Ситуационная задача №1

Больной Н., 65 лет – сторож продуктового склада, где отмечено много крыс. Заболел остро с озноба, быстрого повышения температуры, мышечных болей. На 3-й день болезни появилась яркая желтушность кожи и слизистых, увеличилась печень и селезенка, моча приобрела темный цвет. Дважды было обильное носовое кровотечение. Поступил на 7-й день болезни в сопорозном состоянии; за сутки выделил всего 50 мл мочи, которая имела вид густой темно-коричневой жидкости. Остаточный азот крови 280 ммоль/л, мочевина крови 28 ммоль/л. Какой ваш предварительный диагноз заболевания? Какие развились осложнения основного заболевания? Дайте обоснование. Составьте план обследования и лечения больного. Выпишите рецепт на одно из назначенных этиотропных лекарственных средств.

Решение

1. DS: Лептоспироз, желтушная форма, период разгара, тяжелой степени тяжести. ОПН стадия олигурии, ОПечН(?), ДВС – синдром

Обоснование диагноза:

Жалобы:

• Заболел остро, озноба, повышение температуры тела (синдром интоксикации)

• Мышечные боли (миалгический синдром)

• Желтушность кожи, моча темно-коричневого цвета – синдром холестаза

• Дважды носовые кровотечения (геморрагический синдром)

• Изменение консистенции и уменьшение количество мочи – почечный синдром

Анамнез:циклическое течение: острое начало, начальный период 3 дня характеризуется синдром интоксикации и миалгический синдром (средняя продолжительность этого периода 3-10 дней);

Период разгара характеризуется развитием универсального капилляротоксикоза и органных расстройств.

Эпид. анамнез:возраст – 65 лет (болеет взрослые и подростки). Работает на продуктовом складе, где отмечено много крыс (крысы в антропургических очагах являются резервуаром инфекции, крыса – бактерионоситель, выделяет лептоспир с мочой, т.к. длительное время лептоспиры сохраняются в извитых канальцах почек и могут заражать продукты – алиментарный путь поражение или контактный через неповрежденную кожу или слизистые без первичного аффекта, безболезненно).

Данные объективного метода исследование и лаб. данные:

• Гепатолиенальный синдром (желтуха, увеличение печени и селезенки; потемнение мочи?)

• Почечный синдром: уменьшение количество мочи – 50 мл, азотемия (увеличение остаточного азота 280 ммоль/л при N 14,3-28,5 ммоль/л, увеличение мочевины 28 ммоль/л при N 2,5-8,32 ммоль/л) – ОПН стадии олигурии.

• Сопор – ОПЭП?

О тяжелом течении свидетельствует: начальный период укорочен и составил 3 дня, желтуха, ОППН в т.ч. ОПЭП?, ДВС синдром (носовые кровотечение).

2. План обследования

Неспецифическая

1. ОАК + Tr

2. ОАМ

3. Б/х (АЛТ, АСТ, общий Bi, прямой и непрямой билирубин, тимоловая проба, креатинин, мочевина, остаточный азот, общий белок)

4. Электролиты, КОС

5. Коагулограмма

6. Проба Зимницкого?

7. Проба Нечипоренко

8. УЗИ органов брюшной полости и почек

Специфическая

Серологические методы: (т. к. больной обратился на 7 день болезни)

• Реакция микроагглютинации с музейными штаммами с парными сыворотками с разрывом 7-14 дней (смотрим титр АТ при увеличение 3-4 раза «+»)

• Реакция непрямой гемоагглютинации РНГА – тоже парные сыворотки «+» 9-12 дни болезни

• Можно РСК

До 5 дня болезни можно использовать: прямую микроскопию в темном поле, бактериологический метод, биологический метод (морские свинки) – материал: кровь, Сп/жид., суспензия органов, моча)

Возбудитель– спирохетообразные, спираловидные Гр(-) микроорганизмы имеет завитки 15-20 шт. У них наблюдается поступательные, вращательные, сгибательные движения. Культ-ся в средах с добавлением сыворотки но длительно, при температуре 25-35°C, рН – 7,2-7,4

План лечения

1. Этиотропный

Пенициллин 6 млн. ЕД в/м 10 дней до нормализации температуры но не менее 2 нед. (впервые 3-5дн. показано противолептоспирозный Ig 10 мл курсовая доза 30 мл.)

2. Патогенетическое лечение

• Дезинтоксикация

• Дегидратация (отек мозга, легких)

• Десенсибилизция

• Коррекция нарушений гемостаза

• ГКС (преднизолон от 40-60 до120 мг/сут)

• Витамины

Лечение ДВС – плазма

4. Диф. диагноз.

ГЛПС	Лептоспироз
Общие симптомы: Острое начало, лихорадка, боли в мышцах, геморрагический синдром, снижение удельного веса мочи, олигурия, азотемия
Дифференциальная диагностика
Миалгия распространенная, чаще виде ломоты	Миалгия в области икроножных мышц
Эпид. анамнез: сезонность весенне-летняя, контакт с мышевидными грузинами	Эпид. анамнез: сезонность летне-осенняя, контакт с крысами, путь перкутанный
Не характерен	Гепатолиенальный синдром
Отсутствует	Желтуха на 3 день болезни, кожный зуд
Лаб.данные Проба Зимницкого: Снижение уд. веса 1005-1000 ОАМ Б/х О.Bi – N АЛТ/АСТ – N	1009-1011, при переходе полиурическую фазу Лейкоциты немного больше, эритроциты деформированы АЛТ увеличен, АСТ увеличен(много) О. О.Bi увеличен за счет Н.Bi и П. Bi

Дифференциальный диагноз проводят с гриппом, сыпным тифом (см. Сыпной тиф эпидемический), вирусным гепатитом (см. Гепатиты вирусные), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. При гриппе в отличие от Л. лихорадка длится 3—5 дней, отсутствуют боли и болезненность икроножных мышц, увеличение печени и селезенки, поражение почек; отмечается картина острого ларинготрахеита, при исследовании крови выявляются лейкопения и нейтропения. Для сыпного тифа не характерны боли в мышцах, сыпь розеолезно-петехиальная, имеются симптомы энцефалита, положительны РНГА и РСК с риккетсиями Провачека. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом отличается от Л. отсутствием миалгий, желтухи, менингита. Для нее характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, петехиальная сыпь в области плеч и в подмышечных областях, кровоизлияния в склеры; при исследовании мочи обнаруживаются восковидные цилиндры, в крови — лейкопения. Вирусные гепатиты отличаются от Л. постепенным началом, наличием преджелтушного периода, умеренной и кратковременной лихорадкой, отсутствием головной и мышечных болей. При исследовании крови помимо гипербилирубинемии обнаруживаются высокая активность трансфераз, нарушения осадочных проб, лейкопения.