Психология - Практикум по общей и медицинской психологии, 2009

и важность обратной психологической связи «больной – врач».

Врач – родственники больного. Вопрос о взаимоотно-

шениях врача и родственников больного – один из наименее разработанных и наиболее трудных разделов медицинской деонтологии.

Если у больного в процессе лечения наметились сдвиги к лучшему, взаимоотношения между врачом и родственниками, как правило, самые доброжелательные. Они иногда ухудшаются, если ухудшается состояние больного. Если заболевание серьезно и у врача существуют опасения за жизнь больного, разговор с родственниками должен быть откровенным, у врача не должно быть оснований скрывать серьезность положения. Вместе с тем в задачу врача входит оказание психологического воздействия на родственников больного, неправильное поведение которых в ряде случаев может неблагоприятно влиять на состояние больного. Если у больного устанавливается диагноз онкологического заболевания, врач сообщает об этом только самым близким родственникам.

Если при неблагоприятном исходе лечения соблюдались правила медицинской деонтологии, родственники умершего становятся даже защитниками врача. При несоблюдении этих правил конфликты между родственниками и врачом возникают даже при правильном лечении.

Средний медицинский персонал – больной. Важная роль в соблюдении деонтологических норм в медицинском учреждении принадлежит среднему и младшему медицинскому персоналу. Медсестра должна хорошо владеть искусством слова, проявлять чувство меры и такта в общении с больными и их родственниками, прилагать максимум усилий для создания обстановки доверия между больным и врачом. Несоблюдение этих требований средним медицинским персоналом может повлечь к развитию патологических реакций, называемых сороригениями (от лат. soror – медсестра, И. Харди, М.В. Коркина, 1981). Сестра не должна информировать больного и его родственников о заболевании и харак-

201

тере лечения, ей необходимо строго соблюдать врачебную тайну. Деятельность медсестер в ХXI в. очень усложнилась: они управляют сложными медицинскими приборами, производят некоторые ответственные манипуляции, которые раньше делали только врачи, поэтому возросло значение постоянного повышения квалификации медсестер и совершенствования их знаний. Академик Б.В. Петровский писал: «Обучение сестер и санитарок, их воспитание и формирование из них мастеров своего дела, привитие им принципов психотерапевтического, бережного и щадящего подхода к больному – первостепенная по важности задача».

Врач – средний медицинский персонал. Отношения между врачами, сестрами и младшими медработниками должны быть безукоризненными и основываться на абсолютном взаимном доверии. Непозволительно врачу обращаться к медсестрам «на ты» и делать им замечания в присутствии больных. В глазах больных это снижает авторитет врача и лечебного учреждения.

Врач – врач. Ряд проблем в медицинской деонтологии связан с некоторыми отрицательными сторонами дифференциации медицины на специальности. Взаимодействия врачей друг с другом должны всегда основываться на коллегиальности, подразумевающей взаимоуважение и взаимопомощь. Недопустимым считается проведение консультаций в отсутствие лечащего врача, критика его деятельности в присутствии больного. Важным является исключение заносчивости и недружелюбия руководителя, так же как и низкопоклонничества подчиненных.

Врачебные ошибки. Врачебные ошибки – ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка. Врачебные ошибки, в том числе и такие, которые приводят к летальному исходу, всегда придаются гласности в системе органов здравоохранения. Такие ошибки обсуждаются на врачебных конференциях, съездах, на заседаниях научных обществ врачей, освещаются в медицинской периодической

202

печати и лекциях в мединститутах. В то же время резко противоречит основам медицинской деонтологии освещение врачебных ошибок в общей прессе. Среди факторов, обеспечивающих наилучшие результаты лечения, авторитет врача, его достоинство и моральное состояние имеют решающее значение.

Врачебная тайна. Врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного. Врач и средний медперсонал, которые имеют возможность знакомиться с медицинской документацией, должны сохранять в тайне не только сообщенные больным сведения, но и сам факт перенесенного больным заболевания. Нельзя упоминать фамилии больного в научных трудах и докладах, а также демонстрировать фотографии больного, не маскируя его лицо. Однако врач обязан незамедлительно ставить в известность санитарные органы о случаях острых инфекционных заболеваний и отравлений, следственные органы – об убийствах и тяжелых травмах.

Врач – научная работа. Известны случаи проведения на себе научных исследований с риском для здоровья. Например, в 1933 г. известный советский физиолог Л.А. Орбели в барокамере испытывал на себе условия, возникающие при глубоководных погружениях и высотных полетах. Он выдержал разрежение воздуха, соответствовавшее высоте 12000 метров. Орбели начал задыхаться, у него посинели губы, начались судорожные подергивания; наконец он упал, потерял сознание. Чтобы привести ученого в сознание, пришлось в течение 4 часов делать ему искусственное дыхание, вводить различные лекарственные средства. В 1938 г. Л.А. Орбели длительное время, вплоть до полной потери сознания, находился в кабине подводной лодки, лишенной подачи кислорода. Сознание возвратилось лишь через 2 часа.

