб. 34-3).

Таб. 34-3. Характеристики фетального кровообращения, задерживающие выравнивание концентраций препаратов

Печень плода - первый орган, перфузируемый пупочной веной

Разведение пупочной крови фетальной венозной кровью из ЖКТ, головы, конечностей (это явление объясняет, почему тиопентал в дозе 4 мг/кг, назначенный матери, не вызывает значительной депрессии плода).

III. Анестезия родов и вагинальных манипуляций.

Боль в 1-й стадии родов вызывается сокращением матки (Т10-L1) и растяжением промежности во время 2-й стадии родов (S2-S4). Аналгезия снижает боль и беспокойство и снижает секрецию организмом роженицы катехоламинов.

А. Психопрофилактика. Роженицы, знакомые с физиологией родов, обычно требуют меньше системного назначения лекарств.

Б. Системная медикация. Время и метод назначения д.б. выбраны, чтобы избежать материнской и неонатальной депрессии.

1. Опиоиды.

а. Мепиридин вызывает меньшую неонатальную депрессию, чем морфин. Мепиридин, введенный в/в (аналгезия через 5-10 мин) или в/м (пиковый эффект через 40-50 мин), быстро проникает через плаценту.

б. Фентанил, 1 мкг/кг в/в, обеспечивает быструю аналгезию (наложение щипцов) без тяжелой неонатальной депрессии.

в. Налоксон, 10 мкг/кг, м.б. введен прямо новорожденному как антагонист опиоидов для снятия депрессии.

2. Транквилизаторы. Прометазин обеспечивает седацию и не усиливает неонатальную депрессию при комбинации с меперидином.

3. Кетамин обеспечивает адекватную аналгезию (0,2-0,4 мг/кг в/в) без неонатальной депрессии.

В. Регионарная анестезия, если используется правильно, обеспечивает аналгезию, не нарушая родовую деятельность (возможность матери преодолевать) и не вызываю материнскую/неонатальную депрессию.

1. Спинальная анестезия. Из-за глубокого моторного паралича, который она вызывает, имеет ограниченное применение (5% лидокаин, 30-50 мг вводится в сидячем положении).

2. Эпидуральная анестезия. Сегментарная эпидуральная анестезия через катетер в люмбальном эпидуральном пространстве обеспечивает аналгезию во время родов (Т10-L1) и м.б. расширена для обеспечения аналгезии во время родоразрешения (S2-S4).

а. Эта анестезия не влияет на прогресс родов, когда начинается вовремя (шейка раскрыта на 5-6 см у первородящих и 3-4 см у повторнородящих).

б. Тест-доза лидокаина 45 мг + адреналин 15 мкг идентифицирует случайную интратекальную или в/сосудистую инъекцию. После отрицательного результата тест-дозы, адекватная аналгезия 1 периода родов обычно достигается дополнительным введением 5 мл раствора местного анестетика (1% лидокаин, 0,25% бупивакаин, 2% 2-хлопрокаин). Эта доза м.б. повторена по необходимости или установлена постоянная инфузия раствора меньшей концентрации (0,33% лидокаин, 10-15 мл/час; 0,125% бупивакаин, 8-12 мл/час).

в. Для второй стадии родов аналгезия д.б. расширена, чтобы включить сакральные сегменты назначением 5-10 мл того же раствора МА, что и сначала с помещением роженицу в полуприподнятую позицию.

3. Самое частое осложнение спинальной и эпидуральной анестезии - гипотензия у женщины (систолическое АД < 100 мм Hg или снижение на 20%). В большинстве случаев гипотензия м.б. предотвращена прегидратацией (в/в инфузия 500-1000 мл сбалансированного солевого раствора; избегать глюкозо-содержащих растворов, если только нет гипогликемии) и положением (смещение матки влево для профилактики аортокавальной компрессии). Если АД не восстанавливается через 1-2 минуты, д.б. назначен эфедрин в/в 5-10 мг.

Г. Ингаляционная аналгезия повышает толерантность к боли от сокращений матки и в комбинации с блоком n.pudendus (S2-S4) полезна в период изгнания.

IV. Анестезия при кесаревом сечении.

Выбор анестезии зависит от ургентности процедуры и состояния плода.

А. Региональная анестезия.

