Психология - Практикум по общей и медицинской психологии, 2009

должен руководствоваться чувством сострадания, доброжелательностью, милосердием.

История развития учения о медицинской этике и деонтологии

Еще за 1500 лет до новой эры врачи Древней Индии давали профессиональную клятву. Значительное влияние на медицину Древнего Востока оказывали религиозные и философские учения того времени.

Египетские жрецы-медики, широко используя опыт народной медицины, достигли больших успехов в своей специальности, создавали вокруг своей деятельности атмосферу таинственности и мистики.

В античном мире медицинские воззрения были непосредственно связаны с философскими, социальными и этическими догмами.

Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика Гиппократа (ок. 460–370 до н.э.), основные принципы которой изложены в его знаменитой «Клятве».

Гиппократу впервые удалось сформулировать ряд деонтологических норм. В представлении Гиппократа идеалом врача является врач-мудрец. Обязанности врача по отношению к больному сформулированы в «Клятве»: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство… Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел, или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когдалибо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тай-

191

ной. Клянусь… считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство».

Основные положения «Клятвы» Гиппократа в дальнейшем входили в многочисленные этические наставления, кодексы врачей всех следующих поколений.

Это следующие положения:

•уважение к жизни;

•запрет на причинение вреда больному;

•уважение к личности больного;

•врачебная тайна;

•уважение к профессии.

Всредневековой медицине нормы деонтологии были изложены в Солернском кодексе здоровья, а также в «Каноне врачебной науки» и «Этике» Абу Али ибн-Сины.

Вэпоху Возрождения гуманные заветы великих античных медиков получили также свое признание. Выдающийся врач того времени Т. Парацельс писал: «Сила врача – в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью», «величайшая основа лекарства – любовь», «любовь и забота – лучшие лекарства».

В1797 г. в Англии Т. Персивалем был написан учебник врачебной этики.

ВXIX–XX вв. медицинской этике уделялось большое внимание в России. Н.И. Пирогов в годы Крымской войны подчеркивал важность функций сестер милосердия, в частности «осуществления ухода за пациентами и предсмертного утешения безнадежных раненых и больных». В своем отчете

оруководстве хирургической клиникой в императорском Дерптском университете он подверг беспощадному анализу все свои профессиональные ошибки. В 1913 г. XII съезд русских врачей в память Н.И. Пирогова принял решение о целесообразности отмены уголовного наказания за «аборт по просьбе».

192

Лучшие врачи во все времена понимали огромное значение сознательного воздействия в лечебных целях на психику больного. Еще М.Я. Мудров в 1820 г. писал: «Есть и душевные лекарства, которые врачуют тело». Известный венгерский психотерапевт М. Балинт (Mihaly Balint, 1957) заметил, что «лекарством, которым чаще всего пользуются в повседневной практике, является сам врач», «врач и сам лекарство».

Эрнст Кречмер в книге «Медицинская психология» (1927) писал: «Врач всегда оказывает сильное воздействие на психику, и единственное, что он может свободно выбрать, – это влиять ли ему в положительном или отрицательном смысле на пользу или во вред больному».

Большой вклад в теоретические аспекты медицинской деонтологии внесло учение И.П. Павлова, доказавшее влияние слова как условного раздражителя на течение, исход и даже возникновение различных болезненных состояний. Это позволило выработать оптимальные формы взаимоотношений медперсонала с больными и обосновать использование различных видов психотерапии.

До революции (1917 г.) не существовало учебника по данной проблеме. Российские врачи пользовались известным 2-томным руководством А. Молля (СПб., 1903) «Врачебная этика. Обязанности врача во всех отраслях его профессиональной деятельности. Для врачей и публики» (Немецкое руководство).

После революции 1917 г. вся система здравоохранения России подверглась коренной реформе. Была отвергнута концепция врачебного дела как свободной профессии. Почти все практикующие врачи приобрели совершенно новый для них социальный статус – государственных служащих. Необходимость в профессиональной врачебной этике как практически значимом регуляторе профессионального поведения врача почти совсем отпала. На смену врачебной этике пришел диктат ведомственных инструкций, методических писем и приказов. Профессиональная этика врачей считалась «пережитком капитализма».

