Приложения

Задача № 1

При периодическом медицинском осмотре линотипистов типографии, работающих на клавишных машинах, у одной из работниц отмечены жалобы на нарушение координации движений в пальцах кистей при печатании на линотипе. Во время работы они попадают не на те клавиши, которые требуются для составления текстового задания, имеется слабость в руках, иногда судороги в пальцах кистей, мышцах предплечья.

Заболевание возникло около двух лет тому назад и носит прогрессирующий характер. Последний месяц из-за ошибок стала делать частые перерывы в работе, отдыхать.

При неврологическом осмотре обращает на себя внимание вазомоторная лабильность, эмоциональная неустойчивость. Сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены. Расстройств чувствительности нет. Мышцы верхних конечностей не уплотнены, безболезненны. Координационные пробы выполняет уверенно. Кисти нормальной окраски, теплые на ощупь, ладони влажные. При печатании в течение 10 минут на пишущей машинке, клавиатура которой аналогична линотипу, сделала 15 ошибок и дальше из-за потери координации движений, слабости в кистях работать не смогла. Почерк больной не изменен, письмо и другие тонкие движения кистями выполняет свободно.

Динамометрия: правая кисть - 25 кг, левая - 23 кг.

Анализ крови: гемоглобин - 127 г/л, эр. - 4.6хЮ^2/л, цв. пок. - 0.83, ретикулоциты - 12%о, баз. зерн. эрит. - 10%о. Анализ мочи - без патологии.

Задание:

1)оцените условия труда,

2) установите предварительный диагноз,

3) назначьте лечение,

4) проведите экспертизу трудоспособности.

Задача № 2

В отделение профпатологии поступил больной В., 38 лет. Профессиональный стаж 18 лет в профессии гранильщика хрусталя. Рабочая поза – сидя, с согнутыми в локтевых суставах руками и упором локтей о рабочую поверхность стола. В обеих руках (иногда только правой рукой) удерживает изделие из хрустального стекла массой от 0,2 до 2 кг, поворачивая его под разными углями, с усилием прижимая к вращающемуся наждачному кругу, производит огранку изделия. Круг при работе смачивается содовым раствором для устранения пылеобразования.

Заболел на 12 году стажа, когда отметил появление онемения 4-5 пальцев кисти. Онемение появлялось после работы, к утру проходило. Через два-три года присоединились парестезии, боли, слабость при сгибании и разгибании 4 - 5 пальцев правой кисти. Впервые ко врачу обратился два года тому назад, когда появились боли в области локтевого сустава правой руки. В течение года 4 раза был на б/листе по поводу данного заболевания. Эффект от лечения нестойкий.

При госпитализации в профпатологическое отделение жалобы на ломящие боли, онемение и зябкость в правой кисти, парестезии, боли в области правого локтевого сустава. Боли постоянные, усиливаются после работы. Объективно: со стороны внутренних органов без патологии. Кисти нормальной влажности, температуры и окраски. Болевая гипестезия ульнарного края кисти с ладонной и тыльной поверхностей. Нарушено сгибание 5 пальца правой кисти. Гипотрофия мышц hypothenar’а. Болезненность при пальпациии правого локтевого сустава в области canalis cubitalis. Симптом Тиннели – положительный. Динамометрия: 22 кг справа и 36 кг слева. Других изменений нет.

Данные дополнительных исследований: на рентгенограмме кистей – норма. Термометрия пальцев кистей – норма. Электронейромиография –снижение скорости проведения возбуждения по правому локтевому нерву.

Задание:

1)оцените условия труда. Достаточно ли данных?

2) установите предварительный диагноз,

3) назначьте лечение,

4) проведите экспертизу трудоспособности.

Задача № 3

Больная Г., 41 год, работает дояркой на ферме КРС в течение 22 лет. Рабочий день ненормированный. Обслуживает в среднем 20 – 22 коровы. Проводит механизированное доение животных, чистку стойл вилами, чистку животных скребком. Раздача кормов производится вручную, жидкие корма – ведрами, сено и силос – вилами. В ходе работы руки часто смачиваются холодной водой. Класс тяжести условий труда – 3.2., основной неблагоприятный фактор трудового процесса – динамические нагрузки (суммарная масса перемещаемых грузов).