Преимущества: меньший риск аспирации, мать остается в сознании, позволяет избежать депрессантов. Время, требуемое для индукции региональной анестезии, делает эту технику менее подходящей для ургентного кесарева. Н-р, индукция занимает 15-20 минут при спинальной анестезии и 30-40 минут при эпидуральной.

1. Спинальная анестезия. Несмотря на Т4-уровень анестезии, пациент может требовать дополнительной аналгезии (фентанил, 25 мкг в/в). (Таб. 34-4).

	Лидокаин 5%	Тетракаин 1%	Бупивакаин 0,75%
Рост (см):
150-160 см	50	7	8
160-182 см	70	8	10
> 182 см	75	9	12
Начало действия (мин)	1-3	3-5	2-4
Длительность (мин)	45-75	120-180	120-180

а. Добавление 0,1-0,2 мг свободного от консервантов морфина к раствору местного анестетик обеспечивает продленную послеоперационную аналгезию.

б. Кислород д.б. рутинно назначен чрез лицевую маску для улучшения фетальной оксигенации.

2. Поясничная эпидуральная анестезия (ПЭА). В сравнении со спинальной, ПЭА требует больше времени и препаратов для достижения адекватного чувствительного уровня, но снижается риск постпункционной головной боли и уровень анестезии м.б. оттитрован раствором МА, вводимым через катетер.

а. Адекватная анестезия обычно достигается 15-25 мл раствора местного анестетика с 1:200000 адреналина дробно. (Таб. 34-5).

Таб. 34-5. Эпидуральная анестезия для кесарева сечения.

2-Хлорпрокаин 3%

Бупивакаин 0,5%

Лидокаин 2%

б. Добавление морфина (3-5 мг) к раствору обеспечивает послеоперационную аналгезию.

Б. Общая анестезия. Преимущества - быстрота и надежность, делающие эту технику средством выбора для экстренного кесарева сечения и когда ожидается кровотечение (предлежание плаценты). Ситуации, в которых релаксация матки облегчает “освобождение” (множественные беременности, брюки [?]) - чаще всего ведутся на общей анестезии. (Таб. 34-6).

Таб. 34-6. Общая анестезия для кесарева сечения.

Премедикация антацидами, 15-30 мл за 30 мин до индукции

Держать пациенту на левом боку на операционном столе

Преоксигенация

Прегидратация

Тиопентал, 4 мг/кг (или кетамин, 0,5 мг/кг) + сукцинилхолин, 1-1.5 мг/кг, прием Селлика (до начала сокращения, если в родах)

Разрез кожи после подтверждения нахождения трубки в трахее

Поддержание в период перед родоразрешением 50% N20 0,5 МАК летучего анестетика

Избегать гипервентиляции легких

Добавить окситоцин для инфузии после родоразрешения и углубления анестезии (опиоиды?)

Экстубация трахеи после пробуждения пациентки

1. Состояние новорожденного после кесарева сечения с общей анестезией сравнимо с таковым после региональной анестезии. Разрез матки во время родоразрешения (< 180 сек) более важен для фетального исхода, чем техника анестезии.

2. Обычная кровопотеря при кесаревом сечении - 750-1000 мл, гемотрансфузия обычно не требуется.

3. Когда интубация трахеи необъяснимо трудна, гораздо безопаснее оставить роженицу бодрствовать и попробовать альтернативный способ (фиброскопическая интубация пациентки в сознании, региональная анестезия), чем продолжать неудачные и травматические попытки интубации.

V. Ведение рожениц высокого риска.

А. Преэклампсия характеризуется гипертензией, протеинурией и отеками, которые могут прогрессировать до олигурии, сердечной недостаточности и судорог (эклампсия). В тяжелых случаях (АД > 160/110, протеинурия > 50 г/сут), все крупные с/с органов поражаются, из-за распространенного вазоспазма.

1. Общее ведение. (Таб. 34-7).

Таб. 34-7. Соображения по ведению рожениц с преэклампсией и эклампсией

Предотвращение/лечение судорог (магнезия потенцирует МР)

Возместить в/сосудистый объем (ЦВД или ДЗЛК 5-10 мм Hg; диурез 0,5-1,0 мл/кг/час).

Нормализовать АД (гидралазин, нитропруссид)

Коррекция нарушений коагуляции.