193

То, что теперь составляет предмет медицинской деонтологии, до конца XIX в. именовалось врачебной этикой. В ее содержание включались вопросы, относящиеся к правам врача – «декология – наука о правах врача», сословным обязанностям и этикету и даже вопросы врачебной политики.

В отечественную медицину термин «деонтология» введен основоположником отечественной онкологии, крупнейшим русским хирургом Н.Н. Петровым («Вопросы хирургической деонтологии». – Л.: Медгиз, 1956). С начала 30-х гг. прошлого столетия на протяжении более 20 лет он изучал данный вопрос и опубликовал ряд работ, посвященных проблемам деонтологии в хирургии, в которых, отдавая дань времени, противопоставлял врачебной этике, якобы отражающей кастовые, групповые интересы врачей, – медицинскую деонтологию, ориентирующую врачей на «максимальное повышение суммы общественной полезности и максимальное устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы» («Очерки хирургической деонтологии», 1945). В этой работе отражен один из основных этических принципов Гиппократа – непричинение вреда больному.

Журнал «Врач», созданный В.А. Манассеиным, уделял постоянное внимание медицинской этике, вопросам врачебной тайны – врачебная тайна не должна быть разглашаема ни при каких обстоятельствах (как и тайна исповеди).

Современный этап истории развития учения о медицинской этике и деонтологии

Начало его связано со Второй мировой войной, когда на Нюрнбергском судебном процессе по делу медиковнацистов (1945–1946 гг.) были обнародованы многочисленные факты производства преступных медицинских экспериментов на военнопленных, актов умерщвления неизлечимых больных (преимущественно с психическими расстройствами), насильственной стерилизации лиц «неарийской расы» и т.д.

194

Вприговоре врачам-нацистам был сформулирован знаменитый Нюрнбергский кодекс – 10 этических правил проведения экспериментов на человеке, основными из которых являются:

•обязательность добровольного осознанного согласия;

•права испытуемого на отказ от участия в эксперименте;

•исключение экспериментов, заведомо ведущих к смерти или инвалидности испытуемых.

В1947 г. была создана Всемирная медицинская ассоциация, которая в 1948 г. принимает Женевскую декларацию – современный аналог клятвы Гиппократа.

В1949 г. Всемирная медицинская ассоциация принимает Международный кодекс медицинской этики.

К сожалению, до самого недавнего времени врачи в России не были организованы в национальную профессиональную ассоциацию и не имели возможности участвовать в деятельности Всемирной медицинской ассоциации. В 1964 г. Всемирная медицинская ассоциация принимает Хельсинскую декларацию, в которой развиваются идеи Нюрнбергского кодекса, в 1981 г. принимается Лиссабонская декларация о правах пациента, в 1983 г. – Венецианская декларация

отерминальной стадии болезни.

19 апреля 1994 г. Российским обществом психиатров был принят «Кодекс профессиональной этики психиатра». В этом документе определены четыре уровня этических воззрений: верхний уровень – этические теории, далее этические принципы, этические нормы, конкретные этические решения (стандартное поведение).

Этическая теория призвана снабдить психиатра системой отсчета, обратившись к которой он сможет определить, какие поступки ему следует совершать, особенно в случаях, когда принятие этически правильного решения затруднительно.

Содержание этической проблематики в медицине второй половины ХХ в. во многом определяется ускорением на-

195

учно-технического прогресса. По сути, в последние десятилетия в медицине сформировалась в значительной степени «Новая этика». Наблюдается постоянно растущий интерес к вопросам социального контроля над биологическими экспериментами. На первый план стали выдвигаться проблемы пациента как правового субъекта (бурное обсуждение скандалов вокруг экспериментального введения в США детямолигофренам вируса гепатита; введение клеток рака печени пациентам одного из госпиталей для больных с тяжелыми хроническими заболеваниями).