Заболела на 8 – 12 году стажа, когда стала ощущать онемение рук, парестезии в виде покалывания, ползания мурашек. Заболевание развивалось постепенно. Через 10 – 12 месяцев после начала заболевания появились несильные боли в верхних конечностях, появляющиеся в покое. К врачу не обращалась в течение 5 лет, лечилась народными средствами. Впервые жалобы на боли в руках зафиксированы в записях на ПМО 7 лет тому назад. В течение двух последних лет стала обращаться за медицинской помощью в участковую больницу, получала лечение.

При госпитализации в профпатологическое отделение жалобы на ломящие боли в кистях, онемение и зябкость рук, судороги пальцев рук, парестезии, снижение силы в руках.

Объективно: со стороны внутренних органов без патологии. Кисти сухие, прохладные, бледные. На ладонной поверхности кистей – гиперкератозы (в области thenar’а и hypothenar’а), на тыльной поверхности – гиперкератозы над межфаланговыми суставами. Ногти исчерчены, утолщены, тусклые. Динамометрия: 28 кг справа и слева. Вибрационная чувствительность – 8 сек., справа и слева. Других изменений нет.

Данные дополнительных исследований: на рентгенограмме кистей – проявления функциональной перестройки костной ткани. Термометрия пальцев кистей – 26,2 – 28,1^оС. Исследование на термовиброанализаторе – умеренно снижено восприятие вибрации. Электронейромиография – равномерное снижение скорости проведения возбуждения по всем периферическим нервам обеих верхних конечностей.

Задание:

1)оцените условия труда. Достаточно ли данных?

2) установите предварительный диагноз

3) назначьте лечение

4) проведите экспертизу трудоспособности.

Задача № 4

Больной М., 44 года, на протяжении 12 лет работает в прокатном цехе резчиком горячего металла. Работу выполняет в положении стоя; с помощью клещей прокатываемый металл массой 50-70 кг подает на специальные ножницы. До поступления на работу в прокатный цех чувствовал себя здоровым. За последний года стал ощущать появление болей в пояснице и ягодичной области слева, которые распространялись на левую ногу. К врачам не обращался, так как боли были нерезкими, кратковременными и самостоятельно исчезали. Однажды, выполняя обычную работу, во время резкого поворота туловища ощутил нестерпимую боль в пояснице и не мог самостоятельно передвигаться. Для уточнения диагноза и лечения больной был направлен в стационар.

Объективно: активные движения в поясничном отделе ограничены. При надавливании на паравертебральные точки на уровне L _V – S _I и точку выхода левого седалищного нерва отмечается болезненность. При пальпации определяется напряженность поясничных мышц слева. Гипалгезия на левом бедре по корешковому типу. С обеих сторон положительные симптомы Ласега и Бехтерева. Ахиллов рефлекс слева снижен. Повышенная потливость, лабильность дермографизма, левая стопа пастозна. На рентгенограммах позвоночника отмечаются невыраженные явления деформирующего спондилеза пояснично-крестцового отдела позвоночника. Электромиографические исследования свидетельствуют о повышенной электрической активности сгибателей стоп при сокращении разгибателей ее.

Задание:

1)оцените условия труда. Достаточно ли данных?

2) установите предварительный диагноз,

3) назначьте лечение,

4) проведите экспертизу трудоспособности.

Задача № 5

Больной М., 48 лет. Профессиональный стаж 25 лет в контакте с физическим напряжением, локальной вибрацией, пылью в профессии проходчика на угольной шахте. Выработку угля проводил с помощью пневматического перфоратора массой 20 кг. При работе пользовался респиратором. Рабочая поза – согнувшись, стоя на коленях, с удержанием инструмента на весу.

Заболел на 8 году стажа, когда появились зябкость рук, онемение пальцев. На ПМО предъявил жалобы, был дообследован в плановом порядке. Установлен диагноз: Вибрационная болезнь, 1 стадия. Продолжал работать. Заболевание развивалось постепенно. Получал ежегодное лечение. На 15 году стажа отметил появление болей в поясничном отделе позвоночника. С годами боли усиливались, через 6-7 лет отметил иррадиацию болей в правую нижнюю конечность. В течение последних 2 лет часто обращался к врачу, находился на б/листе до 90 дней в году.

При поступлении жалоб на боли и зябкость рук, онемение и парестезии в руках. Боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую нижнюю конечность, зябкость и онемение ее, боли с гиперпатическим оттенком в стопе.

