Психология - Практикум по общей и медицинской психологии, 2009

Стадии общения

С психологической точки зрения, развитое педагогическое общение, как авторитарного, так и партнерского стилей может, при идеальном воплощении, включать пять основных стадий: подготовку, вступление в контакт, развитие контакта, выход из контакта и оценку.

Содержанием подготовительной стадии может вы-

ступить продумывание учителем предстоящего общения с учеником, планирование разных вариантов вступления в контакт с учеником, разных направлений развития контакта и разных способов выхода из него.

Так, при разработке разных вариантов вступления в контакт могут анализироваться возможные уровни готовности ученика к уроку, к решению запланированных на этот урок педагогических задач. Варианты начала контакта обусловливают выбор путей его развития, которые, в свою очередь, определяют способы выхода из него. Вместе с тем всегда можно наметить и возможные события по ходу развертывания контакта и их влияние на него.

В частности, продумывая очередной урок с учеником (когда на прошлом уроке было задано выучить текст наизусть), учитель может наметить, что и как он скажет ученику в зависимости от степени выполнения задания (все или не все удалось выучить наизусть) и от качества его выполнения (хорошо или плохо было выучено). При этом он может припомнить и учесть, как тот или иной уровень готовности к занятиям проявляется у данного ученика во внешнем поведении (в выражении лица, движениях, особенностях звучания голоса, характере речи).

Можно также продумать, как работать на уроке над темой в зависимости от степени ее выученности, о чем спрашивать ученика и что ему говорить, как завершить урок, чтобы домашние занятия были более эффективными.

Вторая стадия общения – вступление в непосредственный контакт с учеником, в прямое общение с ним –

181

чрезвычайно важна для успеха урока. Чтобы в дальнейшем управлять общением в целях решения педагогических задач, учителю необходимо с самого начала проявить инициативу в общении. Эта инициатива будет тем более успешна, чем более быстро и более конкретно может учитель истолковывать проявления эмоциональных, волевых и интеллектуальных состояний ученика, а также правильно на основе этих проявлений понять намерения и предстоящие действия ученика.

Педагоги, умело владеющие партнерским стилем общения, оперативно организуют начальный контакт с учеником, быстро переходя к деловому общению, подчеркивая совместный характер работы, преодолевая возможные негативные установки, сложившиеся к успехам данного ученика по прошлым занятия, активно включая в общение разнообразные неречевые средства (мимику, пантомимику, контакт глаз и др.), стараясь сразу достичь взаимопонимания.

Определенных усилий требует от педагога и дальнейшее развитие контакта на уроке. Решающее значение здесь имеет способность педагога к неослабному вниманию за действиями ученика и за его состоянием, с тем чтобы вовремя изменить свое поведение в целях сохранения взаимопонимания и вовремя поддержать ученика психологически, вселить в него уверенность.

Известно, что опытные учителя стараются увидеть в действиях учеников как можно больше хорошего, подчеркнуть эти моменты. Так, известный педагог утверждал: «Я считаю, что учебный процесс должен быть прежде всего сориентирован на сильные стороны учеников, на развитие и укрепление тех свойств и качеств, которые составляют их наиболее привлекательные черты».

Неправильные же действия учеников корректируются конструктивно, без яркой отрицательной эмоциональной нагрузки, поскольку и умение работать над ошибками учеников составляет важную часть педагогической деятельности.

182

Управление общением на уроке, оценка ученика во многом (особенно при малом опыте педагога) определяются установкой преподавателя в отношении этого ученика. Так, если педагог считает ученика способным и перспективным, то он прощает ученику больше мелких погрешностей, чаще подбадривает при затруднениях.

Если же педагог не выделяет ученика, полагая, что его способности развиты недостаточно и что его занятия бесперспективны, то при обсуждении, например, жанровых и стилистических особенностей текста, он невнимательно слушает ученика, подчеркивает нелепость неудачных моментов его рассуждений, может даже утрированно высмеять эти моменты, с сомнением относится к его верным мыслям и успешным действиям, редко подбадривает в сложных случаях и в случае успеха, часто напоминает о неперспективности в профессиональном плане.