Так же интенсивно принципы «Новой медицинской этики» возникали по мере развития реаниматологии и трансплантологии и особенно на стыке этих дисциплин.

Биоэтика

Термин «биоэтика» введен в 1971 г. американским биологом Ван Ренселлером Поттером. Тогда под биоэтикой понималась проверка на этическую состоятельность всех биологических наук (исследований в области медицины, агрономии, зоологии, экологии и т.д.). В дальнейшем этот термин стали связывать в основном с клинической медициной – биомедицинская этика. Речь идет о комплексе проблем, связанных с умиранием человека (состояние «смерти мозга», право на смерть с достоинством, эвтаназия), с медицинскими вмешательствами в репродукцию человека (аборт, искусственное оплодотворение, стерилизация), трансплантологией жизненно важных органов, методами медико-генетического контроля, биомедицинскими экспериментами с привлечением человека в качестве объекта.

Биоэтика явилась ответом на вызов, брошенный клинической медицине современным научно-техническим прогрессом. Она стала проявлением защиты прав человека в медицине.

Система ценностей в биоэтике основывается на приоритете прав пациента. Призванная регулировать клиниче-

196

скую практику, разрешение проблемных ситуаций биоэтика выполняет функции профессиональной медицинской этики.

Поскольку в биоэтике в первую очередь находят отражение взаимоотношения как врача и пациента (безнадежного, умирающего больного), так и донора и реципиента, ее можно считать медицинской этикой. Человек – единственное живое существо, знающее о неизбежности смерти. Поэтому в рамках биоэтики приоритетной ценностью является уважение моральной автономии личности – пациент признается этически компетентным. Ответственность за принятие решений распределяется между врачом и пациентом.

Состояние «смерти мозга» впервые описано в 1959 г. Уже 40 лет ведутся дискуссии о новой концепции смерти. Смерть человеческого индивида отождествляется со смертью его головного мозга. В 1961 г. произведена первая пересадка сердца, что открыло новую страницу современной трансплантологии. Наряду с этим стали развиваться новые взаимоотношения общества и медицины. Подавляющим большинством доноров сердца и других жизненно важных органов становились пациенты с погибшим мозгом.

Этическая позиция врача классически выражена в древнем высказывании: «Salus aegroti – suprema lex medicorum» – «Благо больного – высший закон для врачей».

Биомедицинская этика основана в значительной степени на деонтологии и известных положениях клятвы Гиппократа. Наряду с этим она имеет свои принципиальные и глубокие отличия. Главное отличие – предметом внимания биомедицинской этики являются быстро накапливающиеся новые достижения биологии и медицины, их пристальное изучение с целью определения степени опасности для человека и общества в целом в настоящем и будущем.

Одним из основных положений биомедицинской этики является неприкосновенность (автономия) психического и физического статуса человека. Это положение требует строгого соблюдения информационного согласия пациента и общества на проведение лечебных или профилактических мероприятий.

197

Особое значение биомедицинская этика приобрела в связи с выдающимися успехами современной генетики, разработкой новых способов регуляции деторождения, прогрессом трансплантологии, «лекарственным взрывом», профилактикой путем вакцинации инфекционных и вирусных заболеваний, загрязнением внешней среды ксенобиотиками и т.д. Проблемы биомедицинской этики носят междисциплинарный характер.

В 1901 г. была впервые напечатана книга В.В. Вересаева «Записки врача», в которой описано много актуальных по сей день сюжетов, в частности о правомочности и «цене» медицинских экспериментов на людях.

Деонтология

Одним из первых руководств по деонтологии в нашей стране явилась книга И. Харди «Врач, сестра, больной» (1981 г.), переведенная с венгерского языка под редакцией профессора М.В. Коркиной, заведовавшей кафедрой психиатрии и медицинской психологии РУДН с 1963 по 1996 г. Первым отечественным руководством по проблемам медицинской деонтологии было вышедшее в 1988 г. 2-томное руководство под редакцией Б.В. Петровского.

