§ 9. Особенности клинического обследования при профессиональных заболеваниях от перенапряжения

Осмотр

1. Положение головы (обычное или вынужденное), форма и длина шеи (наличие и степень ее наклонов и поворотов), симметричность стояния плечевого пояса и трофика его мышц.

2. Форма позвоночника (физиологические и патологические искривления).

3. Тип осанки.

4. Рельеф мышц.

5. Походка и поза больного.

6. Ограничение движений в суставах, щажение руки при снятии одежды.

Пальпация

1. Костные структуры (остистые и суставные отростки позвонков, поперечно-реберные суставы, плечелопаточные сочленения, надмыщелки плеч, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей, крестцово-подвздошные сочленения и т.д.), связки, сухожилия мышц. Оцениваются наличие и выраженность болезненности и ее иррадиация.

3. Мышцы. При пальпации мышц должна быть дана оценка их состояния: консистенции, наличию атрофий, бугристости, узелков нейроостеофиброза. Особое внимание следует уделить состоянию тонуса.

Перкуссия

Перкуссия костных выступов, связок, периартикулярных тканей и мышц производится пальцем или при помощи молоточка. При этом обязательно регистрируются зоны отдачи боли.

Оценка активной подвижности

Производится визуально.

Вначале определяется объем наклонов и ротационных движений различных отделов позвоночника. В норме наклоны туловища сопровождаются равномерным дугообразным его искривлением, при ограничении же объема движения (т.е. при фиксированном позвоночнике) плавность этой линии исчезает. Затем исследуется объем движений в суставах верхних конечностей (особенно обращают внимание на объем внутренней ротации плеча, разгибание запястья, тонкие движения пальцев рук), наличие болезненности при движениях, степень их ограничения (рекомендуется провести количественную оценку этих показателей).

Исследование опорно-двигательного аппарата

- осмотр в условиях покоя (при удобном положении больного, не требующем значительного напряжения исследуемых мышц, оцениваются их контуры, наличие гипо- или гипертрофии, рубцов, перетяжек и пр.)

- осмотр в условиях движения в соответствующем суставе (оценивают изменение контуров и объема мышц в фазах активного и пассивного сокращения и растяжения; это дает возможность выявлять очаги нейроостеофиброза - “эффект растяжения” - больной указывает на зону возникающей боли)

- пальпаторный поиск в зоне болезненности ( вначале без усилия, последовательно переходя от поверхностных слоев к глубоким; следует одновременно пальпировать симметричные участки мышц с двух сторон, сравнивая их между собой). С помощью пальпаторных приемов устанавливают степень гипертонуса исследуемых мышц:

1. Мышца мягкая, при пальпации палец легко погружается в ее толщу.

2. Мышца умеренной плотности, для погружения в нее исследуемого пальца требуется определенное усилие.

3. Мышца “каменистая”, ее невозможно деформировать.

- определение степени болезненности мышц; различают три степени :

1. Умеренная болезненность без двигательных реакций. О ней судят лишь по словесному отчету больного.

2. Выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного.

3. Резко выраженная болезненность, сопровождается общей двигательной реакцией больного.

В целях количественного выражения болевых ощущений может быть применен метод тензоальгезиметрии.

- дифференциальная диагностика мышечно-тонических и дистрофических поражений мышц.

Для мышечно-тонического поражения характерны диссоциация между жалобами на болевые ощущения в мышце и отсутствием болезненности при ее пальпации; при обследовании может быть повышен тонус мышц.

Дистрофические поражения мышцы и места прикрепления ее сухожилий и других фиброзных тканей к костным выступам (нейроостеофиброз) проявляются различно в первой и второй стадии процесса.

Первая стадия - альгическая. Для нее характерно появление узелков уплотнений в мышце (так называемые узелки Корнелиуса¹, Мюллера², Шадэ³ и др.), которые исчезают после разминания. Показатели тонуса и болезненности мышцы высокие. Мышечная сила снижена.

Вторая стадия - триггерная. В этой стадии нейроостеофиброза узелки уплотнений после разминания не исчезают. Пальпация их не только болезненна, но и сопровождается отдачей в другие зоны. Показатели тонуса и болезненности мышц значительно выше, чем у лиц с альгической стадией. Характерно наличие феномена вибрационной отдачи при раздражении очага нейроостеофиброза. Мышечная сила также снижена.

Диагностика миофиксации

Обездвиженность (= миофиксация) в соответствующем двигательном сегменте развивается за счет мышечно-тонических реакций и фиброза тканей.

Различают три ее вида:

- распространенную (антальгический дефанс в результате напряжения глубоких и поверхностных мышц одного- двух смежных отделов позвоночника),

- ограниченную (захватывает меньшее количество сегментов позвоночника; характерна для этапа регрессирования выше указанных вертебральных синдромов),

- локальную (представляет собой иммобилизацию двигательного сегмента за счет односуставных мышц).

При профессиональных заболеваниях от функционального перенапряжения чаще наблюдается локальный вариант миофиксации.

Исследование вегетативно-чувствительной сферы

Регистрируются пульсация артерий, величины артериального давления, цвет кожи (окраска может варьировать от бледной до багровой или цианотичной; обращается внимание на наличие мраморной окраски - диффузной или только дистальных отделов конечностей), ее влажность (чаще гипергидроз, реже сухость), температура (чаще выявляется гипотермия), отечность (дистальных фаланг или полностью пальцев рук, реже - кистей), наличие трофических расстройств (сглаженность пальцевого рисунка, гиперкератоз ладоней, разрастание периартикулярных тканей вокруг межфаланговых суставов и др.).

Исследуются пробы белого пятна, Паля, Боголепова, клино- и ортостатическая и др. Определяется болевая чувствительность и тип ее снижения (полиневритический, сегментарный), а также выраженность и распространенность снижения чувствительности. Выявляются возможные двигательные нарушения (снижение силы сжатия кисти, уменьшение выносливости к статическому усилию, понижение сухожильных рефлексов).

Инструментальные методы диагностики

Для диагностики профессиональных заболеваний от функционального перенапряжения необходимо тщательное комплексное обследование больного. Для выявления костных изменений проводится рентгенография кистей, суставов верхних конечностей.

При оценке функционального состояния периферических нервов и мышц используются электронейромиография (интерференционная, стимуляционная), динамометрия. Для исследования чувствительной сферы - альгезиметрия, паллестезиометрия. Исследование нейрососудистой патологии требует применения термометрии кожи верхних конечностей (с помощью электротермометра или при тепловизионном исследовании), капилляроскопии, реовазографии. Указанные методы исследования широко применяются в клинической практике.