Важное значение имеет в общении на уроке и четвертая стадия – выход из контакта, завершение общения с учеником на данном уроке. Эта стадия во многом определяет впечатление ученика от результатов работы на уроке и, соответственно, его настрой на будущее, в частности на домашние занятия. Поэтому общение должно завершаться сразу в двух планах: деловом и личностном.

В деловом плане завершение общения должно содержать очень точные и конкретные указания по работе над пьесой, из которых ученику должно быть ясно, что и как нужно контролировать и что и как следует оценивать. В личностном плане завершение общения должно вызывать у ученика положительные переживания, основанные на подытоживании учителем успешных моментов в действиях ученика и одобрении его личных качеств. В целом завершение урока должно вселить в ученика уверенность в своих силах и дать четкое представление о содержании работы над пьесой до следующего урока.

Пятая стадия общения – оценочная имеет прямое отношение к общению на следующем уроке. Ее содержанием

183

является осмысление учителем своих удачных действий на всех предыдущих стадиях общения (подготовительная, вступление в контакт с учеником, развитие общения и выход из контакта) и неудачных. В ходе осмысления учитель должен вскрыть причины тех и других действий, выявляя роль собственных усилий и случайных обстоятельств. Специально выделяется то в общении, что совпало с прогнозом на подготовительной стадии и что не соответствовало ему. Здесь же намечаются основные подходы к продумыванию общения на следующем уроке.

Итак, при рассмотрении педагогического общения как профессионального делового общения педагога и ученика в целях решения учебно-воспитательных задач в ходе преподавания музыки были отмечены и охарактеризованы два ос-

новных его стиля – авторитарный, при котором в учениках подчеркивается общее, совпадающее, и партнерский, когда, наоборот, в учениках подчеркивается индивидуальное, отличительное, несовпадающее.

Было также показано, что поурочное общение является циклическим процессом. Оно включает пять стадий, которые возобновляются при общении на каждом уроке: подготовительная стадия, связанная с прогнозом содержания и формы предстоящего общения в соответствии с особенностями намеченных педагогических задач; вступление в контакт – стадия, связанная с организацией деловой стороны общения и приданием ему эмоционального комфорта; развитие контакта – стадия, связанная с управлением поведением ученика, контролем и оценкой его действий; завершение общения – стадия, связанная с формированием впечатления ученика от урока и ожиданий по отношению к будущим занятиям; анализ общения – оценочная стадия, смысл которой состоит в подведении итогов взаимодействия на прошедшем уроке и выработке общей линии общения на следующем занятии.

184

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБЩЕНИЯ

Для того чтобы взаимодействие врача и пациента было эффективным, необходимо учитывать некоторые психологические особенности, специфические для медицинской специальности. Коммуникативная компетентность (умение устанавливать и поддерживать необходимые контакты, достигать взаимопонимания) является профессионально значимой характеристикой врача, медицинской сестры, психолога или социального работника. Немаловажно это и для пациента, так как некомпетентность в общении хотя бы с одной стороны способна нарушить диагностический и лечебный процесс.

Выделяют следующие виды общения (С.И. Самыгин, Л.Д. Столяренко):

1.«Контакт масок» – формальное общение, когда отсутствует стремление понять и учитывать особенности личности собеседника. Используются привычные маски (вежливости, учтивости, скромности и др.). Подобный контакт реализуется в случае малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия, например при проведении обязательного профилактического осмотра.

2.Примитивное общение. В этом случае другой человек оценивается с позиций полезности или ненужности. Со стороны пациента подобный вид общения реализуется, когда целью обращения к врачу является получение дивидендов (больничного листа, формального экспертного заключения, группы инвалидности и пр.). Примитивное общение может формироваться и врачом, в том случае, когда, например, пациент оказывается «важным» человеком, от которого может зависеть благополучие врача. Интерес к участнику контакта

вподобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.

185

3.Формально-ролевое общение. Возникает в ситуа-

ции, когда ограничены и содержание, и средства общения. Выбор подобного вида общения со стороны врача нередко обусловлен профессиональной перегрузкой (участковый врач или врач диспансера на приеме).