2. Ведение анестезии.

а. У пациентов с возмещенным объемом, помещенных с левым смещением матки, проведение эпидуральной анестезии - нетипичная причина нежелательного снижения АД и ведет к значительному улучшению плацентарного кровообращения.

б. Спинальная анестезия вызывает тяжелые изменения гемодинамики из-за внезапной блокады симпатической нервной с/с.

в. Общая анестезия показана в экстренных случаях, помня о вероятности усиленного ответа АД на индукцию и интубацию трахеи и взаимодействие магнезии с МР.

г. Сниженные дозы эфедрина используются для лечения гипотензии, т.к. пациентки с преэклампсией и эклампсией имеют повышенную чувствительность к вазопрессорам.

Б. Кровотечение.

1. Предлежание плаценты (болезненные ярко-красное кровотечение после 7-го мес. беременности) - самая частая причина кровотечения.

2. Разрыв плаценты манифестирует как маточная гипертония и напряжение с темно-красным вагинальным кровотечением. Частота материнской и фетальной смертности - высока.

3. Общая анестезия (часто кетаминовая индукция 0.75 мг в/в) используется ввиду высокого риска кровотечения и закрытых нарушений.

В. Заболевания сердца.

Сердечная декомпенсация и смерть возникают чаще всего во время максимального гемодинамического стресса. Н-р, сердечный выброс повышается во время родов с максимальным повышением сразу после отделения плаценты. Эти изменения сердечного выброса притупляются региональной анестезией.

Г. Преждевременное родоразрешение - роды до 37-й недели или вес при рождении больше чем на 2 сигмы ниже среднего (низкий гестационный возраст). такие младенцы составляют 8-10% всех родов и около 80% ранней неонатальной смертности.

1. Некоторые проблемы недоношенных (Таб. 34-8).

Таб. 34-8. Проблемы недоношенных.

РДСН (глюкокортикоиды матери за 24-48 часов до родов могут повысить зрелость легочной ткани плода)

В/черепное кровотечение

Гипогликемия

Гипокальциемия

Гипербилирубинемия

2. Бета2-агонисты (ритодрин, тербуталин) используются для угнетения родовой деятельности. Они могут взаимодействовать с анестетиками или вызвать нежелательные изменения перед индукцией анестезии (Таб. 34-9).

Таб. 34-9. Побочные эффекты бета2-агонистов, назначенных при преждевременных родах

Гипокалиемия (аритмии сердца)

Гипотензия (усиливается региональной анестезией)

Тахикардия (избегать атропина, панкурониума)

Отек легких (осторожная прегидратация)

а. Задержка анестезии по меньшей мере на 3 часа после отмены токолитиков позволяет снизиться бета-миметичеким эффектам, и дополнительное введение К не нужно.

б. Недоношенные более чувствительны к депрессивным эффектам анестетиков Независимо от техники или выбранных препаратов, главная цель - профилактика асфиксии и травмы плода.

VI. Фетальный и материнский мониторинг.

Пульсоксиметрия - полезное добавление к рутинному мониторингу материнского АД и ЭКГ.

А. Биофизический мониторинг. Ультразвуковая кардиография и измерение маточной активности токодинамометром обеспечивают неинвазивный мониторинг состояния плода (Таб. 34-10, Фиг. 34-1).

Таб. 34-10. Биофизический мониторинг плода.

Базовая ЧСС (в норме 120-160 /мин)

Вариабельность от удара к удару (отражает колебания тонуса вегетативной нервной с/с; исчезновение - при фетальном дистрессе, опиоидах, местных анестетиках).

Децелерации ЧСС плода

Б. Биохимический мониторинг. Измерение рН скальпа плода - хороший прогноз для оценки по шкале Апгар через 1-2 мин после рождения. Если рН < 7,16, Апгар - 6 и менее. Кровотечение может возникнуть в месте взятия образца у плода, несмотря на приложение давления.

VII. Осложнения анестезии.

Таб. 34-11. Риск общей анестезии у рожениц

Быстрая десатурация (низкая ФОЕ)

Ларингспазм/отек

Легочная аспирация

Таб. 34-12. Риск региональной анестезии у рожениц.