Прогресс науки не обходился без жертв, и очень часто в поисках разгадки тайн заболевания из жизни уходили луч-

203

шие ее представители. В 1977 г. 15 советских ученых Института медицинской паразитологии и тропической медицины и Центрального института усовершенствования врачей для изучения свойств возбудителя 3-дневной малярии и выработки антигена подвергли себя экспериментальному заражению малярией. При появлении первых признаков болезни они принимали предложенный для испытаний препарат делагил. Четверо из испытуемых не заразились малярией, а у одиннадцати приступы повторялись на протяжении 2,5 лет от 1 до 5 раз.

Известно, что В. Хавкин, А. Ирсен, В. Смирнов, М. Покровская и др. прививали себе микробы чумы. Н. Гамалея проверил на себе эффективность вакцины против бешенства.

В1887 г. С.С. Андриевский ставил на себе опыты с целью выяснения природы сибирской язвы. Такие эксперименты практиковались еще в древности.

В1945 г. немецкий врач В. Форсман решил сделать тонкую трубку – катетер – и ввести ее через вену руки прямо в собственное сердце. Таким образом он хотел узнать, что творится в предсердиях и желудочках сердца. Он сделал небольшой надрез на локтевом сгибе, ввел туда катетер и продвинул его по течению крови в вене по направлению к сердцу на 35 см. Опыт пришлось прервать, так как ассистент в ужасе сбежал. Через неделю Форсман повторил опыт сам.

Втемном рентгеновском кабинете через зеркальце он наблюдал на экране за тем, как ползет от локтя к плечу и затем вползает в его сердце резиновая трубка. Это явилось первым экспериментом в области шунтирования сосудов.

Одним из примеров медицинского аутоэксперимента является проведенная в середине 60-х гг. ХХ в. врачом московской городской больницы № 1 Б.Д. Савчуком апробация метода вживления электродов – установка электрокардиостимулятора. Им на самом себе были изучены методологический подход и влияние инородного тела на воспалительный процесс в месте оперативного вмешательства, вместе с этим изучалась деформация силиконовой резиновой трубки под воздействием окислительных внутритканевых процессов, так

204

как это могло привести к нагноению ткани, вызвать сепсис. Эксперимент длился 3 месяца и закончился без вредных последствий для здоровья врача. Электрокардиостимулятор был запущен в серийное производство.

Деонтология врача-исследователя – это часть общей медицинской деонтологии. В состав научно-исследователь- ской работы входят испытание и апробация с научной целью вакцин, медицинских препаратов и лекарственных форм, диагностической аппаратуры, новых методов операций, эндоскопических и лабораторных методов исследования. Следует руководствоваться исключительно интересами больного при установлении показаний к сложным и опасным инструментальным исследованиям. Этому принципу необходимо подчинять задачу выявления научных факторов или применения технических новшеств. Недопустимы экспериментальные исследования на заключенных, психически и тяжело больных, а также на детях, независимо от согласия родителей. Применение с научной целью тягостных и не вполне безопасных исследований возможно только при согласии исследуемого лица и его осведомленности о степени риска.

Смерть больного. Сохранились воспоминания о последних часах жизни И.П. Павлова, когда, уже впадая в забытье, он продолжал передавать сидевшему рядом сотруднику ощущения покидавшей его жизни. Единственная его просьба заключалась в том, чтобы ему не мешали работать. Под работой он подразумевал анализ угасания жизни, признаки которого диктовал секретарю, с тем чтобы его ощущения могли изучить последователи, а затем успешно продлевать человеческую жизнь, бороться со смертью.

В противоречие с деонтологическими правилами вступают те врачи, которые позволяют себе прогнозировать сроки жизни инкурабельных больных. Врачи обязаны предпринимать все возможные меры для продления жизни, но не предсказывать день наступления смерти. Такие «пророчества» по сути своей аморальны.

205

Ятрогении

Расстройства здоровья, возникающие в результате непродуманных слов и действий врача, были известны уже медикам древности. Однако термин «ятрогения» (от греч. iatros – врач, genēs – порождаемый, возникающий) стал широко известен лишь с 1925 г. после публикации работы немецкого психиатра О. Бумке (Oswald Bumke) «Врач как причина душевных расстройств». С этого времени проблемы ятрогений исследуются специалистами различных врачебных профилей. Из отечественных ученых большой вклад в развитие учения о ятрогениях внес А.Р. Лурия. Некоторые клиницисты термин «ятрогенные заболевания» применяли в более широком смысле, относя к ним любую патологию, возникшую в результате действий врача, – от осложнений неправильно проведенной процедуры до возникновения лекарственной болезни (И.А. Кассирский). Эти нарушения ряд исследователей в отличие от ятрогений обозначают ятропатиями, или соматическими ятрогениями. Однако такое расширительное трактование содержания понятия ятрогения не оправдано, так как некоторые отрицательные последствия медицинских манипуляций являются неизбежными, а осложнения, обусловленные неправильно проводимым исследованием или лечением больного, включены в категорию врачебных ошибок или даже медицинских правонарушений и относятся к совершенно особой этиологической группе.

