Лекция: Общий осмотр.

Объективное исследование больных

Общий осмотр

Главным условием успешного лечения больного является своевременное распознавание его заболевания. «Qui bene diagnostic, bene curat» - «Кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит». Важнейшими разделами клинической диагностики заболеваний внутренних органов являются изучение методов обследования больного, а также диагностического значения отдельных клинических проявлений болезни и механизмов их возникновения.

Первой ступенью объективного обследования больных является общий осмотр. Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающиеся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. Данные, полученные врачом при общем осмотре, имеют важнейшее диагностическое значение, позволяя с одной стороны, выявить характерные (хотя нередко неспецифические) признаки болезни, а с другой – дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степени функциональных расстройств.

Правила осмотра

1. Осмотр должен проводится при дневном освещении либо при лампах дневного света.

2. Освещение должно быть прямым и боковым.

3. Помещение предназначенное для осмотра должно быть теплым.

4. Исследование лучше проводить в вертикальном положении больного стоя, если это возможно, если необходимо в вертикальном и горизонтальном положении.

5. Последовательно обнажать тело больного.

6. Осмотр должен быть систематическим.

Представление об общем состоянии больного (удовлетворительном, средней тяжести, тяжелом, крайне тяжелом агонирующем) складывается у врача на протяжении всего обследования больного, хотя во многих случаях такая оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента. Складывается из оценки: сознания, выражения лица, упитанности, походки, положения тела, состояния органов и систем.

Положение больного

Активное - это возможность активного передвижения, хотя при этом больной может испытывать различные болезненные ощущения.

Пассивное – состояние, когда больной не может самостоятельно изменить приданное ему положение.

Вынужденное – положение которое несколько облегчает страдание больного (боль, одышку и т. д.)

Ясное. Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысленные и адекватные ответы на вопросы. Адекватное и быстрое выполнение команд. Самопроизвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентации (в собственной личности, в месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Правильное поведение. Возможна ретро- и/или антероградная амнезия. Полная ориентация, бодрствование, быстрое выполнение всех инструкций.

Помраченное

Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Открывает глаза на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Двигательно-волевые реакции замедлены. Контроль за функцией тазовых органов сохранен. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке, месте, времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выраженная ретро- и/или антероградная амнезия. Частичная дезорганизация в месте, времени, ситуации, умеренная сонливость, замедление выполнения команд, особенно сложных.

Ступор

Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен и ограничен, после настойчивых требование может односложно ответить по типу да - нет. Нередко с перевираниями может сообщить фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т. п.), но почти мгновенно истощается. Нередко только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Координированная защитная реакция на боль сохранена, реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в бстановке, месте, времени, лицах, нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности.

Сопор

Полная дезорганизация, глубокая сонливость. Выполнение лишь простых команд. Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражителей появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковый, корнеальный, глотательный, кашлевой и глубокие рефлексы обычно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен, жизненные функции сохранены или имеются не угрожающее нарушения по одному – двум параметрам. Тотальное невыполнение команд способность локализации боли созранена (координированные защитные движения).

Кома

Умеренная (1). Неразбудимость. Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибательные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. Иногда мимика страдания. В отличие от сопора, защитные двигательные реакции не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковый и роговичный рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стоп – рефлексы. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без резких отклонений.

Глубокая (2). Неразбудимость. Способности к локализации боли нет (нескоординированные защитные движения). Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса (от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии) при наличии симптома Кернига. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при их выраженных нарушениях.

Запредельная (3). Неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Двусторонний предельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения жизненных функций – расстройства ритма, частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия. Артериальное давление снижено либо не определяется, катастрофическое состояние жизненных функций.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома (диабетический кетоацидоз) является осложнением сахарного диабета и развивается в результате резко вы­раженной инсулиновой недостаточности, которая может быть следствием неадекватной инсулиновой терапии или повышения потребности в инсулине (беремен­ность, травма, операции, интеркуррентные инфекционные заболевания). Около '/з всех случаев диабетического кетоацидоза приходится на больных с нераспоз­нанным сахарным диабетом.