4.Деловое общение. Это общение, учитывающее особенности личности, характера, возраста, настроения при нацеленности на интересы дела, а не на возможные личностные расхождения. При общении врача и пациента такой вид взаимодействия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний и принимает решения директивно, без согласования с другим участником общения.

5.Духовное межличностное общение. Оно подразу-

мевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения. В системе врач–больной подобный вид общения встречается редко.

6.Манипулятивное общение. Так же как и примитив-

ное общение, направлено на получение выгоды с использованием специальных приемов. Например, врач может сознательно укреплять ипохондрическую настроенность пациента

сцелью снижения ответственности в случае неожиданного ухудшения его здоровья.

Важную роль в процессе взаимодействия медицинского работника и пациента играет восприятие и понимание друг друга. На эти процессы в первую очередь влияет психологическая установка. Часто позитивная установка на того или иного врача связана с мнением окружающих, его статусом (доктор наук, профессор и т.д.). Немаловажен так называемый эффект ореола, когда квалифицированность врача определяется пациентом в зависимости от «солидности» его манер, умения держаться, хорошо одеваться, использования в речи множества научных терминов. Нередко можно наблюдать и эффект «последовательности», при котором суждения о враче формируются под влиянием сведений, предъявляе-

186

мых о нем в первую очередь (например, сведения, полученные от соседей по палате).

Известно, что психологическая установка при оценке эффективности того или иного лекарственного препарата часто основывается на его стоимости (дешевый отечественный – значит плохой), оформлении упаковки, способе введения (капельницы лечат лучше). На этом психологическом механизме основывается эффект плацебо, препаратапустышки, назначение которого сопровождается прямым или косвенным внушением на создание положительной установки.

Немаловажными в процессе взаимодействия медицинский работник–пациент являются взаимные ожидания (экспектации) участников. В связи с этим выделяют понятия «идеального» и «реального» врача и пациента. Схема Ж. Лакана предполагает существование пяти факторов, влияющих на формирование образа: 1) пола, 2) возраста, 3) национальности (расы), 4) вероисповедания, 5) сексуальной ориентации.

Исследования соматических больных выяснили, что пациент чаще всего расценивает идеального врача как лица одного с ним пола, сексуальной ориентации и более старшего по возрасту.

Фактор пола наиболее значим в таких областях медицины, как сексология, урология, дерматовенерология, проктология и некоторых других, где уровень интимности взаимодействия достаточно высок. Нередко отмечается экстраполяция некоторых качеств мужественности (активность, решительность) и женственности (нежность, чуткость) на определенные медицинские профессии. Именно поэтому «идеальным» врачом-хирургом чаще является мужчина, а терапевтом – женщина.

Фактор возраста играет значительную роль в специальностях, требующих от врача способности к обстоятельному и неторопливому анализу состояния пациента, опытности, большого запаса знаний, например психиатрии, неврологии, хирургии и многих других.

187

Национальная принадлежность врача, а также такие качества, как национальная терпимость, отсутствие расовых предубеждений приобретают, к сожалению, все большее значение в последнее время. Как правило, отмечается тенденция к выбору врача «своей» национальности, особенно в тех областях медицины, где требуется большая глубина межличностного контакта.

То же можно сказать и о факторе вероисповедания, что обусловлено, с одной стороны, ростом числа верующих, а с другой – наличием определенных требований личной гигиены, правил поведения во время болезни, различных у разных конфессий. В ряде случаев обращение за помощью к врачу другого вероисповедания расценивается как нарушение с позиции веры.

Фактор сексуальной ориентации оказался более значим для гетеросексуалов, придающих ему большое значение при формировании образа «идеального врача». Интересно, что гомосексуалисты в процессе лечения на фактор сексуальной ориентации врача практически не ориентируются.