Общепринятым является использование понятия ятрогенные заболевания для обозначения расстройств, обусловленных психотравмирующим воздействием необдуманных, деонтологически неверных высказываний или поступков медработников.

Для развития ятрогений имеют значение как поведение врача, так и особенности личности больного (его мнительность, эмоциональность). Этим объясняется повышенное внимание больного и к словам врача, к интонациям голоса, выражению лица, поведению медработника. Патогенное значение могут иметь не только непродуманные высказывания

206

врача, но иногда даже междометия или затянувшееся молчание.

Риск возникновения ятрогений зависит также от возраста, пола, образования больного. У женщин вероятность ятрогений в среднем выше, чем у мужчин, группу повышенного риска составляют люди так называемых переходных возрастов – подростки, лица в период климакса, особенно патологического, пожилые лица.

К факторам, способствующим возникновению ятрогений, следует отнести не всегда оправданное расширение объема медицинской информации, фиксирующей внимание населения на повышенной опасности определенных заболеваний, особенно при позднем обращении к врачу.

Ятрогении чаще всего проявляются невротическими реакциями и различными вариантами вегетативной дисфункции, а нередко и более выраженными психическими расстройствами с нарушением мышления, с суицидальными мыслями и попытками.

Основной метод лечения ятрогений – психотерапия, дополняемая при необходимости симптоматическими лечебными средствами, включая психотропные препараты. Недопустимо говорить больному, что поскольку соматическое заболевание, в наличии которого он убежден, у него отсутствует, то лечиться ему не надо. Необходимо помнить, что речь идет о психогенном заболевании, требующем тщательного изучения особенностей личности больного, знания его социальной среды. Большой психотерапевтический эффект может обеспечить убедительное заключение авторитетного консилиума или высококвалифицированного специалиста. В случае тяжелого течения ятрогении требуется помощь психотерапевта или психиатра.

Для предупреждения ятрогений необходимо проводить систематическую воспитательную работу со всем персоналом, общающимся с больными. Продуманным должно быть содержание выдаваемой больным медицинской документации. Особую осторожность следует проявлять при оказании помощи медработникам, так как у них ятрогении относи-

207

тельно часты. Лечение ятрогений у врачей затруднено в связи с повышенной устойчивостью к психотерапии. Юридические аспекты ятрогении отнесены к медицинскому праву, проблемы которого в условиях быстро развивающегося на- учно-технического прогресса особенно актуальны.

208

ЛИТЕРАТУРА

1.Большая медицинская энциклопедия. – М.: Меди-

цина, 1987. – Т. 21-23.

2.Выготский Л.С. Собрание сочинений в 6 т. – М., 1982-1984.

3.Гиппенрейтер Ю.Б. Введение в общую психологию. – М.: АСТ. Астрель, 2008.

4.Дмитриева Т.Б., Гоэтер М. Клиническая психиат-

рия: руководство для врачей. – 1999.

5.Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Серге-

ев И.И. Психиатрия. – М.: МЕДпрес, 2006.

6.Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клини-

ческая психология. – М.: МЕДпресс-информ, 2003.

7.Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. –

М., 1982.

8.Леонтьев А.Н. Проблемы развития психики. – М.: Изд-во МГУ, 1972.

9.Лурия А.Р. Эволюционное введение в психологию. – М.: Изд-во МГУ, 1975.

10.Максименко С.Д. Общая психология. «Рефл-бук», «Ваклер», 1999.

11.Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М.: МЕДпрес, 1998. – С. 285.

12.Немов Р.С. Психология. – М.: Просвещение, 1995.

13.Нуркова В.В., Березанская Н.Б. Психология. – М.:

Юрайт, 2004.

14.Петровский А.В. Введение в психологию. – М.: AcademiA, 1995.

15.Петровский А.В., Ярошевский М.Г. Психология,

словарь. – М.: Изд-во политической литературы, 1990.

209

16.Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. – М.: Педагогика, 1987.

17.Самыгин С.И., Столяренко Л.Д. Психология управления. – Р. н/Д.; М., 1997. – С. 512.

18.Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса. –

Л., 1984. – С. 192.

19.Тихоненко В.А. Этика практической психиатрии. –

М., 1996. – С. 244.

20.Чуприкова Н.И. Психика и сознание как функции мозга. – М., 1985.

21.Ярошевский М.Г. Психология в XX столетии. – 2-е изд. – М., 1974.

210