Больного, находящегося в стадии умеренного кетоацидоза, беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость, вялость, сонливость, шум в ушах, снижение аппетита, тошнота, неопределенная боль в животе, жажда и учащенное мочеиспускание. В выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона.

При диабетической прекоме, отмечается постоянная тошнота, частая рвота, усиливается общая слабость, заметна безучастность к окружающему, ухудшается зрение, появляются одышка, неприятные ощущения или боль в области сердца и в животе, частые позывы на мочеиспу­скание, развивается неукротимая жажда.

Кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная. Губы сухие, потрескавшиеся, покрытые запекшимися корками, иногда цианотичные. Язык малинового цвета с сохраняющимися по краям отпечатка­ми зубов, сухой, обложенный грязно-коричневым налетом.

Клинические проявления диабетической комы такие же как и в прекоме, только еще более выраженные. Наблюдается глубокое, шумное и скорее учащенное дыхание, которое характеризуется удлиненным вдохом и коротким выдохом, причем каждому вдоху предшествует определен­ная пауза (дыхание типа Куссмауля). В выдыхаемом воздухе определяется резкий запах ацетона.

Гипотония, частый, малого наполнения и напряжения (но, как правило, ритмичный пульс, задержка мочи, напряжен­ный, несколько втянутый и ограниченно участвующий в акте дыхания живот. Ослабленные до этого сухожильные рефлексы постепенно полностью исчезают, на некоторое время сохраняются еще зрачковый и глотательный рефлекс. Температура тела чаще всего понижена

Тургор кожи снижен и соответствует степени дегидратации.

Гипогликемическая кома может быть, не только при сахарном диабете вследствие передозировки инсулина, других сахароснижающих препаратов, неадекватен приеме пищи, повышенной физической нагрузке, но и при других патологических состояниях: инсулиноме, гипотиреозе, гипопитуитаризме, хронической надпочечниковой недостаточности, внепанкреатических опухолях, приеме алкоголя и др.

Гипогликемическая кома характеризуется быстрым началом и проявляется головной болью, чувством голода, потливостью, бледностью кожных покровов, тахикардией, дрожанием, Нарушением зрения (диплопия), агрессивным состоянием. Отмечается влажность кожных покровов, повышение сухожильных рефлексов вплоть до судорог;

дыхание Куссмауля не бывает.

Уремическая кома—финал хронической почечной недостаточности. Чаще наблюдается у больных с хроническими заболеваниями почек, но может развиваться и при острой почечной недостаточности.

В большинстве случаев характерно постепенноё развитие симптомов. Вначале появляются слабость, вялость, головная боль, тошнота, кожный зуд, бессонница. Больные становятся беспокойными, иногда агрессивны­ми; в дальнейшем наступает безразличие, сонливость, которые переходят в сопорозное состояние и кому.

При осмотре отмечаются бледность и тугость Кожных покровов, отеки лица, век и конечностей, зрачки узкие. Рот сухой, слизистая с кровоизлияниями. Отмечаются фибриллярные подергивания мышц, иногда судороги. Сухожильные рефлексы повышены. Изо рта ощущается запах аммиака. Дыхание становится вначале глубоким, шумным, затем поверхностным, неправильным (вплоть до дыхания типа Чейна — Стокса)

Печеночная кома (острая дистрофия печени, портосистемная энцефалопатия) — расстройство сознания, связанное с глубоким угнетением функции печени. Развивается в результате массивного некроза паренхимы печени, обширного фиброза, нарушения микроциркуляции с тромбообразованием. Основными заболеваниями, осложняющимися печеночной комой, являются острый вирусный гепатит, хронический гепатит и цирроз печени, а также некрозы печени, вызванные гепатотропными ядами.