Объективно со стороны внутренних органов без патологии. Кисти прохладные, влажные, багровые, гипергидроз ладоней, болевая чувствительность сохранена. Симптомы белого пятна, Паля, Боголепова положительные. Движения в поясничном отделе ограничены. При пальпации поперечных отростков, межостистых связок в сегменте L _V – S _I отмечается умеренная болезненность. Определяется напряженность поясничных мышц, больше справа. Гипалгезия кожи правой нижней конечности в дерматоме L5. Справа положительные симптомы натяжения , снижен ахиллов рефлекс. На рентгенограммах позвоночника отмечаются невыраженные явления деформирующего спондилеза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

1. С чем связано ухудшение самочувствия больного?

2. Сформулируйте диагноз заболевания.

3. Возможна ли связь между условиями труда больного и развитием данного заболевания?

4. Проведите экспертизу трудоспособности.

Задача № 6

Больной Ф., 28 лет, работает обрубщиком металлического литья на машиностроительном заводе. Профессиональный стаж – 8 лет. В обязанности обрубщика входит обрубка крупногабаритных деталей с помощью рубильного пневматического молотка массой 6,5 кг. До поступления на машиностроительный завод чувствовал себя здоровым. Заболеваний в анамнезе не отмечал.

Спустя 5 лет после начала работы обрубщиком стали беспокоить боли в предплечьях, снизились сила в руках. В течение последнего года снизилась острота слуха на оба уха. Нарушился ритм сна, появились повышенная раздражительность и утомляемость.

Объективно: кисти сухие, нормальной окраски, чувствительных и трофических нарушений не определяется. Вибрационная чувствительность не нарушена; холодовая проба отрицательная; динамометрия справа – 32 кг, слева 28 кг; капилляроскопия: тенденция к венозному застою. При аудиометрии отмечено снижение слуха на 60 дБ на частоте 4000 Гц на оба уха.

Пальпация паравертебральных точек безболезненна. При пальпации мышц плеча отмечены болезненность и участки уплотнений в них, больше справа. Боли усиливаются при активных и пассивных движениях рук в плечевых суставах. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено.

Задание: установите и обоснуйте диагноз. Между какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? Проведите экспертизу трудоспособности.

Задача № 7

Больная Н., 37 лет, в течение 10 лет работает бушонщицей на парфюмерной фабрике. Работа заключается в навинчивании пластмассовых крышек (бушонов) на тюбики для зубной пасты, крема. За смену навинчивает до 11000 бушонов. Обратилась к врачу с жалобами на слабость в правой руке, боли в правом лучезапястном суставе при выполнении производственных операций, особенно при движениях большого пальца. Боли появились около 3 месяцев назад. Дома принимала анальгин, но значительного облегчения не получала.

Объективно: патологии со стороны внутренних органов не выявлено; движения в правом лучезапястном суставе болезненны, особенно при улънарном отведении, имеется припухлость в области шиловидного отростка лучевой кости и сглаженность области анатомической табакерки.

Задание: поставьте предварительный диагноз; составьте план обследования больной; решите вопрос о ее трудоспособности.

Задача № 8

В клинику профессиональных болезней направлен для обследования кассир-счетчик банка 45 лет со стажем работы по этой специальности 27 лет. Работа кассира-счетчика связана с часто повторяющимися, монотонными движениями пальцев правой кисти, которая занимает около 85% рабочего времени.

При поступлении больной жаловался на боли в нижней трети правого предплечья и лучезапястного сустава, усиливающиеся при движениях I пальца и отдающие в руку.

Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Левая кисть и предплечье не изменены. Справа в области анатомической табакерки, шиловидного отростка имеется ограниченная припухлость и болезненность при пальпации. Флексия и экстензия кисти не нарушены, локтевое отведение ограничено и болезненно. Давление на I палец обеих кистей по его оси и вытяжение за концевую фалангу безболезненно. Удержать бумагу I и V пальцами правой кисти не может из-за боли в нижней трети предплечья.

Анализы крови и мочи без патологии. На рентгенограммах правой кисти отмечается утолщение мягких тканей в области шиловидного отростка.

1)оцените условия труда. Достаточно ли данных?

2) установите предварительный диагноз,

3) назначьте лечение,

4) проведите экспертизу трудоспособности.