Кроме этих факторов, при формировании образа «идеального врача» огромное значение, по мнению пациентов, имеют способности к эмпатии и стиль общения. В.А. Ташлыков описал четыре типа врачей, составляющих альтернативные пары: «сопереживающий» – «эмоционально нейтральный» и «директивный» – «недирективный». «Сопереживающий» врач способен эмпатировать, сопереживать вместе с больным изменения его состояния, разделять его психологические проблемы, а иногда и принимать концепцию болезни, выдвинутую пациентом. «Эмоционально-нейтраль- ный» врач дистанцирован от проблем пациента, ориентирован прежде всего на симптомы и к лечению подходит скорее технократически. «Директивный» врач выступает в роли учителя. Он не склонен обсуждать с пациентом профессиональные вопросы, негативно относится к малейшим признакам недоверия, склонен давать негативные эмоциональные реакции на критику в свой адрес. «Недирективный» тип ориентирован не на руководство, а на партнерские отношения.

188

Врач в этом случае принимает к рассмотрению точку зрения больного при выборе методов и способов лечения.

Ориентация пациента на тот или иной тип врача связана с личным опытом взаимодействия с авторитетными лицами в различные периоды жизни. Например, образ врача может сличаться как с образом медика, удачно лечившего пациента ранее, так и с образом родителей, учителей, других значимых людей.

Вданной системе взаимодействий врач поставлен в иные условия. Он не может выбирать пациентов и должен быть подготовлен к общению с любым человеком. Однако образ предпочитаемого собеседника существует и у врача.

Впонятие «идеального пациента», как правило, включаются: малая осведомленность в медицинских вопросах, отсутствие сомнений в умениях и знаниях лечащего врача, готовность без обсуждений выполнять назначения, умение кратко и четко излагать жалобы, отсутствие ипохондрии. Другими словами, врач чаще всего нацелен на директивный стиль взаимодействия, при котором вся ответственность за исход лечения берется врачом на себя. Он убежден, что отрицательный исход терапии будет рассматриваться как его ошибка и проявление некомпетентности.

Достаточно сравнить ожидания врача и пациента, проявляющиеся при создании идеальных образов, чтобы убедиться в существовании большого количества сфер возможных межличностных конфликтов.

Л. Коузер разделяет конфликты на реалистические и нереалистические. Первые вызываются, как правило, неудовлетворением требований и ожиданий участников. В случае нереалистических конфликтов целью является выброс накопленных негативных эмоций, и конфликт является не средством достижения результата, а самоцелью. В медицинской практике нередко это обусловлено предвзятым отношением пациента к медицинской службе или к отдельному врачу.

189

МЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ

Термин «деонтология» введен английским философомутилитаристом И. Бентамом (1748–1832) в книге «Deontology on the Science of Morality» (Лондон, 1832). Само понятие де-

онтология происходит от греческих слов deon (род. пад. от deontos – должное) и logos – учение, наука; то есть «учение о должном». И. Бентам разрабатывал учение о долге применительно к различным профессиям. Он считал основным положением деонтологии «стремление к достижению наибольшего блага для наибольшего числа людей» при выполнении профессиональных обязанностей. Медицинская деонтология – учение о профессиональных, моральных и юридических обязанностях и правилах поведения медиков по отношению к больному. Медицинская деонтология включает в себя также и профессиональную ответственность врача перед обществом. Медицинская деонтология является составной частью медицинской этики. Этика – наука о нравственных, моральных аспектах поведения, и хотя нарушение этических норм, с точки зрения уголовного права, не является преступлением, но часто вызывает такое же неприятие в обществе.

Поскольку этика всегда была частью философии, когда мы говорим медицинская этика, подчеркиваем тем самым общий мировоззренческий контекст, исходную систему ценностей, на основе которых вырабатываются конкретные этические принципы, нормы и стандарты, регулирующие профессиональный выбор и поведение врача. Понятие «деонтология» больше отражает сами эти конкретные моральные нормы и стандарты.

С давних пор и до наших дней этика была и остается органической частью медицины. Две важнейшие функции, которые присущи профессиональной врачебной этике, – пе- дагогически-воспитательная и практически-регулятивная.

Под профессионализмом в медицине всегда понималось сочетание специальных знаний и искусства врачевания с высокой нравственностью. В своих действиях врач всегда

190