Выделяют три клинико-патогенетических варианта печеночной комы: эндогенную (печеночно-клеточную), экзогенную (портокавальную) и смешанную. Однако четко разграничить типы печёночной комы удается не всегда, поэтому можно говорить лишь о преимущественном механизме развития комы.

Эндогенная печеночно-клеточная кома чаще всего обусловлена острым вирусным гепатитом, преимущественно сывороточным (гепатитом В), циррозом печени, гепатотропными ядами (четыреххлористый углерод, тетрахлорэтан, нитрат толуола, ядовитые грибы), а также развивается при применении некоторых медикаментов (антидепрессанты, сульфаниламиды, галотан, туберкулостатики_идр.).

Экзогенная кома (портокавальная, шунтовая, обходная) развивается чаще всего у больных циррозом печени.

Развитие печеночной комы могут провоцировать следующие факторы: 1) повышенное потребление белка, кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, длительная задержка стула и в результате повышенное поступление в кровоток из кишечника продуктов распада белка; 2) обильная рвота и понос, избыточный прием диуретиков или частый парацентез с последующим нарушением кислотно-щелочного баланса и электролитными сдвигами; 3) обширные операции, желудочно-кишечное кровотечение; 4) интеркуррентная инфекция; 5) избыточный прием седативных и снотворных препаратов; 6) острый алкогольный гепатит.

Ведущее значение в патогенезе печеночной комы имеет накопление продуктов обмена (аммиак и фенолы, ароматические и серосодержащие аминокислоты, низкомолекулярные жирные кислоты и др.), оказывающие отчетливое токсическое действие на мозг.

Печеночная кома нередко возникает внезапно, иногда на фо­не кажущегося выздоровления при вирусном гепатите или улучшения состояния больного при хроническом гепатите и циррозе печени.

Прекома — характеризуется немотивированным поведением больного, ухудшением его ориентации, замедлением мышления, расстройством сна (сонливость днем, бессонница ночью). Обращает на себя внимание эмоциональ­ная неустойчивость, проявления которой могут быть крайне разнообразны (апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией)

Собственно печеночная кома. Для нее характерны полное отсутствие сознания, ригидность мышц конеч­ностей и затылка, маскообразное лицо, патологические рефлексы. Зрачки расширены, реакция их на свет исчезает, угасают роговичные рефлексы, наступает паралич сфинктеров и остановка дыха­ния.

Вместе с тем характерны печеночный запах изо рта, желтуха, выраженный гемморрагический синдром в виде петехиальных кровоизлияний, носовых кровоте­чений, кровоизлияний на месте инъек­ций, развивается отечно-асцитический синдром.

Апоплектическая кома. Коматозное состояние развивается чаще всего при геморрагическом инсульте, реже при массивном инфаркте мозга; как правило, начало заболевания внезапное. Лицо в типичных случаях багровое, дыхание хриплое, одна щека отдувается — «парусит», носогубная складка сглажена. Зрачки не реагируют на свет, конечности атоничны, вялы, на стороне, противоположной очагу кровоизлияния, развивается гемиплегия; сухожильные рефлексы в первые часы обычно заторможены, мо­гут наблюдаться патологические рефлек­сы — симптом Бабинского. Пульс урежен, напряжен, через некоторое время после возникновения мозгового кровоиз­лияния повышается температура тела.

Эпилептическая, кома возникает после большого судорожного припадка или в результате эпилептического статуса. Кожа лица бледная, цианотичная, зрач­ки широкие, слабо реагируют на свет, различается парез конечностей, глубокие рефлексы не вызываются, корнеальные рефлексы угнетены, выявляются патологические рефлексы с обеих сторон, возможен прикус языка. Характерны частое, хрипящее дыхание, холодный пот, пена изо рта, падение АД, слабый аритмич­ный пульс. При утяжелении состояния развивается дыхание Чейна — Стокса.