Задача № 9

На консультацию к профпатологу явилась больная М., сборщица изделий из пластмассы. Профессиональный стаж 18 лет. Работа связана с выполнением большого числа движений пальцев рук с физическим усилием.

Жалобы на боли ноющего характера в области предплечий и лучезапястных суставов, усиливающиеся при движениях кистей и пальцев рук. Заболела 6 месяцев тому назад. Заболевание развивалось постепенно. Боли усиливались. На очередном ПМО осмотрена хирургом и направлена в профпатологический центр для уточнения возможной связи заболевания с профессией.

При объективном осмотре: сухожилия сгибателей пальцев рук болезненны при пальпации, создается впечатление об их некотором утолщении. На ладонной поверхности запястий и предплечий определяется болезненная припухлость и прощупываются “рисовые тела”. Боль по ходу пораженных сухожилий усиливается при пальпации и активных движениях, а при пассивных движениях отсутствует.

1. Предварительный диагноз. Связано ли заболевание с профессией?

2. Необходимые дополнительные исследования

3. Экспертиза трудоспособности

Задача № 10

Больной Т., 32 года, работает формовщиком на литейном заводе в течение 8 лет. Ранее работал водителем грузового автотранспорта. В прошлом, кроме пневмонии, других заболеваний у него не было.

По данным санитарно-гигиенической характеристики условий труда, работа формовщика связана со значительными статическим и динамическим физическим напряжением, сочетающимся с часто повторяющимися однообразными движениями рук.

Спустя 5 лет от начала работы формовщиком он стал замечать появление тупых болей в правой руке, особенно при физических нагрузках. Вскоре присоединились парестезии в пальцах правой кисти в ночное время.

Объективно: мышцы предплечий и плеч развиты хорошо. Справа пальпируются болезненные уплотнения округлой формы в мышцах разгибательно-супинаторной группы. Наибольшая болезненность отмечается в области прикрепления разгибателей к кости правого мыщелка плечевой кости. Симптом Томсена положительный справа. По результатам динамометрии сила правой руки равна 23 кг, левой - 40 кг.

Со стороны внутренних органов изменений не обнаружено. Анализы крови и мочи в норме.

1)оцените условия труда. Достаточно ли данных?

2) установите предварительный диагноз,

3) назначьте лечение,

4) проведите экспертизу трудоспособности.

Задача № 11

Больная Н., 48 лет. Профессиональный стаж 25 лет в профессии штукатура-отделочника. Проводит оштукатуривание кирпичных стен, затирает готовую цементным раствором для подготовки к обойным и плиточным работам. Раствор на стройку привозят готовый, на этажи поднимают в подъемниках. Наносит раствор мастерком, разравнивает вручную. При работе сильнее нагружена правая рука. Обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на ломящие боли в области правого локтевого сустава. Больна около 10 лет. Заболевание развивалось постепенно, в течение первых 5 лет болезни лечилась дома, народными средствами. На медосмотрах жалоб не предъявляла, боялась увольнения. Около 5 лет обращается за помощью к врачу по месту жительства, получает амбулаторное лечение 1 раз в год. Ухудшение в течение последних 2 лет, когда лечение стало малоэффективным, периоды ремиссии короткими. В текущем году была на б/листе по поводу данного заболевания 3 раза, всего 41 день. Направлена на консультацию к профпатологу на предмет связи заболевания с профессией.

Объективно: со стороны внутренних органов без патологии. Движения в суставах в полном объеме. Мышцы развиты удовлетворительно, хорошего тонуса. Гипертонус и болезненность мышц разгибательно-супинаторной группы правого предплечья. Болезненность при пальпации правого наружного надмыщелка плечевой кости. Симптом Томсена положительный.

На рентгенограмме локтевых суставов в 2 пр. – параоссальные обызвествления сухожилий около латерального надмыщелка правой плечевой кости.

1)оцените условия труда,

2) установите предварительный диагноз,

3) назначьте лечение,

4) проведите экспертизу трудоспособности.

Задача № 12

Больной С.,36 лет, штукатур с 14-летним стажем. При периодическом медицинском осмотре предъявил жалобы на боли в правом плечевом суставе, особенно в начале работы. Боли усиливаются при подъеме и переносе тяжестей и отведении плеча.