Аспекты медицинской деонтологии

Медицинская деонтология рассматривает взаимоотношения «врач – больной», «врач – родственники больного», «средний медицинский персонал – больной», «врач – медицинский персонал», «врач – врач», а также вопросы, касающиеся врачебной тайны, врачебных ошибок, научноисследовательской работы врачей, смерти больного.

Врач – больной. Ведущая роль в осуществлении деонтологических принципов принадлежит врачу. Строить свою профессиональную деятельность в соответствии с требованиями медицинской деонтологии может только врач по призванию, постоянно совершенствующий свое врачебное мастерство. Многие врачи подвергали себя риску ради спасения

198

пациента. Одним из свидетельств гуманизма врачей является поступок советского ученого, профессора, акушерагинеколога И.Ф. Жорданиа, который погиб в авиакатастрофе у берегов Бразилии, отказавшись от спасательного жилета ради находившихся рядом женщины с грудным ребенком.

Слова, сказанные более полувека тому назад русским психиатром В.П. Сербским: «Врач имеет дело не с болезнями, а с больными, из которых каждый болеет по-своему», – предельно актуальны в наше время. Еще Гиппократ говорил, что нужно лечить не болезнь, а больного. Для успешного лечения врач должен уметь составить полное представление не только о болезни вообще и ее конкретных проявлениях в каждом случае, но и об особенностях личности заболевшего. Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания. Необходимо помнить, что заболевания психогенной природы составляют в практике участковых врачей 25–50% всех заболеваний, а в клиниках – 50%.

Ксожалению, для врачей XXI в. характерна склонность

кавтоматизму, механистичности в работе, хотя практика специализированных отделений интенсивной терапии показывает, что никакими самыми современными аппаратурой и оборудованием невозможно заменить личной работы врача, его непосредственных отношений с больными. Отношения между больным и врачом, контакт между ними служит основой любой лечебной деятельности.

Главной чертой нравственного долга врача является ответственность за больного и его здоровье. Для каждого больного требуется индивидуальный подход и индивидуальные меры воздействия. Сам факт посещения врача должен облегчить состояние больного, вызвать доверительное отношение

кврачу. В начале XIX в. Г.А. Захарьин писал: «Нет нужды объяснять, в каком тяжелом положении находится врач, к которому не имеют доверия. Еще тяжелее положение больного, вынужденного лечиться у врача, к которому нет доверия».

199

В каждом конкретном случае врач обязан решать вопрос о том, что и как говорить больному, чтобы не спровоцировать ятрогению. Разговор врача с больным – искусство. Неосторожное слово врача, его равнодушие или безответственность могут оказаться этиологическим фактором ятрогенного заболевания (психогенного расстройства, вызванного неправильным обращением врача с больным). Для одних людей требуется ласковое и мягкое обращение и особо убедительные доводы, чтобы заставить их поверить в возможность излечения, для других достаточно двух-трех произнесенных слов. Вот почему клиническая медицина должна быть искусством, а клиницист должен обладать высокоразвитым чувством такта, которое создает гармонию между ним и его пациентом, основанную на доброте и взаимном уважении.

Когда излечение или продление жизни возможно, врач обязан квалифицированно и тактично в доступной форме сообщить больному диагноз. Это важно для создания благоприятной для лечения психологической обстановки. Исключение делается только для больных со злокачественными опухолями, когда вместо диагноза «рак желудка» больному говорят, что у него «язва желудка». Вопрос о том, говорить ли больному правду о диагнозе, с особой остротой встает при отказе больного от операции. Практика врачей-онкологов показывает, что в этом случае приходится сообщать больному диагноз.

Большую роль играет соблюдение врачом и медперсоналом правил психогигиены – «сами здоровы и умеют следить за здоровьем других», «слова учат, а пример заставляет подражать».

Очень важным является высказывание известного американского ортопеда ХХ в. Магнуса, который в одной из своих книг писал: «Хотя я обязан многим людям, сыгравшим важную роль в моей жизни, больше всего я благодарен больным, которые научили меня мужеству и самой главной в мире вещи – вере в человека». Это лишний раз подчеркивает значимость психологического фактора в лечебном процессе

200