Гипотензия (снижается при использовании прегидратации, левостороннего смещения матки, эфедрина)

Тотальная спинальная анестезия

Судороги (случайная в/сосудистая инъекция местного анестетика; лечение - тиопентал, 50-100 мг, или диазепам, 5-10 мг)

Головная боль

Повреждение нерва (рассматривается роль фетальной компрессии люмбосакрального ствола)

VIII. Неонатальная резусцитация в родильном зале.

А. Около 6% всех новорожденных требуют резусцитации. Некоторые факторы депрессии в родах требуют резусцитации (Таб. 34-13).

Таб. 34-13. Факторы, которые сопровождаются неонатальной депрессией при рождении.

Недоношенность (80% - < 1500 г требуют резусцитации)

Препараты, используемые во время родов

Травма или стремительные роды

Асфиксия в родах (отражает взаимодействие с плацентарным кровообращением)

Тугое обвитие пуповины

Выпадение пуповины

Преждевременная отслойка плаценты

Гиперактивность матки

Гипотензия матери

Б. Резусцитация. Каждый родильный зал д.б. оборудован соответствующим оборудованием и препаратами для резусцитации матери и новорожденного (См. Гл.42 и Аппендикс Е).

1. Начальное лечение и оценка всех младенцев. Отсасывание из глотки, подсчет ЧСС и оценка вентиляции. Система оценки, предложенная Апгар, используется как метод клинической оценки новорожденных.

(Таб. 34-14).

Таб. 34-14
	0	1	2
ЧСС	Отсутствует	< 100	> 100
Характер дыхания	Отсутствует	Медленное и нерегулярное	Плач
Мышечный тонус	Слабый	Некоторые движения конечностей	Движения
Рефлексы	Нет ответа	Гримаса	Плач, кашель
Цвет кожи	Бледность, цианоз	Цианоз конечностей	Розовый

2. Лечение младенцев с умеренной депрессией. (Апгар 4-6).

Пластиковый воздуховод и кислород через лицевую маску под положительным давлением (16-20 см в. ст.) 1-2 сек. Этот шаг инициирует дыхание у 85% детей. Если нет респираторного усилия в ответ на положительное давление, а ЧСС продолжает снижаться, д.б. произведена визуализация голосовой щели, отсасывание из носоглотки и интубация трахеи. Положительное давление (25-30 см в. ст.) через трубку достаточно, чтобы вызвать спонтанное дыхание. Трахеальная трубка м.б. удалена после 5-6 дыханий младенца.

3. Лечение младенцев с тяжелой депрессией (Апгар 0-3).

Визуализация голосовой щели, отсасывание видимого мекония, интубация трахеи, начало ИВЛ.

4. Использование массажа сердца.

Перемежающаяся компрессия средней трети грудины с частотой 100/мин указательным пальце, пока ЧСС не станет > 100/мин.

5. Быстрая коррекция ацидоза. Новорожденные с рН < 7,0 д.б. быстро корригированы раствором бикарбоната натрия.

6. Др. препараты и жидкости. (Таб. 34-15).

Таб. 34-15. Др. препараты и жидкости в неонатальной резусцитации

Налоксон (избегать у младенцев, рожденных от матерей, злоупотребляющих опиоидами)

Эпинефрин (лечение асистолии или персистирующей брадикардии; назначается в/в или в трахеальную трубку)

5% альбумин (10 мл/кг)

Рингер-лактат (10 мл/кг)

О-негативная кровь (10 мл/кг)

X. Неакушерская хирургия у беременных.

А. При необходимости операции, анестетические соображения Таб. 34-16.

Таб. 34-16. Соображения в ведении анестезии при неакушерской анестезии у беременных

Физиологические изменения при беременности:

Снижение потребности в ингаляционных и местных анестетиках

Низкая ФОЕ

Высокая скорость базального метаболизма

Задержка эвакуации содержимого желудка

Аортокавальная компрессия

Тератогенность анестетиков (период органогенеза - 15-56 дней; единичное исследование показывает малую вероятность аномалий)

Адекватность маточно-плацентарного кровообращения

Инициация преждевременных родов

Б. Проведение только экстренной хирургии во время беременности, особенно в первом триместре. Логично выбрать препараты, давно себя зарекомендовавшие безопасными (опиоиды, МР, тиопентал, закись азота). Фетальная ЧСС должна мониторироваться после 16 недели беременности.