Объективно: при одевании и снятии одежды заметно щажение руки. Контуры плечевых суставов не изменены. Закладывание руки за спину неосуществимо из-за болей. Пальпация бугорка плеча и верхнего края дельтовидной мышцы болезненна. Отмечается хруст при движении в плечевом суставе. Внутренние органы без отклонений от нормы.

Рентгенограмма плечевого сустава: склероз площадки большого бугорка плечевой кости справа. На рентгенограмме шейно-грудного отдела позвоночника - без патологии. Динамометрия: слева 40 кг, справа 15 кг.

1) Сформулируйте диагноз.

2) Назначьте лечение.

3) Решите вопрос о трудоспособности больного.

Задача № 13

На консультацию в профпатологический центр прибыл больной Н., 43 лет, житель Алькеевского района РТ. Трудовую деятельность начал в 18 лет в качестве разнорабочего в совхозе, проработал в этой профессии 5 лет. Затем в течение 17 лет работал шофером, водил автомобиль ГАЗ-151. Последние 3 года работает скотником на ферме КРС. Работа связана с физическим напряжением.

Заболел остро 2 месяца тому назад, когда отметил появление болей в плечевых суставах. Лечился дома в течение недели, состояние ухудшалось Присоединились боли в голеностопных суставах, появилась их отечность, поднялась температура до 37,5⁰ С. Обратился в участковую больницу. Был госпитализирован, лечился в течение 3 недель, выписан с улучшением, вышел на работу. Через три дня вновь возникли боли в суставах. Присоединились боли в коленных суставах. Через неделю Н. обратился в ЦРБ, где был осмотрен терапевтом (Диагноз: Облитерирующий эндартериит) и хирургом (Ревматоидный полиартрит), и направлен на консультацию к профпатологу.

При осмотре бросается в глаза ограничение движений в суставах. Походка скованная. Жалобы на боли, скованность, тугоподвижность в плечевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставах. Внешне суставы несколько припухшие, кожа над ними горячая, обычной окраски. Со стороны внутренних органов без патологии.

1. оцените условия труда,

2. установите предварительный диагноз. Связано ли заболевание с профессией?

3. назначьте необходимое дообследование.

Задача № 14

Больной А., 48 лет, оператор станков с числовым программным управлением. Стаж работы в данной профессии 15 лет. Ранее работал преподавателем физкультуры в школе. Работа оператора заключается в установке заготовок для деталей (масса – 0,25 кг), визуальном контроле за работой станка. Одна деталь обрабатывается в течение 30 мин. Всего в течение рабочего дня обрабатывает 12 – 14 деталей.

Направлен с ПМО. Поступил в профпатологическое отделение с жалобами на боли в правом лучезапястном суставе. Болен около 2 лет. Три года тому назад, зимой, упал по дороге на работу с упором на правую руку. Получал амбулаторное лечение по поводу ушиба правого лучезапястного сустава.

Объективно: ограничение движений в правом лучезапястном суставе. Других изменений нет. Со стороны внутренних органов без патологии.

Данные дополнительных исследований: на рентгенографии правого л/з сустава – явления деформирующего остеоартроза. Клинические анализы крови, мочи – в норме. Острофазные белки – в норме.

Оцените обоснованность направления больного в отделение. Сформулируйте диагноз.

Задача № 15

Больная С., 54 года. Работает портнихой в ателье в течение 35 лет. Занимается пошивом мужских костюмов. Принимает раскроенные детали от закройщика. Наметывает вручную, затем стачивает на электрической швейной машине. Проглаживает изделия утюгом после каждого этапа работы.

Направлена на консультацию к профпатологу. Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника. Заболела около 10 лет тому назад. Заболевание носит хроническое прогредиентное течение. Обострение около 2 недель.

Объективно со стороны внутренних органов без патологии. Движения в поясничном отделе ограничены. При пальпации поперечных отростков, межостистых связок в сегменте L _V – S _I отмечается умеренная болезненность. Определяется напряженность поясничных мышц, больше справа. Гипалгезия кожи правой нижней конечности в дерматоме L5. Справа положительные симптомы натяжения , снижен ахиллов рефлекс. На рентгенограммах позвоночника отмечаются невыраженные явления деформирующего спондилеза пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне дисгормональной спондиллодистрофии.

1. Оцените обоснованность направления больного в отделение.

2. Сформулируйте диагноз.